Neuro: Dçs Cerebro Vasculares Flashcards
Tipos de AVC e como fica na TC, qual o tipo mais comum?
Hemorragico: branco na TC e já se altera no inicio dos sintomas
Isquêmico: escuro na TC, porém demora horas pra alterar a TC (mais comum)
Ou seja, se fizer TC e nao tiver nada é isquemico
Epidemio do AVC
Primeira causa de morte e morbidade e incapacidade
Tira 70% dos casos do trabalho
Diferença disartria x dislalia - e qual tá relacionado ao AVC
Disartria: dificuldade motora na fala (AVC)
Dislalia: troca de consoantes
Desenhe o poligno de wilis
A cerebral anterior D e E A comunicante anterior (so 1) Carotidas D e E A cerebral media D e E A comunicantes posteriores D e E A cerebrais posteriores D e E A basilares D e E A vertebrais D e E
Qual arteria é mais comumente acometida no avc isquemico - oq ela irriga e responsavel pelo que
Arteria cerebral media
Cruza todo o hemisferio e irriga córtex motor (andar, movimento, fala)
Oq arteria comunicante anterior comunica (unica)?
Cerebrais anteriores
Oq arterias comunicantes posteriores comunicam (sao 2)?
Arterias cerebral posterior e carotida
Fatores de risco para doença cerebro vasculares (nao mutaveis 4 e mutaveis 4+2(importantes)
- Idade > 60 anos
- Sexo masculino (ta mudando pois mulher tem adquirido novos habitos)
- Etnia (negro e asiatico tem mais)
- Hereditariedade
- Todas aquelas conhecidas (has, dm, fibrilacao atrial, estenose carotidea etc)
- APNEIA DO SONO
- MIGRANEA COM AURA
Mecanismos de AVC 5
- Fibrilacao atrial (cardioembolico)
- Forame oval patente (cardioembolico)
- Ateroembico
- Lacunares
- Disseccao arterialm
Pa fibrilacao atrial causa avc?
Um dos principais fatores de risco
Sangue em estase no coraçao > trombo > qndo FA melhora coraçao manda trombo pra circulacao (comum obstruir pequenos vasos - avc lacunar)
Pq forame oval patente causa trombo?
Mesmo motivo da fibrilacao atrial, mas nao sao todos q anticoagula.
Pq fenomeno ateroembolico causa avc?
2 mecanismos:
- A propria placa obstrui (geralmente em grande vaso)
- Placa friavel se desgruda e vai passeando ate entupir algum menor
Oq é avc lacunar?
Em arterias menores, <1,5 cm
Localizacao tipica: centro semi oval, coroa radiada ou ponte
Geralm em DM e has nao controlados
Tto e profilaxia muda
Como disseccao arterial pode causar AVC?
É incomum
Pcte jovem, atleta, parcialmente hígido, tem q ter predisposição genética na parede do vaso (enfraquecimento). Faz movimentos bruscos em montanha russa, esporte, cabeleleiro > rasga parede do vaso > disseccao > forma trombo > pode ocluir vaso aquele msm ou subir pro cerebro
Tem cefaleia e alterações de sensibilidade
Oq sao sindromes alterna?
Sindromes especificas de arteriss q causam sintomas comuns
Pq as fibras motoras decussam no bulbo
Sd Marie Fox
Lesao lateral da ponte
Hemiataxia cerebelar ipsilateral
+
Hemiparesia e hemihipoestesia contralateral (termico e doloroso)
Paresia - oq é
Diminuicao da força
Oq é ataxia
Incoordenacao motora
Sd de Weber
Lesao do pedúnculo mesencefálico
Hemiparesia contralateral completa
+
Paralisia do 3 nervo contralateral
midríase e ptose
Sd de Benedict ou Sd de nucleo Rubro
Lesao no tegmento do mesencéfalo
Paralisia do 3 nervo
+
Hemiataxia/hemicoreia e hemiparesia contralateral
Sd de Perinaud
Lesao na regiao posterior do 3 ventriculo e mesencefalo dorsal superior
Nistagmo de convergencia e retraçao
Pupilas tectais
Exoftalmia
Sinal do sol poente (retração palpebral): olho fica pra baixo como se tivesse se pondo
Sd de Wallnberg
Alteraçao de sensibilidade termica e dolorosa na face de um lado e corpo do outro \+ Alteracao cerebelar (marcha, ataxia) \+ Pode alterar fala e lingua
Sd de Gerstmam
Alteracao no giro angular (4A)
Agrafia
Acalculia
Agnosia digital (nao reconhece os proprios dedos)
Alt da orientaçao direita e esquerda
AVC no tronco cerebral
Alteracao motor de um lado e sensitivo do outro
Oq é zona de penumbra? E oq ocorre com o tempo passando pos AVC?
