Pneumo: Asma Flashcards
Oq é asma segundo GINA 2019?
Dc inflamatoria cronica com hiperrresponsividade das vias aereas (alt climaticas, poeira) q causa obstrucao ao fluxo aereo > dificuldade de soltar o ar
Uma vez com asma, sempre com asma
Epidemio
2500 pessoas morrem no brasil
10-20% da pop brasileira tem asma
3 causa de internacao no sus em criancas e adultos jovems
243 mil pessoas morrem no mundo
Fisiopatologia
Celulas inflamatoias > inflamacao cronica > causa varios QC diferentes
Mesmo se nao tem sintomas, a inflamacao ta la
Dc de vi aerea (bronquio e bronquiolo), parenquima pulmonar nao é alterado
Hipertrofia de celulas musculares, fechamento do calibre do bronquio, edema no bronquio, producao de secrecao
Raio x e tc na asma
Nao tem alteracao, pq a doença é de via aerea e nao de parenquima
O tratamento trata a fisiopatoloia da asma?
Simmm, melhora muito o QC (pessoa fica sem sintoma)
Dx de asma
Clinico e funcional
Espirometria normal afasta asma - V ou F
Falso, espirometria normal pode ter asma msm assim, pq asma é uma doença ciclica (as vezes ta com sintoma as vezes nao), entao as vezes a espiro vai ta normal
Espirometria normal afasta DPOC - V ou F
V
QC
- Dispneia + tosse + sibilancia
- Pode melhorar espontaneamente (sem tto)
- Com o tto geralmente melhora totalmente
- Pode ter opressao toracica (nao é dor, mas sensacao de algo apertando pq nao consegue respirar)
- Piora com exposicao a alergenos
- Sintomas pioram a noite e nas primeiras horas do dia (devido queda do cortisol nessas horas do dia)
- Periodo entre crise geralmente é assintomatico ou oligossintomatico
Auxilio do Dx: antecedentes 3
- Inicio dos sintomas na infancia (é o mais conum)
- Rinite (80% dos pctes asmaticos tem rinite alergica), e tbm dermatite, atopia
- Historia familiar de asma ou alergia
Auxilio no dx: caracteristicas que reduzem a probabilidade de ser asma 4
- Tosse isolada sem outros sintomas respiratorios (nao da tosse sozinha)
- Producao de muita secreçao ou cronica (geralmente nao da muita secrecao, da em pequena quantitade e hialina)
- Dor toracica
- Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)
Exames complemetares asma 4
- HMG: eosinofilia (é inespecifico mas geralmente ocorre)
- Raio x de torax (pra dx diferencial, nao ajuda na asma)
- Pesquisa de alergia (teste cutaneo ou IgE especifico)
- Funcional (espirometria e pick flow - nao usa mt na pratica mas cai)
Exame complemwntar mais importante na asma
Espirometria
Espirmoetria na asma
- Demonstra dificuldade de soltar o ar
- VEF1/ CVF reduzida
- VEF1 ta diminuido tbm (dificuldade do primeiro segundo é maior)
- Qndo usa o broncodilatador e ve a espirometria depois, melhora e fica normal: É ASMA (nao tem outra doenca q faz isso)
Qual a resposta positiva apos broncodilatador no pcte asmatico (na espirometria)?
Aumento de 7% E aumento de 200 ml (tem que ter os 2) no VEF1 e/ou CVF
Curva do CVF na espirometria de um pcte asmatico
Forma uma barriguinha pra baixo
Pick flow - nome do exame e como funciona
Pico de fluxo expiratorio
Todo dia o pcte sopra o aparelho (custa menos de 50 reais) e ele marca em mL o volume expiratorio (pico). Faz isso dursnte 10-14 dias (todo dia).
