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Clínica Médica > Cardio: Emergências Hipertensivas 4 > Flashcards

Cardio: Emergências Hipertensivas 4 Flashcards

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Medcards Residência Médica flashcards
1
Q

Crise hipertensiva - definiçao

A

Elevaçao aguda da PA

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2
Q

Crise hipertensiva - formas de apresentaçao

A
  • Pseudocrise
  • Urgencia hipertensiva: risco potencial de lesao de orgao alvo/morte em algumas horas
  • Emergencia hipertensiva: risco iminente de lesao orgao alvo/morte
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3
Q

Pseudocrise hipertrnsiva

A
  • Pcte assintomático
  • Exame fisico basal normal (includive fundo de olho), ECG normal
  • Condiçao autonomica que descompensa a PA (ex queda, susto, dor, nervosismo, cefaleia, fratura)

Ex: chega no PS com cefaleia, sem queixas preocupantes (sincope, convulsao, pior dor da vida, alt do nivel de consciencia), PA 180 x 120. Exame fisico sem alteracao. Descompensa pela desunçao autonomica. MT COMUM JA SER HIPERTENSO E NAO TA USANDO DIREITO O MEDICAMENTO, ou nao ta bom

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4
Q

Tto pseudocrise hipertensiva

A

Trato causa da hipertensao, ex a dor, o susto, o nervosismo (enquanto exame lab sai, nao espera sair)

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5
Q

Conduta na urgencia hipertensiva

A

Medicamento VO pra controle PA (mais usado: iECA)

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6
Q

Exemplos de iECA e via de adm

A

Captopril
Enalapril

Todos iECA sao orais, só 1 é endovenoso: enalaprilato

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7
Q

Mecanismo de açao iECA

A

Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem sua ação aumentada.

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8
Q

Uso clinico do iECA

A

Eficientes em monoterapia ou em associação com diuréticos ou outros anti-hipertensivos. Diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa e sem diminuição do débito cardíaco. Atuam tanto sobre a pré e a pós carga. Aumentam o fluxo renal por ação preferencial de vasodilatação da arteríola eferente. Desta forma podem piorar a filtração glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina. São primeira escolha para o hipertenso diabético, retardam a evolução da nefropatia diabética e a microalbuminuria. Não alteram os lípides. São úteis nos portadores de insuficiência cardíaca com ou sem hipertensão associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficiência cardíaca.

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9
Q

Efeitos colaterais iECA

A

Tosse é o mais frequente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna, relacionada com o aumento da bradicinina a nível pulmonar. Aparece nas primeiras semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspensão da droga e retorna com a reintrodução.

Hipotensão só ocorre normalmente nos pacientes desidratados. Hipercalemia é um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3). Rash Cutâneo, Urticária e perda do paladar são mais raros. Edema de glote (também raro). Neutropenia não é comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA.

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10
Q

Contra indicaçao iECA

A

Estenose bilateral das Arterias Renais ou Estenose com Rim único. Gravidez. Interações medicamentosas

Nos pacientes em uso de diuréticos, pode ocorrer hipotensão importante com a dose inicial de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Sugere-se retirar o diurético antes de iniciar os IECA. Por sua vez, o início do emprego da furosemida, em paciente já em uso de captopril, pode também desencadear grave hipotensão. Tal fato é atribuído à diminuição da aldosterona, causada pelo captopril, somada à perda abrupta de sal e água, causada pela furosemida.

O uso de diurético “poupador de potássio” e inibidores da enzima de conversão da angiotensina pode desencadear hipercalemia.

O uso de IECA com alopurinol pode desencadear reações cutâneas graves, acompanhadas de febre e artralgia, como eritema multiforme, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson. Na verdade, essas complicações podem aparecer com cada uma das duas drogas, mas o risco aumenta significativamente com a combinação.

O IECA associado ao lítio aumenta os níveis séricos desse metal, podendo levar à intoxicação, caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos e neurológicos.

O uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotensão severa e síncope.

Os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, indometacina e vários outros) provocam redução do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuição da síntese de prostaglandinas, estimulada pelo captopril.

O captopril inibe o “clearance” de digoxina e eventualmente pode levar a níveis tóxicos desse fármaco. Essa alteração parece ser exclusiva do captopril, não ocorrendo com ramipril, lisinopril e enalapril.

De maneira paradoxal, pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave podem ter as ações diurética e natriurética da furosemida prejudicadas pelo captopril. O captopril impediria o aumento do “clearance” de creatinina que normalmente é promovido pela furosemida. Raramente esse efeito pode piorar o edema e a congestão.

O uso de antiácidos pode diminuir a absorção do captopril em até 45%, devendo a administração ser feita em horários diferentes.

A rifampicina interage com o enalapril, causando redução da eficiência terapêutica deste, provavelmente por aumentar a eliminação renal.

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11
Q

Urgencias hipertensivas - exemplos

A
  • Hipertensao perioperatoria (retirada do medicamento)
  • Pré-eclampsia
  • Hipertensao arterial maligna
  • HAS grave com IC, AIT ou IRA
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12
Q

Conduta emergencia hipertensiva

A

Controlar imediatamente a PA (em minutos, so consigo com EV)

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13
Q

Como deve-se baixar a PA na emergencia hipertensiva?

A

Imediatamente, mas NAO intensamente

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14
Q

Medicamento pra baixar PA na emergencia hipertensiva e pq?

A

Nitroprussiato de Na

Pois ele é titulado em BIC (pra nao baixar mt intensamente)

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15
Q

Como está a PA em emergencia hipertensiva?

A

Geralmente, PAD >= 120

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16
Q

Exemplos de emergencia hipertensiva - sistemas 3

A

SNC
SCV
Pulmao

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17
Q

Exemplos de emergencia hipertensiva - SNC 4

A
  • AVC
  • Hemorragia subaracnoidea
  • Eclampsia
  • Encefalopatia hipertensiva
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18
Q

Exemplos de emergencia hipertensiva - Sist cardiovasc 3

A

Angina instavel
IAM
Dissecçao aguda de aorta

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19
Q

Exemplos de emergencia hipertensiva - Pulmao

A

Edema agudo de pulmao

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20
Q

Qndo eu prefiro a nitroglicerina EV do que o nitroprussiato?

A

Em emergencia hipertensiva + sd coronariana (pois nitroglicerina é mais caro, por isso)

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21
Q

Quanto da PA deve-se baixar em que tempo?

A

20-25% na primeira hora

Em AVC baixa em 24-48h

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22
Q

Pq nao se pode baixar a PA muito rapido no AVC?

A

Pois a a regulaçao do fluxo cerebral ta diretamente relacionada a PA. Em pcte normal, se a PA cair, pra PIC nao cair o sist cardiovascular ajusta essa PA.

Em pcte com crise hipertensiva, o fluxo cerebral fica mt dependente da PA, dai se baixar muito a PA, o fluxo cerebral cai

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23
Q

Pq nao se usa mais o nifedipino sublingual?

A

Pq nao da pra titular (furava-se a capsula e dava uma gota sublingual, ai as vezes baixava pouco as vezes baixava muito a PA) e tambem a absorçao era so no estomago (nao sabiam disso)

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24
Q

Edema agudo de pulmao - Oq é

A

Insuficiencia respiratoria aguda pelo acumulo de liquido no espaço intersticial e alveolos (“se afoga em ar ambiente”)

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25
Q

Etiologia edema agudo de pulmao - Tipos 2

A
  • Com disfunçao do VE

- Sem disfunçao do VE

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26
Q

Etiologia edema agudo de pulmao - Com disfunçao de VE

A

IAM
Miocardiopatias
IC descompensada

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27
Q

Etiologia edema agudo de pulmao - VE normal

A

Insuficiencia valvar aguda
Arritmias c instab hemodinamica
Crise hipertensiva
Hipervolemia