Prejuizo da oxigenaçao logo apos a arteria ser obstruida (é a area total acometida pela obstruçao, toda a area q deixa de receber sangue).
Ainda é uma lesao reversivel e da pra tratar
Areas comecam a morrem mas sao compensadas pelas arterias colaterais (qndo tem é menos grave e tempo maior pra isquemia).
Com o tempo, area de penumbra diminui e area de lesao irreversivel aumenta.
Conduta em AVC isquemico 5
Ir pra sala de emergencia
Monitorar
Decubito zero
NIH (exame fisico especifico com pontuacao pra ver se ta melhorando ou nao)
TC encefalo (simples, se tiver angio TC faz)
Como diferenciar AVC hemorragico e isquemico?
Pela TC, NAO DA PRA DIFERENCIAR PELA CLINICA
Tem indicacao de fazer RNM no AVC?
Nao, pois atrasaria o tto
Ate qndo pode fazer trombolise venosa no AVC isquemico?
Ate 4H e meia do inicio dos sintomas
Ate qndo pode fazer trombolise arterial/mecânica no avc isquemico?
Ate 24H
Se eu tenho as duas opcoes de trombolise, oq fazer no avc isquemico
Começo com venoso e encaminho pro mecanico (pq celulas ja estao morrendo, vou evitar)
Se nao tiver mecanica, faz arterial msm
Como é a trombolise mecanica/arterial?
Tira o trombo pela arteriografia pela femoral
Trombólise EV
- Quais medicamentos
- Dose
- Limite
- Como é infundido
- Conduta do medico enquanto ta infundido
- RTPA (2 frascos, 1 diluente e 1 medicamente, nao pode chacoalhar)
- 0,9 mg/kg (DEVE SER MUITO PRECISO, Nao pode ser 0,8 nem 1. Pode dar subdose ou sangrar)
- Limite de dose é 90mg (quem pesa mais de 100kg faço 90mg)
- 10% em bolus + 90% bomba de infusao em 1H
- Deve ficar monitorando pra ver se vai sangrar (tem q agir rapido se sangrar)
Sintomas q eu devo me alertar q pode ser sanramento enquanto ta na trombolise EV
Cefaleia subita
Nausea
Vomito
Alt subita de PA
Indicações de trombectomia mecânica
Até 24H
Ainda tem área de penumbra
Trombos proximais (da pra passar o aparelho)
Sem contra indicacao
Qual tipo de AVC isquemico a trombolise mecanica é importante
AVC wake up stroke: avc qndo acorda, ja passou as 4,5h mas ainda tem zona de penumbra
Condições pra trombolise EV 6
- Dentro da janela terapeutica
- > 18 anos
- PA < 185x110 (tratar PA maior antes de fazer)
- TC de cranio sem simais de sangramento agudo ou cronico
- Acesso ao neurocirurgiao em ate 30 min
- Sem contra indicacao
Contra indicacoes absolutas trombolise (rtPA) 13
- !TCE ou AVC nos ultimos 3 meses
- Punçao em sitio arterial nao compressivel (liquor) nos ultimos 7 dias
- Sangramento intracraniano previo
- Neo intra craniana
- Malformaçao arteriovenosa
- Aneurisma
- PA > 185x110
- Cirurgia medular/intracraniana recente
- Plaquetopenia conhecida < 100.000(nao vou esperar resultado do exame)
- Glicemia < 50 ou > 400 (ajustar primeiro, pode ser a causa da alteracao)
- Ter usado anticoagulante nas ultimas 48H
- TC com + de 1/3 da cerebral media acometidA (pq fica friavel e tem chance de sangrar)
- NIH < 4 ou > 22
Contra indicaçoes relativas de trombolise
- Melhora rapida e completa dos sintomas (é avc transitorio)
- Gestacao
- Cirurgia de grande porte nas ultimas 2 semanas
- IAM nos ultimos 3 meses
- Sangramento TGI ou TGU nos ultimos 21 dias
- Crise convulsiva com ictus prolongado
Conduta pós trombolise 8
- Manter monitoração (uti ou unidade de avc - antes tava na emergencia)
- NAO passar sondas
- NAO dar anticoagulante nas primeiras 24H
- Repetir TC em 24H
- Jejum prolongado (algums autores 12H, alguns 24H)
- Controle rigoroso da PA (15/15 min nas primeiras 2H, 30/30 min de 3-8H, 1/1H no restante ate 24H)
- Descobrir causa do AVC
- Prevencao secundaria pós 24H
Tto conservador pra avc isquemico - oq é e qndo fazer
AAS 300mg + estatina + profilaxia de TEV
Qndo tem alguma contra indicacao ou nao tem disponivel no local ou passou do tempo
Profilaxia primaria de TEV (tromboembolismo venoso) - oq é e quais sao
Controlar PA, DM, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo
Pra quem nunca teve avc
Prifilaxia secundaria de TEV (tromboembolismo venoso) 6
Pra quem ja teve avc
Depende do mecanismo
- Cardioembolico: anticoagula
- Ateroembolico: antiagregacao, endarterectomia, stent
- Disseccao: descartar hemorragia subaracnoide e anticoagular
- Forame oval patente e tvp: anticoagula
- Forame oval patente sem tvp: antiagrega
- Estenose de carotida > 70%: considerar angioplastia/endarterectomia
Pq no avc hemorragico pode trr convulsao?
