Cardio: Emergências Hipertensivas 4 Flashcards
Crise hipertensiva - definiçao
Elevaçao aguda da PA
Crise hipertensiva - formas de apresentaçao
- Pseudocrise
- Urgencia hipertensiva: risco potencial de lesao de orgao alvo/morte em algumas horas
- Emergencia hipertensiva: risco iminente de lesao orgao alvo/morte
Pseudocrise hipertrnsiva
- Pcte assintomático
- Exame fisico basal normal (includive fundo de olho), ECG normal
- Condiçao autonomica que descompensa a PA (ex queda, susto, dor, nervosismo, cefaleia, fratura)
Ex: chega no PS com cefaleia, sem queixas preocupantes (sincope, convulsao, pior dor da vida, alt do nivel de consciencia), PA 180 x 120. Exame fisico sem alteracao. Descompensa pela desunçao autonomica. MT COMUM JA SER HIPERTENSO E NAO TA USANDO DIREITO O MEDICAMENTO, ou nao ta bom
Tto pseudocrise hipertensiva
Trato causa da hipertensao, ex a dor, o susto, o nervosismo (enquanto exame lab sai, nao espera sair)
Conduta na urgencia hipertensiva
Medicamento VO pra controle PA (mais usado: iECA)
Exemplos de iECA e via de adm
Captopril
Enalapril
Todos iECA sao orais, só 1 é endovenoso: enalaprilato
Mecanismo de açao iECA
Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem sua ação aumentada.
Uso clinico do iECA
Eficientes em monoterapia ou em associação com diuréticos ou outros anti-hipertensivos. Diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa e sem diminuição do débito cardíaco. Atuam tanto sobre a pré e a pós carga. Aumentam o fluxo renal por ação preferencial de vasodilatação da arteríola eferente. Desta forma podem piorar a filtração glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina. São primeira escolha para o hipertenso diabético, retardam a evolução da nefropatia diabética e a microalbuminuria. Não alteram os lípides. São úteis nos portadores de insuficiência cardíaca com ou sem hipertensão associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficiência cardíaca.
Efeitos colaterais iECA
Tosse é o mais frequente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna, relacionada com o aumento da bradicinina a nível pulmonar. Aparece nas primeiras semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspensão da droga e retorna com a reintrodução.
Hipotensão só ocorre normalmente nos pacientes desidratados. Hipercalemia é um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3). Rash Cutâneo, Urticária e perda do paladar são mais raros. Edema de glote (também raro). Neutropenia não é comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA.
Contra indicaçao iECA
Estenose bilateral das Arterias Renais ou Estenose com Rim único. Gravidez. Interações medicamentosas
Nos pacientes em uso de diuréticos, pode ocorrer hipotensão importante com a dose inicial de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Sugere-se retirar o diurético antes de iniciar os IECA. Por sua vez, o início do emprego da furosemida, em paciente já em uso de captopril, pode também desencadear grave hipotensão. Tal fato é atribuído à diminuição da aldosterona, causada pelo captopril, somada à perda abrupta de sal e água, causada pela furosemida.
O uso de diurético “poupador de potássio” e inibidores da enzima de conversão da angiotensina pode desencadear hipercalemia.
O uso de IECA com alopurinol pode desencadear reações cutâneas graves, acompanhadas de febre e artralgia, como eritema multiforme, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson. Na verdade, essas complicações podem aparecer com cada uma das duas drogas, mas o risco aumenta significativamente com a combinação.
O IECA associado ao lítio aumenta os níveis séricos desse metal, podendo levar à intoxicação, caracterizada por distúrbios hidroeletrolíticos e neurológicos.
O uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotensão severa e síncope.
Os antiinflamatórios não-hormonais (aspirina, indometacina e vários outros) provocam redução do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuição da síntese de prostaglandinas, estimulada pelo captopril.
O captopril inibe o “clearance” de digoxina e eventualmente pode levar a níveis tóxicos desse fármaco. Essa alteração parece ser exclusiva do captopril, não ocorrendo com ramipril, lisinopril e enalapril.
De maneira paradoxal, pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave podem ter as ações diurética e natriurética da furosemida prejudicadas pelo captopril. O captopril impediria o aumento do “clearance” de creatinina que normalmente é promovido pela furosemida. Raramente esse efeito pode piorar o edema e a congestão.