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28
Q

Dx edema agudo de pulmao 5

A
  • Dispneia aguda em REPOUSO (as vezes pode vir piorando ha semanas, mas o mais grave é o agudo)
  • Estertores creptantes em ambos os tórax (2/3 ou todo o pulmao), pode ter sibilo (asma por congestao) e roncos
  • Raio x: edema alveolar e intersticial (aumento da trama), derrame pleural (pode ter), area cardiaca aumentada (maioria é cardiopata), cefalizaçao da vasculatura
  • Hipoxemia arterial (oximetro ou gasometria)
  • Descarga adrenergica importante (pele fria, hipertensao, sudorese)
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29
Q

Sintoma classico do edema agudo de pulmao

A

Tosse com espuma rósea

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30
Q

Exames obrigatorios na suspeita de edema agudo de pulmao 3

A
  • Raio x torax (ajuda dx)
  • ECG (descarta SCA, q pode ser causa base de edema agudo de pulmao E descartar arritmias, mesmo em pcte sem disfuncao de VE)
  • Gasometria
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31
Q

IAM com edema agudo de pulmao - oq geralmente ocorre?

A

Em geral teve IAM anterior extenso

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32
Q

Alteraçoes da gasometria no edema agudo de pulmao - 3

A

Fase 1: mt precoce, diminui pCO2 pq vai lavar CO2, vai subir FR (hiperventilaçao)

Fase 2: continua diminuindo pCO2 e começa a cair O2 (hipoxia)

Fase 3: mantém hipoxia (pCO2 baixo) e por fadiga muscular FR cai (isso faz pCO2 aumentar de novo)

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33
Q

FR do pcte com edema agudo de pulmao

A

Espera-se que esteja com taquipneia.

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34
Q

Oq acontece se FR começar a cair?

A

É perigoso, é a fase 3 (ocorreu fadiga muscular), perto da hora de inutubar

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35
Q

Conduta inicial edema agudo de pulmao 6

A
  • Sala de emergencia
  • MOV (monitor, oxigenio em alto fluxo, veia calibrosa)
  • Decubito elevado
  • Se houver causa do edema agudo, trata
  • Morfina 4-8 mg (diminui descarga adrenergica, tem efeito venodilatador diminuindo pré-carga)
  • Furosemida 40 mg (efeito venodilatador, por isso dá, nao é pela diurese, pq demora +- 1 a 2 horas pra diurese aumentar. Dps diurese ajuda tbm, mas efeito imediato é fasodilataçao)
  • Anti emético (opioide causa nausea) 10 mg metoclorpramida
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36
Q

Edema agudo de pulmao - oq fazer se conduta inicial falhar

A

Ventilaçao nao invasiva (CPAP) ou ainda IOT

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37
Q

Tto hipertensao com edema agudo de pulmao

A

Nitroprussiato de Na ou nitrato EV

0,25 a 5 mcg/kg/min em BIC, medir PA 5/5 minutos pra ir titulando a dose

38
Q

Oq evitar em edema agudo de pulmao 2

A

Hidralazina

Beta bloq

39
Q

Edema agudo de pulmao + hipotensao (choque cardiogenico) - Conduta

A

Dobutamina
Sala de hemodinamica
Balao intraortico

40
Q

Oq é dobutamina

A

Simpatomimético

41
Q

Se dopois do CPAP/IOT ou dobutamina (se choque) - Conduta em falha

A

Vasodilatador

42
Q

Pq dar vasodilataçao na falha de dobutamina , se ta com hipotensao (vasodilatador pioraria hipotensao)?