Pq sangue irrita cerebro
Tipos de avc hemorragico 2
- Subaracnoide ou meningea
- Intra parenquimatosa
Causas de hemorragia subaracnoidea ou meningea
Trauma, aneurisma, idiopatico
Causas de hemorragia intra parenquimatosa 5
Hipertensiva (pico de PA rompe o vaso. Sangue fica no parenquima ou vai pronventriculo)
Angiopatia amiloide (hematoma lobar - deposito de ptn amiloide)
Tu
Manformacao arteriovenosa
Cavernoma
Onde é mais comum de ocorrer hemorragia intraparenquimatosa por pico hipertensivo?
Nucleos da base
Cerebelo
Ponte
Micro aneurismas de Charcot Bursat - Onde ocorre? Pq?
Enfraquecimento doe vasos q fazem 90 graus, ai tem pico hipertensivo e nao aguenta
No talamo
Fatores de risco pra hemorragia intraparenquimatosa por pico hipertensivo/microaneurisma 6
Idade Etilismo HAS Homem Insuf hepatica Coagulopatia
Qual local mais comum de romper aneurisma?
Arteria comunicante anterior (40%) (mais em homem)
Segundo local mais comum de romper aneurisma
Bifurcaçao da carotida interna e comunicante posterior (mais em mulher)
QC classico de rotura de aneurisma 3
- Cefaleia insuportavel e muito subita (pior da vida, lembra exatamente oq tava fazendo)
- Pode ter alteração da fala, alt motora, alt da consciencia
- Mais ou menos 1 semana antes tem uma cefaleia moderada sentinela (igual tensional ou enxaqueca) - significa q ta quase rompendo mas organismo ta compensando
CD no sangramento: 9
- Sala de emergencia
- Monitoracao
- 2 acessos venosos
- Glicemia capilar (descartar alteracao)
- Cabeceira elevada
- Controle da PA
- Se convulsao, anti convulsivante
- Se glasgow < 8, intuba
- Se HIV: CO2 +- 35
Qnto deve ser mantida a PA em sangramento cerebral?
PAS < 140
PAD < 90
Diminui incapacidade no futuro
Qndo chamar neurocirurgiao pra avaliar hemorragia?
- Se em fossa posterior > 3 cm
- Hidrocefalia aguda (dilatacao do ventriculo)
- Hematoma volumoso supra tentorial > 30 cm3 (pode herniar)
- Hematoma superficial (facil de abordar)
- Risco de herniaçao tentorial
Complicaçoes AVC hemorragico 4
- Expansao do hematoma ate herniacao
- Hidrocefalia (se tiver tem q por derivacao)
- Convulsao secundaria
- TEP
Qual o valor normal ou desejavel de PIC (pressao intracraniana)?
Qual o valor tolerável de PIC?
Qual a definiçao de HIC (hipertensao intracraniana)?
EM ADULTO
Normal ou desejavel < 10 mmHg
Toleravel: entre 10 e 20 mmHg
HIC > 20 mmHg por mais de 20 min
Quanto deve ser a PPC (pressao de perfusao cerebral) e a PAM (PA media) pra manter a PIC normal?
