Reumato: LES Flashcards
Como é a via classica do complemento?
Depende da interacão de imunocomplexos
- Ag com Ac en volta ativa C1, dps C2 e C4 até chegar em C9 (complexo de ataque a membrana)
Qual/is vias do complemento depende de Ac?
Só a via classica
As outras é só contato com superfície dos ptógenos
Há consumo de que na via clássica?
Consumo de C3 e C4
Há consumo de que na via alternativa?
Mais consumo de C3
Como diferenciar infecção de dç autoimune?
Infecção tem mais consumo de C3 (pq é a via alternativa)
Dç auto imune tem consumo de C3 e C4 (via alternativa)
Oq é hemostasia primária?
Ruptura de vaso > plaquetas chegam ao local > ativação das plaquetas > expoem fosfolipídeos da membrana > isso vai ativar hemostasia secundária
O sistema imune relaciona com a hemostasia? Como?
Sim.
Ativação do sistema imune leva a ativação do sistema de hemostasia (fator tecidual, tromboplastina, glico proteína 1) - associados a fenomenos tromboticos
Pq quem tem Sd do Ac antifosfolipídeo tem tbm trombose?
Pq os fosfolipideos ficam escondidos dentro das plaquetas, mas qndo elas sao ativadas por estresse oxidativo/inflamatorio/infeccão/etc expoe fosfolipideo e Ac liga-se nela, ativando outras celulas do sist imune
Oq ocorre in vitro com quem tem sd do Ac antifosfolipideo?
O sangue demora pra coagular in vitro
Ac antifosfolipideo inibe o fosfolipídeo entao a coagulação não ocorre, nao chega na rede de fibrina, entao o tempo de sangramento fica alargado
In vitro não ocorre trombose pq nao tem os outros mecanismos q tem no in vivo (quimiocinas, cotocinas, opsonizaçao, etc)
Mecanismos das doenças de formação de imunocomplexos (3)
- Muita formação de imunocomplexos e sua deposição em vasos sanguíneos
- Ativaçao do complemento
- Imunocomplexos entram em contato com fosfolipideos e ativam cascata de coag (trombose)
Tipos de sintomas das doenças de formaçåo de imunocomplexos
- Vasculite like
- Trombose like (qndo tem fosfolipídeo positivo)
Sintomas vasculite like
- Púrpura (pequenos vasos)
- Úlcera por oclusão (vaso de cslibre medio)
- Gangrena (trombose em vaso grande)
- Sint renal
- Sint pulmonar
- Sint neurológico
- Sint ocular (menos comum)
- Sint intestinal (menos comum)
Tem algum sinal patognomônico de vasculite de pequeno vaso?
Púrpura
Alteração renal vasculite like - Fisiopatologia
Deposição de imunocomplexos nos glomérulos > detruição dos glomérulos > zonas de cicatriz e expansão da matriz > “entope” glomérulo > atrapalha funcionamento
(Glomerulonefrite)
Sintomas pulmonares vasculite like
Destruiçao dos vasos alveolares > sangra pra dentro do alvéolo > HEMORRAGIA ALVEOLAR + PNEUMONITE
Como vejo o raio X pulmonar de vasculite like , e outros exames?
Infiltrados bilaterais
Pode ter queda de Hb pela hemorragia
Sintomas neurológicos vasculite like
Oclusão de vasa nervorum > sint neurológicos (pé caido por exemplo)
Sintomas oculares e intestinais (menos comum) vasculite like
Ocular: vasculite retiniana
Intestinal: isquemia intestinal
Resumindo, quais locais as vasculites mais atacam (vasculite no geral, não necessariamente por deposição de imunocomplexos)
- Pele (princ púrpura)
- Rim (princ GNF)
- Pulmão (princ hemorragia)
- Sist nervoso (princ periférico com mononeurite)
Quais os mecanismos de ação das colagenases e oq as diferencia?
- Imunocomplexos
- Ativação linfocitária
- Regeneração inadequada
Oq diferencia é qual dessas vai ser o foco, mas ocorrem todas
Como é o espectro da ativação linfocitária das colagenoses?