Se PFE oscila muito é asma (diferenca entre o maior e menor >= 20% nos adultos e 30% nas crianças é dx de asma) - Asma é uma doença q oscila muito
Utilizaçao de pick flow na crise asmatica
Qnto menor o valor, mais chance de mortalidade, uti, etc
Raio x torax na asma
Geralmente normal ou no maximo hiperinsuflacao
No livro: retificaçao de costelas, aumento dos espaços intercostais, retificacao do diaframga (raramente ve) - mais de livro msm
Mais pra dx diferencial (ou buscando pneumotorax causado por tosse)
Exame fisico na asma - fremito toraco vocal e percussao
Fremito: normal ou diminuido (pois tem muito ar, nao transmite vibracao)
Percussao: hipersonora (devido muito ar)
Ausculta pulmonar na asma
Sibilos (devido dificuldade de passar nos bronquios), mas pode estar normal (ausculta normal nao afasta asma)
Se tiver MV diminuido, significa gravidade maior (fluxo de ar nao ta passando, do tsnto que ta obstruido)
Principal dx diferencial de asma em adulto
Dpoc
DPOC X ASMA - Inicio e antecedentes de atopia
Dpoc: apos 40 anos
Asma na infancia
Dpoc nao tem
Asma tem
DPOC X ASMA - Historia fsmiliar de asma e sintomas
Dpoc: nao tem
Asma: tem
Dpoc: sempte tem sintomas independente se ta tratando ou nao (piora nas exacerbacoes)
Asma: varia muito no dia a dia, e ao longo do mesmo dia (piora a noite, no tempo frio)
DPOC X ASMA - Tabagismo e melhora com o tratamento
Dpoc: tavagismo
Asma: variavel
Dpoc: melhora é variavao
Asma: melhora muito com o tto
Conduta na crise asmatica em quem nao tinha dx
Corticoide inalatorio + beta agonista de curta (pra tirar da crise) e acompanha por 3 meses dps (asma melhora muito com o tto)
Conduta na investigacao diagnostica qndo a espirometria vier normal
Tem que repetir (pode ser q veio normal na epoca), nao é uma espiro normal q descarta asma
Tto asma - divisao
Step 1 (leve) Step 2 (leve) Step 3 (moderada) Step 4 (grave) Step 5 (grave)
Step 1 (asma leve) - Oq era antes e oq é hj
Antes era: beta agonista de curta duracao se necessario (se sintomas)
Agora: corticoide inalatorio + beta agonista de longa duracao (formoterol) se necessario
Obs: formoterol: apesar de ser de longa duracao, ele age rapido, agora tem q usar ele
Step 2 (asma leve) - Como é e oq mudou
Dose baixa de corticoide inalado continuo continuo
OU
Dose baixa de corticoide inalado + formoterol (ou salbutamol) SE NECESSARIO
Mudou: NAO SE USA MAIS TEOFILINA (XANTINA) no tto de asma
Tto de alivio da asma - Oq mudou
Oq mudou é q pode-se usar agora o mesmo tto de manutencao so que em dose diferente: ex formoterol e budesonida (6/200) 1 x ao dia no dia dia e se nexessario (qndo ver q ta tendo sintomas) aumenta pra 2-3 x ao dia (asma leve)
Step 3 (asma moderada)
Dose baixa de corticoide inalatorio + formoterol (beta agonista de longa duracao) continuamente
Nao mudou nada
Segunda opcao do step 1
Baixa dose de corticoide inalatorio e beta agonista de curta (salbutamol) SE NECESSARIO
Segunda opcao do Step 2
Anti leucotrieno ou baixa dose de corticoide inalatorio e beta agonista de curta SE NECESSARIO
Segunda opcao do step 3
Media dose de corticoide inalatorio
OU
Baixa dose de corticoide inalatorio + anti leucotrieno
Exemplo de antileucotrieno
Montelucaste
Step 4 (asma grave)
Media dose de corticoide inalatorio e beta agonista de longa duracao
+ CI e salbut ou formot de resgate
Segunda opcao do step 4
Alta dose de corticoide inalatorio e/ou tiotropio (anti colinergico de longa duracao)
Step 5 (asma grave)
Tto biologico: Anti IgE (Omalizumabe) ou Anti IL-5 (benralizumabe e rezalizumabe)
Anti IgE: mais em alergico
Segunda opcao do Step 5
Corticoide oral (mas nao é mt bom, pq tto de manutencao é pro resto da vida e nao é bom usar corticoide oral por muito tempo)
Quais sao as doses de corticoide (qual é a baixa, media, alta dose)? PRECISA DECORAR SO A DA BUDESONIDA
Baixa: ate 400
Media 401-800
Alta >= 801
(POR DIA)
Principal mudança no GINA 2019 ?