PPC > 70 mmHg
PAM entre 70 e 110 mmHg
Qual a relaçao de PIC, PPC e PAM? E consequencia pratica
PPC: PAM - PIC
Ou seja, aumento de PIC pode diminuit a PPC se nao houver aumento da PAM
Qual a consequencia da diminuicao da PPC?
Hipoxia cerebral + aumento do edema cerebral
Teoria de Monro-Kellie sobre volume cerebral
Volume intracraniano= volume encefalico + volume de sangue cerebral + volume de liquor
Qualquer alteracao do volume altera a PIC
Oq ajuda a melhorar a PPC qndo tiver HIC? 4
- Derivacao ventricular externa
- Sedacao
- Hiperventilacao
- Agentes inotropicos
Derivacao ventricular externa - oq é
Drena volume de liquor , reduzindo PIC
Pq a sedaçao melhora PPC?
Sedaçao reduz demanda metabolica do cerebro > reduz demanda de fluxo sanguineo cerebral > reduz PIC
Pq a hiperventilacao melhora PPC? E qndo usá-la?
Hiperventilacao > reduz CO2 > vasoconstrição arterial > reduz PIC
Mas pode reduzir fluxo sanguineo cerebral, assim deve ser empregada em herniacao transtentorial incipiente ou HIC refrataria, pelo risco de isquemia cerebral
PaCO2 < 30 leva a perda da autorregulacao cerebral, por isso ir abaixando lentamente mas nao diminuir menos q 25, e assim q controlar PIC retornar lentamente a normoventilacao pelo risco de HIC rebote
Pq adm de inotrópicos EV melhora PPC?
Pois aumenta PAM, aumentando PPC
Oq soluçao hiptonica faz no cerebro?
Pode piorar edema encefalico, pois a pressao osmotica deslocará agua do vaso sanguineo pro tecido cerebral
Aumenta PIC, diminuindo PPC
Caracteristicas clínica de AVC da arteria cerebral media
Deficit sensorial e/ou motor contralateral COM PREDOMINIO FACIAL E BRAQUIAL + hemianopsia homônima (oq é?) + afasia + desvio conjugado do olhar e cabeça pro lado da lesao + coma secundario + edema cerebral
É a MAIS ACOMETIDA
Se hemisferio acometido é o dominante: afasia, sd de gerstman
Se nao dominante: apraxia construtiva, de vestir, anosognosia, assomatognosia
Caracteristica clínica do AVC da arreria cerebral anterior (e oq ela irriga?) - INCOMUM
Deficit sensorial e/ou motor contralateral COM PREDOMINIO CRURAL
Qndo completa (incomum): incontinencia urinaria, reflexo de preensão
Cortex frontoparietal
Qndo Deficit sensorial e/ou motor ipsilateral ocorre no AVC?
Raríssimo, qndo tem variaçao anatomica
Qual é a controversa de exames laboratoriais no AVC?
Tem autor que só indica trombolise após resultado laboratorial QUE NAO CONTRA INDICA
Tem autor que já indica a trombolise sem esperar o resultado do laboratorio (em pcte previamente hígido)
Qndo tratar PA alta qndo NAO for fazer trombólise no AVC isauemico?
No avc isquemico, qndo nao for fazer trombólise, SO TRATAR PRESSAO > 220x120 ou emergencia hipertensiva, pois se diminuir pressao sem ser esses casos a zona de penumbra pode aumentar (pq diminui fluxo sanguineo cerebral)
Criança com quadro cerebelar (alt marcha + vômito + nistagmo) após infeccao - Dx, exames e tto
Ataxia cerebelar aguda
(DX é clinico)
Liquor pode ser normal ou pleocitose linfomonocitaria leve ou proteinorraquia
RNM com edema cerebelar
Nao tem tto, autolimitada
AVC em pcte jovem - oq eu investigaria (exame lab)?
- Fator V (deficiencia hereditaria relacionada a hipercoagulabilidade)
- HIV (dç oportunista ou tumor relaciona a avc)
- FAN (dç autoimune)
- Proteina S (trombose venosa recorrente na sua deficiencia)
Oq significa rtPA? Sinonimo? Mecanismo de açao?
Ativador de Plasminogenio Tecidual Recombinante
ATEPLASE
Transforma plasminogenio em plasmina, que degrada fibrina (dissolvendo trombo)
Tem outra opçao de medicamento pra teombolise EV em avc?