Ativacao de linfocitos > invasão de tecidos por células inflamatórias + reação local com destruição tecidual
Sintomas que ativação linfocitária dá
Em geral são ites: serosite (serosas são invadidas por linfócitos, com destruição e exsudato - derrame) sinovite (artrite, edema, hiperemia)
Lúpus neuropsiquiátrico é vasculite ou neurite?
Pode ter os 2.
Vaso ocluído que causa isquemia do nervo OU neurônios sendo atacados por linfócitos
Como diferenciar se o lúpus neuropsiquiátrico é vasculite ou neurite?
Se for focal (hemiparesia por ex) é vasculite.
Se for mais generalizado (nivel rebaixado de consciência, convulsão) é mais neurite (em geral, neurite é menos grave)
Como é o espectro de deposição desorganizada?
Deposição de colágeno em excesso e desorganizadamente que pode causar fibrose > compromete a função do tecido
Quais manifestações pode ter no lúpus do espectro da deposição desorganizada? É muito presente no lúpus?
- Fenomeno de Raynald
- Espessamento da pele
- Acomeimento cardiopulmonar
- Acometimento esofágico
É pouco presente no lúpus.
Como é feito o exame do FAN?
Pego célula tumoral em divisão (em várias fases) > faço buracos nela > jogo o sangue do pcte
Se o sangue do pcte tiver algum Ac que reage com algo da célula tu, vai reagir e grudar
Ai lava e joga um Ac que reage com outro Ac (com a porção Fc) - é o anti anticorpo (chamado de fator reumatoide). Esse anti Ac é sintético e tem uma substância fluorescente q mostra onde ele grudou
Pra que serve o FAN?
Pra triagem de qual Ac pedir
FAN positivo é doença?
Sem clínica NAO
Epidemio LES
Mais mulher
Menacme (estiímulo do estrógeno pra doença progredir): 15-45 anos
Raça negra
Manifestaçoes clinicas do lupus
QC agudo ou insidioso, crônico, remitente e recidivante
- Sintomas constitucionais: Mais de 90% tem febre, perda ponderal, fadiga, indisposição (fadiga costuma ser o primeiro sintoma)
- Manif dermato
- Manif mucosas
- Manif artucular
- Manif renais
- Manif serosas
- Manif hemato
- Manif neurologicas
QNDO VEM VEM TUDO JUNTO, TODOS OS SINTOMAS, BEM SISTEMICO MESMO
Na prática, quando pensar mais em infeccao e mais em lupus?
Mais em infeccoes qndo for hiperagudo. Se o quadro ja for a semanas a meses, pensar em lupus
LES cutaneo especifico: Agudo
- Alteracoes iniciais sem processo de cicatrização inadequada (fibrose)
- Sem alteracao da homeostase normal do tecido
- Nao deixa mancha residual
- Principal: rash malar (clássico): bochehas e nariz com eritema elevado, doloroso ou pruriginoso, precipitada pela exposicao solar, NAO ACOMETE SULCOS NASOLABIAL, nao tem papulas nem pustulas (dx diferencial com acne rosacea)
- Fotossensibilidade: erupcao cutanea eriematosa apos exposicao a luz (presença de anti Ro)
Les cutaneo especifico - divisao
Especifico: agudo, aubagudo, cronico (nao é pelo tempo de doenca, mas pela classificacao da bx. Nem sempre faz bx, só se duvida)
Como são as manifestações dermatológicas no lúpus subagudo?
- Ja tem algum grau de deposicao de colágeno (alt estrututal), mas nao deixa sequela
- 2 tipos: Psoriforme e Anular
- Qndo cicatriza deixa um pouco de despigmentação
- Geralmente poupa face
- Geralmentw anti Ro positivo
Como é o lúpus psoriforme?
Placa eritematosa descamativa (as vezes é dificil dx como lupus so com a lesão, tem que fazer bx)
Como é o lupus anular? E quais locais mais dá?
Borda eritematosa e centro inativo
Mais em colo e dorso
Como são as manifestações dermatológicas no lúpus crônico?