A

Pois vai vasodilatar as arterias do coraçao tbm, aumentando sua eficacia aumentando PQA, mas deve haver MONITORIZAÇAO

43
Q

Dissecçao aguda de aorta - Epidemio

A

Evento catasttrofixo mais comum da aorta

Mortalidade altissmia (qndo nao tratada)

Incidencia anual: 5-10 milhoes/ani

2 x mais frequente em homem

44
Q

Dissecçao aguda de aorta - Idades mais comuns em cada parte da aorta e pq?

A

50-60 anos: mais comum ASCENDENTE pois fatores de risco menos ligados ao sistema cardiovascular, mais alt geneticas, congenitas. É MAIS GRAVE, geralm opera

60-70 anos: mais comum em DESCENDENTE, pois pelos fatores de risco cardiovasular

45
Q

Dissecçao aguda de aorta - Fisiopatogenia

A 
80% - Rotura da íntima, sangue entra 
Ou
Rotura da vasa vasorum
Ou
Ulcera penetrante na placa de ateroma
46
Q

A disseccao de aorta pode ser amterograda ou retrograda - V ou F

A

V

47
Q

O flap de disseccao de aorta pode ser localizado ou em espiral - V ou F

A

V

48
Q

Disseccao de aorta - classificacao DeBakey

A

Tipo 1: começa na ascedente e pode se estender pra descendente

Tipo 2: pega so ascendente

Tipo 3: poupa ascendente (pega so descendente)
3A: so torácica
3B: vai ate abdominal

49
Q

Disseccao de aorta - classificacao Stanford

A

Tipo A: pega ascendente (pode ter descendente ou nao)

Tipo B: nao pega ascendente, so descendente

50
Q

Sinal tomografico de disseccao de aorta

A

Sinal da bolinha de tenis

51
Q

Disseccao de aorta - tto de acordo com classificaçao de Stanford

A

Tipo A: cirurgia

Tipo B: pode ser feito tto clinico

52
Q

Disseccao de aorta - classificacao temporal

A

Agudo: menos q 2 semanas

Cronico: mais q 2 semanas

53
Q

Fatores de risco disseccao de aorta 14

A

Hupertensao
Aterosclerose
(Mais idosos)

Iatrogenia
Trauma
Dçs tecido conectivo
(Podem acometer qlqer idade)

Dç cistica ca aorta
Arterites
Coarctacao da aorta 
Valva aorta bicuspide
Hipervolemia associada a gestacao
Estenose aortica congenica
Feocromocitoma
Sd Cushing
Dc renal policistica
54
Q

QC disseccao de aorta 1+14

A
  • Dor toracica mt intensa em facada (96%)
  • 17% irradia pro dorso, mandibula, pescoço, abdome e extremidades
  • Sintomas de Icc
  • Sincope
  • AVC
  • IAM (1-2%)
  • Insuficiencia aortica aguda
  • Neuropatia periferixa
  • Parada cardiaca (pelo choque hipovolemico ou pelo derrame pericardico)
  • Insuficiencia arterial aguda
  • Alteracao de pulsos arteriais
  • Sd neurologicas
  • HAS
  • Pseudo HAS (pela diferenca dos pulsos)
  • Isquemia mesenterica 5%
  • IRA
55
Q

Disseccao de aorta + IAM: pq ocorre? Oq nao fazer?

A

Pois a disseccao é ascendente e o sangue tampa o ostio da coronaria. CUIDADO

NAO PODE FAZER FIBRINOLITICO (pois mata o pcte)

56
Q

Dissecçao de aorta pode nao causar dor? Qndo?