Nao se usa mais o salbutamol ISOLADO
Salbutamol: beta agonista de curta duracao
Como avaliar nivel de controle da asma?
Pelos sintomas (4 perguntas)
Questionario de nivel de controle da asma
Nas ultimas 4 semanas, o pcte teve:
- Sintomas diurnos > 2x/sem?
- Qualquer despertar noturno devido asma?
- Necessidade de medicamento de resgate > 2x/semana?
- Qualquer limitacao da atividade?
Se NAO pra todas: BEM controlada
Se sim pra 1-2: PARCIALMENTE controlada
Se sim pra 3-4: NAO controlada
Obs; cai na prova de residente geralmente se ta ou nao controlado (nao cai diferenciando parcialmente e nao controlado)
Conduta em pcte nao controlado (parcialmente ou nao controlado)
Faço step up (subo um step)
Qndo descalonar o pcte (fazer o step down) no tto da asma?
Se sintomas controlados por 3 meses e baixo risco de exacerbar
MAS NUNCA SUSPENDER CORTICOIDE INALATORIO
Como defino gravidade da asma?
Pelo tratamento (o que ta usando)? Se ta no step 1 ou 2 é leve , se ta no 3 é moderdo, se ta no 4 ou 5 é grave
Independente se ta controlado ou nao
Como é o step up?
Geralmente acrescenta os medicamentos de segunda opcao antes de passar pro step seguinte
Definicao de crise de asma
Episodio agudo ou subagudo de falta de ar, chiado no peito, tosse e aperto no peito
Qual a principal causa da crise de asma?
MA ADESAO AO TTO OU USO INCORRETO
Outras caudas de exacerbacao da asma (crise de asma)?
- Infeccao viral
- Exposicao a alergenos/irritantes
- Rinossinusopatia (fica caindo secrecao e irrita)
- DRGE
- Apneia do sono
- Obesidade (faz medicamento inalatorio entrar com mais dificuldade)
Quais infeccoes aumentam chance de crise de asma?
INFECC VIRAIS (rinovirus, influenza, adenovirus etc)
OBS: por isso paciente asmatico TEM QUE VACINAR TODO ANO contra influenza
QC crise de asma
Agitacao Fala entrecortada Taquipneia Tempo expiratorio prologado Inclinacao pra frente com ombros elevados Uso de musculatura acessoria
Ocorre hipoxemia na crise de asma?
MUITO RARO, geralmente continua saturando bem. Se ta hipoxemico CORRE PQ É MUITO GRAVE OU PENSAR EM OUTRA COISA
Exame complementar pra crise de asma
No geral nao precisa, o dx é clinico
Qndo pedir exame complementar e quais?
- Gasometria (qndo tiver saturando < 93% ou qudro mt grave - rebaixado, quase intubando)
- Raio x torax (suspeitando de outra coisa: febre - pneumonia, dor toracica - pneumotorax)
- Hemograma (suspeita de infeccao)
Crise de asma - Pode demorar pra tratar ou tem que tratar imediatamente?
TRATAR IMEDIATAMENTE, NUNCA SUBESTIMAR CRISE DE ASMA
Pacientes de risco na crise asmatica
- Historia de asma quase fatal (ja foi intubado, ja usou ventilacao mecanica)
- Ja procurou o PS nos ultimos 12 meses
- Em uso ou uso recente de corticoide oral
- Uso excessivo de beta 2 agonista (> 200 doses/mes - mais de uma bombinha por mes)
- Ma adesao ao tto
- Dc psiquiatrica ou problms sociais
Bombinha de asma engorda?
Nao
Bombinha de asma da taquicardia?
Nao
Classificacao de crise asmatica - Leve a moderada
Estado geral e mental normal Dispneia ausente ou leve FC < 110 Sibilos ausentes, localizados ou difusos Pico de fluxo > 50% do previsto (NUNCA TEM NO PS, MAS SEMPRE CAI NA PROVA)
Classific crise asma - Grave a muito grave
Cianose, exaustao, sudorese
Agitacao, confusao, sonolencia
Dispneia intensa
FC > 110
Sibilos ausentes (cuidado: sinal de gravidade)
Pico de fluxo < 50% do previsto (se < 30% mais grave ainda)
Berotec (beta 2 agonista) auments FC, mesmo assim eu posso fazer na crise asmatica grave (pcte ja ta com FC > 110)?