- Muito alterado (tem inflamação, alt na arquitetura)
- Mais sequela (fica a mancha depois)
- Discoide: placa arredondada com bordas descamativa e centro muito atrófico (pálido, destruição do tecido com deposição de colágeno) - Mais comum do lupus cronico
- Tto difícil
- Pavilhão auditivo, rosto e couro cabeludo (alopécia q nao resolve)
- Chance aumentada de carcinoma epidermoide
- Paniculite de Kaposi: um tipo raro com nodulos dolorosos no subcutaneo
Diferenca de LES x lupus eritematoso?
Lupus eritematoso: só manif cutaneas e as vezes pode ter FAN positivo - dç da dermato
LES: mesmas manifestações cutâneas + sistêmicas - dç da reumato
Manifestacoes LES cutaneo inespecifico
- Alopecia nao discoide reversivel (pela apoptose dos foliculos)
- Vasculite cutanea (purpuras, petequias, urticaria, ulceras, necrose digital)
- Livedo reticular e telegeanctadias (vasoespasmos x dilataçao de arteriolas da derme)
- Fenomeno de Raynaud (palidez, cianose, rubor)
- LES bolhoso (raro)
- Ulceras em mucosas (palato, labios, septo nasal, vagina): dx diferencial herpes - a lesao do herpes é mt dolorosa
Manif articulares e musc no LES
- Poliartrite simétrica e migratoria (médias e pequenas articulacoes - mãos e joelhos)
- Artralgia de padrão inflamatório (ocorre prla inflm): Melhora com esforço (pois drena o liquido inflamatorio) e piora com repouso (acumúla liq): doi mais de manhã (repouso)
- Porém, não costuma ter flogose, pouco ou nenhum derrame particular
- Nao é erosiva/destrutiva (é benigna) - Nao ve erosão em raio x
- Pode ter osteonecrose princp em quadril (dor persistente): pode ser pela atividade da dc, pelos anticorpos da saaf ou uso de corticoide
- Igual febre reumatica (migratoria) e peq art (AR)
- Musculos: pode ter miositr (raro)
Diferença da artralgia no LES e na osteoartrite
LES: artralgia inflamatoria - melhora com atividade e piora com repouso (acúmulo/drenagem de liquido inflamatorio)
Osteoartrite: mecânica - piora com esforço
Base fisiopatologica das manif renais LES e outra fisiopato importante
Deposicao de imunocomplexos DNA e anti DNA
Outra: deposito de C3, C4
Como monitorar atividade e repspota terapeutica da nefrite lupica
Anti DNA e C3
Manif renais no LES
- Mais de 50% tem
- Glomerulonefrite:
- Aumento do sedimento urinário
- Cilindros hemáticos
- Proteinúria >= 500 mg/24h ou 3+ EAS
- Sd nefrótica/nefrítica
- Perda da função renal
- Mas tbn pode ter nefrite tubulointesrticial aguda: IRA , oliguria, lombalgia, febre, hematuria nao dismorfica etc
Tipos de glomerulonefrites no LES - Classes
- 1 Mesangial minima
- 2 Mesangial proliferativa
- 3 Membrano proliferativa focal (< 50% dos glomerulos)
- 4 Membrano proliferativa difusa (> 50%)
- 5 Membranosa (classe 5)
- 6: lúpus tardio , esclerose avançada
As classes 3 e 4 podem ser divididas em: lesoes ativas, lesoes ativas e cronicas (proloferaiva e esclerosante, ou lesoes inativas cronicas com cicatrizes (esclerosante)
Como é a GNF mesangial lúpica
Classe 1 e 2 (1: mesangial minima; 2: mesangial proliferativa)
Imunocomplexo deposita nas células mesangiais
Nao atrapalha a filtração
Pouca disfunçao renal, pouca hematuria, pouca proteinuria, sedimentos urinarios com celulas ou cilindros
Como é a GNF membranoproliferativa no les
Imunocomplexos depositam entre a membrana basal e o vaso sanguineo (membrana proliferativa) aí tem muito sintoma
Classes 3 e 4 (focal e difusa)
Ambas se dividem em lesoes ativas/ativas e cronicas (prolif e esclerosante)/cronicas (esclerozantes)
3: menos q 50% glomerulos. 4: mais.