Nao, unica opcao no brasil é rtPA
Qndo haver deficit motor/sensitivo subito e focal - primeira hipotese
AVC, SEMPRE PENSAR EM AVC
Tempo de inicio dos sintomas q eu considero no wake up stroke
Considero o ultimo momento em q o pcte foi visto bem
Como descobrir causa do AVC (exames que peço 24H pós tto do avc) 4
Doppler de carotidas
ECO
ECG
Lab
Oq eu devo corrigir primeiro antes de tratar qlqer suspeita de AVC
- PA (pq tem contra indicacao de tratamento)
- Glicemia (pois pode ter alteracao focal pela hipoglicemia)
Qual é a condiçao clinica isolada de maior risco relativo pra avc?
Fibrilacao atrial
Escore ABCD2 q avalia AIT (acidente transitorio)
A (age) > 60 (1 pt)
B (blood pressure) > 140x90 (1 pt)
C (clinica) hemiparesia (2 pt), alt de linguagem sem hemiparesi (1 pt)
D (duraçao) 1 pt se 10-60 min, 2 pt se > 60 min
D (DM) 1 pt
Se > 4 pt risco alto de avc, se menor, risco baixo
Lesao retiniana - deficit visual ipsi ou contra lateral?
Ipsilateral a lesao
Complicacoes da ruptura me aneurismas saculares na hemorragi subaracnoidea? E oq fazer pra evitar complicacoes?
Vasoespasmo (começa no 3 dia, com pico entre 5-10 dias, e melhora em 12 dias)
Ressangramento
Convulsao
Hidrocefalia
Cirurgia ou procedimento intravascular precoce (nas primeiras 24H)
Opcoes de anti agregaçao plaquetaria
1 - aas
2 - aas + dipiridamol
3 - clopidogrel
Pode usar AAS + clopidogrel? Pq?
Uso prolongado aumenta risco de hemorragia intracraniana
Usar em casos BEM SELECIONADOS E POR TEMPO CURTO
Qndo usar estatina?
Qndo a origem do AVC/AIT foi ateroembolico (estenose de carotida ou hiperlipidemia)
Quando nao indicar rtPA pelo NIH? E pq?
< 4 (menos em afasia grave isolada grave ou hemianopsia completa) - significa sintomas leves
> 22 (alto risco de hemorragia)
Qual a causa de hemorragia subaracnoidea mais comum? Qual a causa mais comim de hemorragia intraparenquimatosa?
Rotura de aneurisma
Rotura de microaneurismas devido pico hipertensivo
Oq é capsula interna?
Local pra onde converge fibras motoras descendentes (trato piramidal) vindas da area 4 de Brodman.
Lesao na capsula interna causa oq?
Hemiplegia intensa completa proporcionada contralateral
Geralm nao ha comprometimento do nivel de comsciencia
Pra que serve o CHADS2?
Pra avaliar se pcte usa ou nao anticoagulante (qndo tem AVC ou AIT)
CHADS2 - criterios
C ICC 1 pt H HAS 1 pt A > 75 anos 1 pt D DM 1 pt S2 AIT ou AVC previo 2 pt
Se escore 0, sem indicacao de prevencao (anticoagulante ou antiagregacao)
Se 1-2 (risco moderado): clopidogrel, aas ??? Revisar
Se >= 3: varfarina ???? Revisar
Pra que serve o TOAST
Avali etiologia do avc/ait e melhor prevencao secundaria
Exame pra Dx de vasoespasmo cerebral (pos rotura de aneurisma) 2
Angiografia cerebral
Doppler transcraniano (pra deteccap pre sintomatica)
Qual o unico anti agregador plaquetario eficaz no tto agudo do avc isquemico? E qndo usar?
AAS (160-320)
Se nao tiver contra indicacao, nas primeiras 48H pos evento
A heparina é utilizada no tto agudo de avc isquemico?
NAO, estudos desencorajam o uso
QC de acometimento da aeteria vertebral
Hemiplegia alterna - par craniano de um lado + deficit motor do outro
Pq a lesao ta no tronco cerebral (fibras motoras decussaram)
Pode ter tbm vertigem, nistagmo, nauseas, vomito, disfagia, rouquidao, ataxia, hipoestesia da hemiface ipsilateral e hipoestesia termica e dolorosa do corpo contralateral
QC de acometimento da arteria coroideana anterior
Hemiplegia global (ate na face) e dimídio
Hemianestesia (todas as sensacoes)
Hemianopsia
Contralaterais
Afasia de Brocat
Entende e nao cinsegue falar
Afasia de wernick
Pessoa nao emtemde - pior prognostivo