A

Sim (6%)

  • Diabetico
  • Aneurisma previo
  • Cirurgia cardiaca previa (denervaçao)
57
Q

Disseccao aortica - exames complementares 4

A
  • TC: 99% sensib e especif (melhor)
  • ECO (transtoracco ou transesofagico altera sensib e especif dependendo do que disecou): mais rapido, mais disponivel, mas menos sensivel e especifico
  • Enquanto nao faz a TC, faz raio x AP no leito: alargamento do contorno aortico (ajuda no dx, nao faz dx)
  • ECG (ver se ta tendo alguma outra coisa, ou se ta tendo IAM junto c disseccao)
58
Q

Raio x normal exlcui disseccao de aorta - V ou F

A

F

12-15% dos pctes com disseccao podem ter raio x de torax normal

59
Q

Eco na disseccao de aorta - sensib e especif pro transtoracico e transesofagico

A

Transtoracico é menos sensivel e menos especifico

Transesofagico chega a 100% de sensibilidafe em disseccao tipo A (mas pra B é pessimo)

60
Q

ECO normal exclui disseccao de aorta - V ou F

A

F

61
Q

Qndo fazer ECO na disseccao?

A

Faz se tiver disponivel, pra ajudar so, mas nao é o melhor

62
Q

Exame mais importante na disseccso de aorta

A

TC (sensb e especif chega a 100%)

Tc mais moderna é melhor, pq diminui os artefatos da pulsaçao da aorta

63
Q

Conduta disseccao aorta

A
  • Sala de emergencia e MOV
  • Tipo A: cirurgia (vai fazendo o tto clinico ate ir pra cirurgia)
  • Tipo B: tto clinico
64
Q

Tt clinico pra disseccao de aorta

A

Controlar PA e FC (força de cisalhamento ou tensao cortante)

  • Usa beta bloq e anti hipertensivo (nitroprussiato)
65
Q

Tto tipo A disseccao de aorta

A

Cirurgia: fecha o local de origem do sangramento, oblitera a falsa luz, e reconstroi aorta usando enxerto

66
Q

AVE - porcentagem de isquemico e hemorragico

A

84% isquemico

16%: hemorragico, intraparenquimatoso e subaracnoideo

67
Q

Diferença de AVE e AVC

A

AVE inclui cerebelo (encefalo todo)

68
Q

Conduta imediata AVE isquemico segundo Diretriz 2018 (oq fazer e em qnto tempo)? Pq?

A
  • TC cranio sem contraste em menos de 20 minutos desde a entrada no serviço
  • Pq a TC vai decidir se o pcte vai usar fibrinolitico ou nao
69
Q

Qndo usar fibrinolitico alteplase no Ave?

A

Inicio dos sintomas em menos de 4,5 horas

70
Q

Qndo fazer trombectomia mecanica no AVE?

A

Inicio dos sintomas há menos de 6 horas

Obs: alguns estudos mostram q pode fazer com mais tempo, mas ainda sao estudos

71
Q

Objetivo da TC no AVE?

A

Descartar hemorragia

NAO FAZ DX

72
Q

TC normal descarta AVE - V ou F

A

F

A tomo pode estar normal ate 24 horas apos o avc

73
Q

TC com sangue - conduta

A

Chama neurocirurgia

74
Q

TC com area isquemica grande no AVE - conduta

A

Nao pode fazer fibrinolitico, pelo risco de virar hemorragia

75
Q

Faz RNM na suspeita de AVC?

A

Inicialmente nao, rnm é mais sensivel e melhor q tc, mas é mais demorada e tempo é vida

76
Q

Em AVE, deve-se trombolisar e fazer AAS, inicialmente - V ou F

A

F, se trombolisar, so pode dar AAS depois de 24 horas

77
Q

Qndo dar AAS inicialmente no AVE?

A

So se o pcte nao tiver mais criterio pra trombolise

78
Q

Indicacoes de fibrinólise

A
  • Idade > 18 anos
  • AVE ISQUEMICO
  • Inicio dos sintomas com menos de 4,5 horas (OBS, se pcte acordou com os sintomas, considerar o inicio dos sintomas o ultimo horario q ele estava acordado e assintomatico)
  • TC sem sangramento e sem alteraçoes importantes (deve acometer menos de 1/3 do territorio da cerebral media)
  • ASPECTS > 7
  • AVC isauemico em qualquer territorio encefalico
  • NIHSS > 4 (exceto afasia)
79
Q

Oq a escala ASPECTS?