PODE, na vdd vai melhorar. Devido a hipoxemia, tem efeito rebote e organismo libera adrenalina, por isso sobe a FC. Mas vai melhorar a respiracao, entao a Fc vai cair mesmo sendo beta agonista
Conduta inicial em crise de asma leve a moderada
Beta 2 agonista a cada 10-30 minutos USA ATE 3 VEZES
(Spray ou inalado)
E se Sat O2 for <= 95%, coloca O2 3L/min
OBS: SEMPRE COMECAR COM ESSE TTO
Conduta inicial de pcte grave-muito grave?
UTi
Pcte crise de asma leve a moderada - fiz tto inicial e obteve melhora - qndo dar alta?
Sem sinais de gravidade e PFE > 70%
Conduta na alta do pcte com crise de asma
Manter beta 2 inalatorio 2-5 jatos 4/4h por 48 horas
+
Prednisona (1-2mg/kg) no maximo 40-60 mg VO por 7 dias (se ficar internado, ja comeca no PS)
Conduta no pcte com crise de asma no PS com melhora parcial ao tto inicial (PFE 50-70%)?
MANTEM NO PS
Beta 2 a cada 30-60 min ate 4 horas
+
Pensar em outos medicamentos (brometo de ipatropio, prednisona etc)
Qndo usar berotec + atrovent na crise de asma?
NA PRATICA SE USA MUITO DE CARA, na prova de residencia: so usa se o tto inicial so com beta 2 agonista nao der certo
Conduta pcte sem melhora ou melhora pequena ao tto inicial da crise de asma no PS
Manter no PS e pensar em outros medicamentos:
- Primeiro brometo de ipatropio e/ou corticoide EV: metilprednisolona 40-60 mg ou hidrocortisona 200 mg
- Depois considerar sulfato de magnesio
SE NAO MELHORAR NUNCA DAR ALTA
O que é melhor do beta 2 agonista: spray ou inalacao?
Spray geralmente salbutamol e inalacao geralmente berotec
Tanto faz, mas no Brasil oq tem no PS geralmente é inalacao
Nome do berotec e efeito colateral
Fenoterol
Taquicardia e tremor
Dose de beta 2 agonista
Dose de ipratropio
2,5 mg (10 gotas) 250 mcg (20 gotas)
Em pcte grave pode dobrar
Qndo usar beta 2 agonista EV ou SC (salbutamol EV, terbutalina SC) na crise?
NAO TEM EVIDENCIA PRO USO
Da muita taquicardia e tremor e nao tem evidencia de melhora
NAO USAR
Qndo usar adrenalina e qual via adm na crise ?
IM
SO USAR EM ANAFILAXIA (nao tem indicacao de usar na crise asmatica)
Qual corticoide é melhor no PS: EV ou VO?
TANTO FAZ - VO é tao eficaz quanto EV (as vezes Vo é mais rapido, pq ate pegar a veia do pcte, e mais barato)
PREFERENCIALMENTE USAR NA PRIMEIRA HORA
Qndo usar ipatropio na crise?
So se tto inicial com beta 2 agonista nao der certo
Qndo usar aminofilina e teofilina na crise?
NAO USAR (pelo alto risco d eefeito colateral)
Qndo usar sulfato de magnesio na crise? Posologia
Em crise grave que nao melhorou
2g EV em 20 minutos (TEM Q SER LENTO, nao pode ser rapido)
Qndo usar antileucotrieno (montelucaste) na crise de asma?
SEM EVIDENCIA
Qndo usar ATB na crise de asma?
NAO USAR, usar se tiver infeccao bacteriana
Qndo usar CPAP (VNI) na crise?
NAO USAR, NAO TEM EVIDENCIA Q MELHORA
SE PRECISAR DE VIA AEREA TEM QUE INTUBAR, nao usar cpap
A asma pode iniciar no adulto - V ou F
V
Nem toda asma sibila - V ou F
V
Pode ser tosse cronica
Entre as crises, o individuo tem vida normal - V ou F
V
A asma nao tem cura - V ou F
V
O que pode acontecer é ela ficar controlada