O uso de antiácidos pode diminuir a absorção do captopril em até 45%, devendo a administração ser feita em horários diferentes.
A rifampicina interage com o enalapril, causando redução da eficiência terapêutica deste, provavelmente por aumentar a eliminação renal.
Urgencias hipertensivas - exemplos
- Hipertensao perioperatoria (retirada do medicamento)
- Pré-eclampsia
- Hipertensao arterial maligna
- HAS grave com IC, AIT ou IRA
Conduta emergencia hipertensiva
Controlar imediatamente a PA (em minutos, so consigo com EV)
Como deve-se baixar a PA na emergencia hipertensiva?
Imediatamente, mas NAO intensamente
Medicamento pra baixar PA na emergencia hipertensiva e pq?
Nitroprussiato de Na
Pois ele é titulado em BIC (pra nao baixar mt intensamente)
Como está a PA em emergencia hipertensiva?
Geralmente, PAD >= 120
Exemplos de emergencia hipertensiva - sistemas 3
SNC
SCV
Pulmao
Exemplos de emergencia hipertensiva - SNC 4
- AVC
- Hemorragia subaracnoidea
- Eclampsia
- Encefalopatia hipertensiva
Exemplos de emergencia hipertensiva - Sist cardiovasc 3
Angina instavel
IAM
Dissecçao aguda de aorta
Exemplos de emergencia hipertensiva - Pulmao
Edema agudo de pulmao
Qndo eu prefiro a nitroglicerina EV do que o nitroprussiato?
Em emergencia hipertensiva + sd coronariana (pois nitroglicerina é mais caro, por isso)
Quanto da PA deve-se baixar em que tempo?
20-25% na primeira hora
Em AVC baixa em 24-48h
Pq nao se pode baixar a PA muito rapido no AVC?
Pois a a regulaçao do fluxo cerebral ta diretamente relacionada a PA. Em pcte normal, se a PA cair, pra PIC nao cair o sist cardiovascular ajusta essa PA.
Em pcte com crise hipertensiva, o fluxo cerebral fica mt dependente da PA, dai se baixar muito a PA, o fluxo cerebral cai
Pq nao se usa mais o nifedipino sublingual?
Pq nao da pra titular (furava-se a capsula e dava uma gota sublingual, ai as vezes baixava pouco as vezes baixava muito a PA) e tambem a absorçao era so no estomago (nao sabiam disso)
Edema agudo de pulmao - Oq é
Insuficiencia respiratoria aguda pelo acumulo de liquido no espaço intersticial e alveolos (“se afoga em ar ambiente”)
Etiologia edema agudo de pulmao - Tipos 2
- Com disfunçao do VE
- Sem disfunçao do VE
Etiologia edema agudo de pulmao - Com disfunçao de VE
IAM
Miocardiopatias
IC descompensada
Etiologia edema agudo de pulmao - VE normal
Insuficiencia valvar aguda
Arritmias c instab hemodinamica
Crise hipertensiva
Hipervolemia
Dx edema agudo de pulmao 5
- Dispneia aguda em REPOUSO (as vezes pode vir piorando ha semanas, mas o mais grave é o agudo)
- Estertores creptantes em ambos os tórax (2/3 ou todo o pulmao), pode ter sibilo (asma por congestao) e roncos
- Raio x: edema alveolar e intersticial (aumento da trama), derrame pleural (pode ter), area cardiaca aumentada (maioria é cardiopata), cefalizaçao da vasculatura
- Hipoxemia arterial (oximetro ou gasometria)
- Descarga adrenergica importante (pele fria, hipertensao, sudorese)
Sintoma classico do edema agudo de pulmao
Tosse com espuma rósea
Exames obrigatorios na suspeita de edema agudo de pulmao 3
- Raio x torax (ajuda dx)
- ECG (descarta SCA, q pode ser causa base de edema agudo de pulmao E descartar arritmias, mesmo em pcte sem disfuncao de VE)
- Gasometria
IAM com edema agudo de pulmao - oq geralmente ocorre?