A

Uma escala radiologica pra AVE

80
Q

Pq nao fazer fibrinolise em pcte com NIHSS menor q 4? E pq nao fazer em pcte c lesao mt extensa?

A

Pois a fibrinolise nao pode ser feita em pcte c ave mt leve (pois risco de sangrar e piorar é pior).

Nao faz em pcte com lesao mt extensa, pq risco de sangrar e piorar tbm é grande.

Ou seja, tem q fazer no pcte mediano

81
Q

Oq fazer com a PA do pcte com AVE isquemico que nao ira fazer fibrinoliticos?

A

Se PA for menor que 220 x 120, NAO FAZ NADA nas primeiras 48-72 horas.

Se for > 220 x 120, reduz 15% nas primeiras 48 horas

82
Q

Oq fazer com a PA do pcte com AVE isquemico que IRÁ fazer fibrinolitico?

A

PA deve ser menor ou igual 180 x 105 nas primeiras 24 horas

83
Q

Pq nao pode baixar mt a pressao no AVE?

A

Pois organismo perde a capacidade de regular o fluxo cerebral, dai se baixar muito piora a isquemia

84
Q

Nitroprussiato de Na

  • Mecanismo de acao
  • Inicio da açao
  • Dose
A
  • Vasodilatador arterial e venoso
  • Imediato
  • 0,25-10 mg/kg/min EV
85
Q

Nitroglicerina

  • Mecanismo de acao
  • Qndo usar
A
  • Vasodilatador

- Sd coronariana

86
Q

Metoprolol e esmolol

  • Oq é
  • Qndo usa
A
  • Beta bloq

- Mt usado na disseccao de aorta pra diminuir força de cisalhamento

87
Q

O que mostra a fundoscopia de pcte com retinopatia hipertensiva cronica (ou seja, é hipertenso mas nao é emergencia)?

A

Cruzamento patologico e reflexo arterial aumentado

PCTE HIPERTENSO (nao é lesao de orgao alvo)

88
Q

Estreptoquinase

  • Causa hipotensao? Alergia?
  • Especificidade pela fibrina
  • Meia vida
A
  • Causa hipotensao na adm rapida (acima de 500 unid/kg/min). Mas responde bem a liquidos, dopamina e diminuicao da velocidade. Raramente tem q parar de usar. Causa alergia tbm
  • Baixa especidificade pra fibrina
  • Meia vida de 20 min
89
Q

Alteplase

  • Oq é
  • Meia vida
  • Hipotensao
  • Especificidade pra fibrina
  • Antigenicidade
A
  • Ativador recombinante do plasminogenio tecidual (t-PA)
  • 5 minutos (metabolizada no digado)
  • Incidencia de hipotensao é baixa
  • Alta especificidade pra fibrina
  • Baixa antigenicidsde
90
Q

Reteplase

  • Antigenicidade
  • Especificidade pra fibrina
  • Meia vida
A
  • Sem risco de antigenicidade
  • Alta especificidade pra fibrina
  • Meia vida 15 min
91
Q

Temecteplase

  • Oq é
  • Antigenicidade
  • Especificidade pela fibrina
  • Meia vida
A
  • Ativador direto do plasminogenio
  • Sem antigenicidade
  • Grande especificidade pra fibrina
  • 20 min
92
Q

Contra indicacoes de fibrinolise no AVE

A

Alem das ja citadas,

  • AVE hemorragico previo
  • AVE isquemico ou IAM nos ultimos 3 meses
  • PA > 185 x 110
  • Cirurgia de grande porte recente
  • Hemorragia digestiva recente
  • Pl < 100 mil
  • Uso de heparina nas ultimas 48 h
  • RNI >= 1,8
  • Uso de cumarinicos
  • Glicose > 400 ou < 50

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