Como é a GNF membranosa na les
Imunocomplexos depositam só na membrana basal, ela engrossa e deixa escapar proteinas
Tem muia proteinuria (sd nefrotica) APENAS
Como é a GNF tardia do les
Classe 6, muita sequela, muito colageno e muita cicatriz
Tem disfuncao renal avancada e azotemia
(Nao adianta dar corticoide)
Manif nas pulmonares/coracao/TGI do LES
- 50% clinicamente
- 90% no anatomo ptologico
- Pela ativaçao linfocitaria
- Pleurite (dor torácica respiratorio dependente), derrame pleural mais comumente bilateral, é um exsudato
- Pode ter pneumonite (febre, tosse, dispneia, hemoptise, infiltrado alveolar diuso em base. MAS ATE Q SE PROVE CONTRARIO É INFECCAO)
- Fibrose pulmonar
- Hipertensao arterial pulm
- Tep
- Pericardite (tamponamento raro)
- Miocardite (taquicard e pneia)
- Endocardite de Libman-Sacks (verrucosa nao infecc, sopro)
- Coronariopatia: FATOE DE RISCO INDEPENDENTE CARDIOVASCS (inflmacao acelwra aterosclerose)
- Peritonite
- Inespec: nauseas, vomitos, anorex
- Isq mesent
Como é o liquido da pleurite, pericardite, peritonite?
Muita proteina
Glicose normal ou pouca
FAN do liq é positivo
Complemento reduzido
(Pq é liq linfocitario)
Manif hematologicas do LES
- Anemia por dç cronica (normo normo, disponibil de Fe é bloqueada)
- Anemia hemolitica (Ac destruindo), coombs direto +
- Outras anemias
- Plaquetopenia
- Leucopenia < 4000
- Linfopenia < 1500
- Na atividade pode ter esplenomegalia, linfadenopatia cervical, etc), disturbio hemorragico (auto Ac contra fator coag)
Manif neurologicas/psiq do LES e qual anticorpo ta relacionado?
- Focais: mais por vasculite. Cefaleia, convulsao, AVE, polineuropatia, meningite asseptica (pelo uso de aine ou azatioprina), qlqer manif focal
- Difusa: mais por linfocitos, convuls, rebaixamento, alt psiquiatricas. Psicose lupica (delirium no 1 ano de doenca), depressao. Cuidado com psicose induzida por corticoide (> 40 mg/dia)
- Anti P (regra P de psicose): psicose e depre
Alt lab inespecificas LES 5
- Anemia normo normo (dc cronica)
- Aumento VHS
- Aumento fibrinogenio
- PCR normal ou pouco elevada (se mt alta, infecc bacteriana)
- Complementos baixos (C3, C4 e CH50)
Alt especificas LAB 11
- FAN (triagem) positivo (95-100%)
- Anti DNA dupla helice (mt especifico pra les)
- Anti DNA desnaturado (pouco especifico pra les)
- Anti Sm
- Anti RNP (mais em dc mista tec conjunt)
- Anti Ro
- Anti La
- Anti histonas
- Anti P (psicose)
- Ac antimembranas (IgG contra plaq, hemacias etc)
- Antifosfolipideos
Manif oculares LES
Ceratoconjuntivite seca (sjogren)
Episclerite e esclerite
Vasculite retiniana
Ac antifosfolipideos q pede no LES
- Anticardiolipinas
- Anticoagulante lupico
- Anti beta 2 glico proteina
SE DER POSITIVO TEM QUE REPETIR
Fisiopato les - fatores ambientais 6
- Fatores geneticos
- Fatores ambientais (luz UVB, hormonios sexuais, medicamentos, tabagismo, exposiçao a silica, epstein barr)
Criterios Dx American College of Rheymatology 11
- Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
- Lesão discóide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas
aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia. - Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
- Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.
- Artrite: não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
- Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
- Comprometimento renal: proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
- Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa).
- Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000 em duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500 em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000 na ausência de outra causa).
- Alterações imunológicas: anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses. - Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas.