Em geral teve IAM anterior extenso
Alteraçoes da gasometria no edema agudo de pulmao - 3
Fase 1: mt precoce, diminui pCO2 pq vai lavar CO2, vai subir FR (hiperventilaçao)
Fase 2: continua diminuindo pCO2 e começa a cair O2 (hipoxia)
Fase 3: mantém hipoxia (pCO2 baixo) e por fadiga muscular FR cai (isso faz pCO2 aumentar de novo)
FR do pcte com edema agudo de pulmao
Espera-se que esteja com taquipneia.
Oq acontece se FR começar a cair?
É perigoso, é a fase 3 (ocorreu fadiga muscular), perto da hora de inutubar
Conduta inicial edema agudo de pulmao 6
- Sala de emergencia
- MOV (monitor, oxigenio em alto fluxo, veia calibrosa)
- Decubito elevado
- Se houver causa do edema agudo, trata
- Morfina 4-8 mg (diminui descarga adrenergica, tem efeito venodilatador diminuindo pré-carga)
- Furosemida 40 mg (efeito venodilatador, por isso dá, nao é pela diurese, pq demora +- 1 a 2 horas pra diurese aumentar. Dps diurese ajuda tbm, mas efeito imediato é fasodilataçao)
- Anti emético (opioide causa nausea) 10 mg metoclorpramida
Edema agudo de pulmao - oq fazer se conduta inicial falhar
Ventilaçao nao invasiva (CPAP) ou ainda IOT
Tto hipertensao com edema agudo de pulmao
Nitroprussiato de Na ou nitrato EV
0,25 a 5 mcg/kg/min em BIC, medir PA 5/5 minutos pra ir titulando a dose
Oq evitar em edema agudo de pulmao 2
Hidralazina
Beta bloq
Edema agudo de pulmao + hipotensao (choque cardiogenico) - Conduta
Dobutamina
Sala de hemodinamica
Balao intraortico
Oq é dobutamina
Simpatomimético
Se dopois do CPAP/IOT ou dobutamina (se choque) - Conduta em falha
Vasodilatador
Pq dar vasodilataçao na falha de dobutamina , se ta com hipotensao (vasodilatador pioraria hipotensao)?
Pois vai vasodilatar as arterias do coraçao tbm, aumentando sua eficacia aumentando PQA, mas deve haver MONITORIZAÇAO
Dissecçao aguda de aorta - Epidemio
Evento catasttrofixo mais comum da aorta
Mortalidade altissmia (qndo nao tratada)
Incidencia anual: 5-10 milhoes/ani
2 x mais frequente em homem
Dissecçao aguda de aorta - Idades mais comuns em cada parte da aorta e pq?
50-60 anos: mais comum ASCENDENTE pois fatores de risco menos ligados ao sistema cardiovascular, mais alt geneticas, congenitas. É MAIS GRAVE, geralm opera
60-70 anos: mais comum em DESCENDENTE, pois pelos fatores de risco cardiovasular
Dissecçao aguda de aorta - Fisiopatogenia
80% - Rotura da íntima, sangue entra Ou Rotura da vasa vasorum Ou Ulcera penetrante na placa de ateroma
A disseccao de aorta pode ser amterograda ou retrograda - V ou F
V
O flap de disseccao de aorta pode ser localizado ou em espiral - V ou F
V
Disseccao de aorta - classificacao DeBakey
Tipo 1: começa na ascedente e pode se estender pra descendente
Tipo 2: pega so ascendente
Tipo 3: poupa ascendente (pega so descendente)
3A: so torácica
3B: vai ate abdominal
Disseccao de aorta - classificacao Stanford
Tipo A: pega ascendente (pode ter descendente ou nao)
Tipo B: nao pega ascendente, so descendente
Sinal tomografico de disseccao de aorta
Sinal da bolinha de tenis
Disseccao de aorta - tto de acordo com classificaçao de Stanford
Tipo A: cirurgia
Tipo B: pode ser feito tto clinico
Disseccao de aorta - classificacao temporal
Agudo: menos q 2 semanas
Cronico: mais q 2 semanas
Fatores de risco disseccao de aorta 14
Hupertensao
Aterosclerose
(Mais idosos)
Iatrogenia
Trauma
Dçs tecido conectivo
(Podem acometer qlqer idade)
Dç cistica ca aorta Arterites Coarctacao da aorta Valva aorta bicuspide Hipervolemia associada a gestacao Estenose aortica congenica Feocromocitoma Sd Cushing Dc renal policistica
QC disseccao de aorta 1+14
- Dor toracica mt intensa em facada (96%)
- 17% irradia pro dorso, mandibula, pescoço, abdome e extremidades
- Sintomas de Icc
- Sincope
- AVC
- IAM (1-2%)
- Insuficiencia aortica aguda
- Neuropatia periferixa
- Parada cardiaca (pelo choque hipovolemico ou pelo derrame pericardico)
- Insuficiencia arterial aguda
- Alteracao de pulsos arteriais
- Sd neurologicas
- HAS
- Pseudo HAS (pela diferenca dos pulsos)
- Isquemia mesenterica 5%
- IRA
Disseccao de aorta + IAM: pq ocorre? Oq nao fazer?
Pois a disseccao é ascendente e o sangue tampa o ostio da coronaria. CUIDADO
NAO PODE FAZER FIBRINOLITICO (pois mata o pcte)
Dissecçao de aorta pode nao causar dor? Qndo?
Sim (6%)
- Diabetico
- Aneurisma previo
- Cirurgia cardiaca previa (denervaçao)
Disseccao aortica - exames complementares 4
- TC: 99% sensib e especif (melhor)
- ECO (transtoracco ou transesofagico altera sensib e especif dependendo do que disecou): mais rapido, mais disponivel, mas menos sensivel e especifico
- Enquanto nao faz a TC, faz raio x AP no leito: alargamento do contorno aortico (ajuda no dx, nao faz dx)
- ECG (ver se ta tendo alguma outra coisa, ou se ta tendo IAM junto c disseccao)
Raio x normal exlcui disseccao de aorta - V ou F
F
12-15% dos pctes com disseccao podem ter raio x de torax normal
Eco na disseccao de aorta - sensib e especif pro transtoracico e transesofagico
Transtoracico é menos sensivel e menos especifico
Transesofagico chega a 100% de sensibilidafe em disseccao tipo A (mas pra B é pessimo)
ECO normal exclui disseccao de aorta - V ou F
F
Qndo fazer ECO na disseccao?
Faz se tiver disponivel, pra ajudar so, mas nao é o melhor
Exame mais importante na disseccso de aorta
TC (sensb e especif chega a 100%)
Tc mais moderna é melhor, pq diminui os artefatos da pulsaçao da aorta
Conduta disseccao aorta
- Sala de emergencia e MOV
- Tipo A: cirurgia (vai fazendo o tto clinico ate ir pra cirurgia)
- Tipo B: tto clinico
Tt clinico pra disseccao de aorta
Controlar PA e FC (força de cisalhamento ou tensao cortante)
- Usa beta bloq e anti hipertensivo (nitroprussiato)
Tto tipo A disseccao de aorta
Cirurgia: fecha o local de origem do sangramento, oblitera a falsa luz, e reconstroi aorta usando enxerto
AVE - porcentagem de isquemico e hemorragico
84% isquemico
16%: hemorragico, intraparenquimatoso e subaracnoideo
Diferença de AVE e AVC
AVE inclui cerebelo (encefalo todo)
Conduta imediata AVE isquemico segundo Diretriz 2018 (oq fazer e em qnto tempo)? Pq?
- TC cranio sem contraste em menos de 20 minutos desde a entrada no serviço
- Pq a TC vai decidir se o pcte vai usar fibrinolitico ou nao
Qndo usar fibrinolitico alteplase no Ave?
Inicio dos sintomas em menos de 4,5 horas
Qndo fazer trombectomia mecanica no AVE?
Inicio dos sintomas há menos de 6 horas
Obs: alguns estudos mostram q pode fazer com mais tempo, mas ainda sao estudos
Objetivo da TC no AVE?
Descartar hemorragia
NAO FAZ DX
TC normal descarta AVE - V ou F
F
A tomo pode estar normal ate 24 horas apos o avc
TC com sangue - conduta
Chama neurocirurgia
TC com area isquemica grande no AVE - conduta
Nao pode fazer fibrinolitico, pelo risco de virar hemorragia
Faz RNM na suspeita de AVC?