Criterios Dx SLICC 17
4 ou mais criterios, pelo menos 1 clinico e pelo menos 1 imunologico OU uma bx renal com nefrite lupica + FAN positivo e ou anti DNA
CLINICOS:
- Les cutaneo agudo
- Les cutaneo cronico
- Alopecia nao fibrotica
- Ulceras orais ou nasais
- Dc articular
- Serosite
- Nefrite
- Manif neuro
- Anemia hemolitica
- Leucopenia ou linfopenia
- Plaquetopenia
IMUNE
- FAN
- Anti DNAs
- Anti Sm
- Ac antifosfolipideos
- Hipocomplementenemia
- Coombs direto +
Qual auto Ac mais caracteristico do les
Anti DNA nativo (dupla heloce): esse nao tem no les farmacoinduZido
Qual Ac mais relacionado a lesao renal
Anti DNA nativo
Qual auto Ac mais especifico pra les
Anti Sm (mas so 30% dos pctes tem ele)
Qual Ac relacionado ao les farmacoinduzido
Anti histonas
Ac relacionado ao les neonatal
Anti Ro (e as vezes anti La)
Ac relacionado ao booqueio cardiaco congenito
Anti Ro
Ac relacionado a fotossensibilidade e les subagydo
Anti Ro
Ac relacionado ao les FAN negativo
Anti Ro
Padroes FAN nuclear pontilhado
Anti Ro
Anti La
Anti Sm
Anti RN
Padroes FAN grosso
Anti Sm
Anti RNP
Padroes FAN fino
Anti ro
Anti la
Padroes FAN nucleolar
Enzimas nucleolares
Padroes FAN nuclear homogeneo
Anti histonas
Anti DNA nativo
Quais classes mais graves de nefrite lupica?
3 e 4
Piores prognosticos les
- Acometimento renal
- Hipertensao
- Masculino
- Jovem
- Maior idade à apresentaçao
- Negro
- Anticorpos antifosfolipideos
- Alta atividade da doença
FAN padrao no les
Nuclear homogeneo
Sensib e especif do fan no les
Mt sensivel (90%)pouco espec
Sinono
Anti ro e anti lae macete
Anti Ro: SSA
Anti La: SSB
Macete: ordem alfabetica
LES neonatal - Como é a manifestacao cutanea? Mae assintomatica passa o Ac? Como é o bloq cardiaco cong?
Manif cutaneas podem ser teansitorias
Maes asintomaticas passam o anti Ro (nao é o sintoma q causa, mas a presenca do anti Ro)
Nao precisa de ma formacao cardiaca, é um defeito no no AV
Artropatia de Jaccoud
10% das artropatias lupicas
Deformidades articulares importantes redutiveis com o movimento (devido frouxidao dos ligamentos)
O les tem igual proporcao entre os sexos ma infancia e afulto - V ou F
F
Na infancia é 3:1 e adulto 7:1, pois tem menos hormonio feminino
Idosos tem evolucao de nefrite lupica mais branda - V ou F
V
Tipo de nefrite lupica em q o anti DNA pode ser negativo
Classe V (membranosa)
É mais comum sd nefritica ou nefrotica na nefrite lupica?
Nefritica
Exame relacionado a atividade da doenca 3
Anti DNA
Hipocomplementenemia
VHS
Anti corpos anti ENA (antiantigenos nucleares extraiveis) 6 e padrao do FAN pra esses Ac
Anti ro Anti la Anti RNP Anti Sm Anti Scl70 Anti Jo
Salpicado
Anti ro e anti la juntos - sugerem qual doenca
Sd sjogren
Classe de nefrite mais comum no les
4
Manif mais grave do les
Renal
Diferenca dos criterios neurologicos de LES
Antigo: convulsao e psicose
Novo: neuropatia, etc
Lupus discoide - FAN é positivo? E complemento?
Espera-se FAN negativo e nao tem queda de complemento. A nao ser q esteja relacionada ao lupus sistemico
(Sozinho é dç da dermato)
Como é a artrite do les?
Nao erosiva
Pelo afrouxamento dos ligamentos. Pode ate ter deformidade, mas é redutivel