Inicialmente nao, rnm é mais sensivel e melhor q tc, mas é mais demorada e tempo é vida
Em AVE, deve-se trombolisar e fazer AAS, inicialmente - V ou F
F, se trombolisar, so pode dar AAS depois de 24 horas
Qndo dar AAS inicialmente no AVE?
So se o pcte nao tiver mais criterio pra trombolise
Indicacoes de fibrinólise
- Idade > 18 anos
- AVE ISQUEMICO
- Inicio dos sintomas com menos de 4,5 horas (OBS, se pcte acordou com os sintomas, considerar o inicio dos sintomas o ultimo horario q ele estava acordado e assintomatico)
- TC sem sangramento e sem alteraçoes importantes (deve acometer menos de 1/3 do territorio da cerebral media)
- ASPECTS > 7
- AVC isauemico em qualquer territorio encefalico
- NIHSS > 4 (exceto afasia)
Oq a escala ASPECTS?
Uma escala radiologica pra AVE
Pq nao fazer fibrinolise em pcte com NIHSS menor q 4? E pq nao fazer em pcte c lesao mt extensa?
Pois a fibrinolise nao pode ser feita em pcte c ave mt leve (pois risco de sangrar e piorar é pior).
Nao faz em pcte com lesao mt extensa, pq risco de sangrar e piorar tbm é grande.
Ou seja, tem q fazer no pcte mediano
Oq fazer com a PA do pcte com AVE isquemico que nao ira fazer fibrinoliticos?
Se PA for menor que 220 x 120, NAO FAZ NADA nas primeiras 48-72 horas.
Se for > 220 x 120, reduz 15% nas primeiras 48 horas
Oq fazer com a PA do pcte com AVE isquemico que IRÁ fazer fibrinolitico?
PA deve ser menor ou igual 180 x 105 nas primeiras 24 horas
Pq nao pode baixar mt a pressao no AVE?
Pois organismo perde a capacidade de regular o fluxo cerebral, dai se baixar muito piora a isquemia
Nitroprussiato de Na
- Mecanismo de acao
- Inicio da açao
- Dose
- Vasodilatador arterial e venoso
- Imediato
- 0,25-10 mg/kg/min EV
Nitroglicerina
- Mecanismo de acao
- Qndo usar
- Vasodilatador
- Sd coronariana
Metoprolol e esmolol
- Oq é
- Qndo usa
- Beta bloq
- Mt usado na disseccao de aorta pra diminuir força de cisalhamento
O que mostra a fundoscopia de pcte com retinopatia hipertensiva cronica (ou seja, é hipertenso mas nao é emergencia)?
Cruzamento patologico e reflexo arterial aumentado
PCTE HIPERTENSO (nao é lesao de orgao alvo)
Estreptoquinase
- Causa hipotensao? Alergia?
- Especificidade pela fibrina
- Meia vida
- Causa hipotensao na adm rapida (acima de 500 unid/kg/min). Mas responde bem a liquidos, dopamina e diminuicao da velocidade. Raramente tem q parar de usar. Causa alergia tbm
- Baixa especidificade pra fibrina
- Meia vida de 20 min
Alteplase
- Oq é
- Meia vida
- Hipotensao
- Especificidade pra fibrina
- Antigenicidade
- Ativador recombinante do plasminogenio tecidual (t-PA)
- 5 minutos (metabolizada no digado)
- Incidencia de hipotensao é baixa
- Alta especificidade pra fibrina
- Baixa antigenicidsde
Reteplase
- Antigenicidade
- Especificidade pra fibrina
- Meia vida
- Sem risco de antigenicidade
- Alta especificidade pra fibrina
- Meia vida 15 min
Temecteplase
- Oq é
- Antigenicidade
- Especificidade pela fibrina
- Meia vida
- Ativador direto do plasminogenio
- Sem antigenicidade
- Grande especificidade pra fibrina
- 20 min
Contra indicacoes de fibrinolise no AVE
Alem das ja citadas,
- AVE hemorragico previo
- AVE isquemico ou IAM nos ultimos 3 meses
- PA > 185 x 110
- Cirurgia de grande porte recente
- Hemorragia digestiva recente
- Pl < 100 mil
- Uso de heparina nas ultimas 48 h
- RNI >= 1,8
- Uso de cumarinicos
- Glicose > 400 ou < 50
