Pneumo: TEP Flashcards
Oq em ombolia pulm, TEV, TVP e TEP?
Emb pulm: obstrucao de arterias pulmonares por qlqer particula insoluvel (gas em mergulhadores, gordura em politrauma, liq amniotico, celulas neoplasicas, embolo septico)
TEV: tromboembolismo venoso
Tvp: tromb venos profunda
Tep: a doenca msm
QC TEP
Mt variavel, desde assintomatico ate morte subita
É possivel dx TEP so com clinica?
Nao, precisa de exmae complmenentar
Qndo suspeitar de TEP?
Em TODO pcte com fatores de risco q apresente qlqer alteracao cardiorrespiratoria
Se alta probabilidade persistir incansavelmente atras do dx e oferecer tto ate q se prove o contrario, mwsmo q tenha outra doenca q explique os sintomas
Epidemio TEP/TEV
TEV: 3 dc cardiovasc mais comum (perde pra SCA e AVE)
TEP: principal complic pulmonar aguda em pcte hospitalizado
Mt dificil de dx (dx errados na necropsia)
Etiologia do TEP
- Mais de 90%: TVP em mmii
Qual local de TVP tem mais chance de TEP?
Ileo-femoral (em 50% da TEP)
O tvp de panturrilha é raro dar TEP pq trombos sao pequenos, mas da mt embolia paradoxal (no forame oval), mas a tvp de panturrilha pode evoluir pra ileo femoral
Triade de virshow
- Estase sanguinea
- Lesao endotelial
- Hipercoagulabilidade
Hipercoagulabilidade - Trombofilias hereditsrias
- Mais comum: resistencia à proteina C ativada pela presença do fator V de Leiden (fator V mutante nao consegue ser clivado pela proteina C ativada, impedindo sua acao anticoag)
- 2 mais freq: mutaçao da protrombina, aumentando ela (fator 2 = protrombina)
- Deficiencias de proteina C, ptna S (sao fatores anticoag): sao mais raras mas oq mais causam TVP
Obs: se nao tiver fator de risco ambiental, geralmente nao da tvp
Qndo pesquisar trombofilia?
- TEV reforrente em jovens (<50 anos)
- TEV imotivado (sem fator de risco previo)
- TEV em locais inusitados (veias mesentericas, supra hepaticas, porta etc)
- Historia familiar de TEV (princip 1 grau)
Pesquisae dps de 2 semanas sem usar anticoag, pois altera (ex heparina faz cair antitrombina; marevan faz cair ptn C e S)
Fatores de risco pra tev
Tev previo
Idade
Obesidade
Tabagismo
Trauma (estase pela imob, lesao endotel pelo trauma, hipercoagulabilidade pela inflm sistemica)
Cirurgia nos ultimos 3 meses (de mais risco: ostopedicas - quadril e joelho, onco, vasculares, neuro)
Imibilizacao em vigens prolongnadas (> 8h)
CA
Gravidez, ACO, TRH
Trombocitopenia relacionada à heparina
Doencas (saf, iam, icc, dislipidemia, etc)
Sedentarismo
Quimioterapia (lesao endotelial)
Infeccao/sepse (pela inflamacao sistemica aumenta fatores pro tromboticos)
Pq CA aumenta trombos?
Secrecao de fatores pro cosgulantes pelo tumor, cateteres quimioterapia, compressao vascular pelo tumor, cirurgia, acamado
CA q mais da TEV é o CA de pulmao. Mas se o TEV for a primeira manifestacao, o mais comum é CA pancreas e prostata
Pq gravidez causa TEV?
Mais comum no puerperio q gravidez.
Cesaria, compressao da veia cava pelo utero gravidico (estase), trauma uteroplacentario dursnte parto, hipercoag
Uso de heparina pode causar trombo?
Sim. Pela falha da anticoagulacao. Coexistencia de plaquetopenia fala a favor. Mecanismo = ativ e agreg plaq induzida por auto anticorpos
Oq é tromboembolismo pulm? E local mais comum de ocorrer
Qdo parte ou todo o trombo se desloca do local de origem (princip face interna da valva venosa(m) indo pra circ pulm
Mais comum: lobos inferiores
Grandes trombos q impactam na bifurcacao do tronco da art pulmonar sao chamados a cavaleiro
Fisiopato - oq ocorre no pulmao com a embolia?
Subita instalacao de oligoemia no parenquima pulmonar > regioes bem ventiladas e mal perfundidas > aumenta espaço morto fisiologico (mas nao é isso q causa hipoxia)
+
Isquemia dos acinos alveolares > libera mediadores inflamatorios > inibe pneumocitos II do tecido pulm saudavel > Diminuicao do surfactante > Areas do parenquima distante da hipoperfusao sofrem atelectAsia (hipoventilacao)
+
Esses mediadores tbm causam broncoespasmo difuso > piora ventilacao como um todo (hipoventilacao)
Nessas areas de hipoventilacao, ocorre shunt direita-esq: passagem de sangue desoxigenado pelo pulmao
Isso q causa:
(Deseq ventilacao-perfusao > hipoxemia)
+
Mediadores inflm > estimulam receptores J alveolares > taquidispneia > hiperventilacao reflexa > alcalose respiratoria - NAO OCORRE POR CAUSA DA HIPOXEMIA
Consequencia cardiocirculatoria da embolia pumonar?
Auemnta resistencia vascular do pulmo > hipertensao pulmonar aguda > VD nao tolera aumento de pressao (pos carga) subito
Como a resistencia pulmonar aumenta? 3
- Obstrucao mecanica pelo trombo
- Vasoespasmo secundario a mediadores inflm
- Hipoxemia causa vasoconstricao
Ciclo vicioso
Conseuencia no VD pela hipertensao pulmonar
VD se dilata pra tentar manter debito, mas chega um momento q nao consegue e debito cai. Pq? - Incapacidade de ejetar sangue contra resistencia pulm elevada + disfuncao isauemica do VD
Pq ocorre disfuncao mecanica de VD?
Dilatacao extrema de VD > auemnta tensao na sua parede > dificulta fluxo de sangue pela circ coronariana + alta demanda metabolica do miocardio > IAM de VD
Sinais clinicos de IAM de VD no TEP?
Troponina elevada (mau prognostico)
BNP elevado (aumenta com a dilatscsk das camaras cardiacas)
AMBOS SAO MARCADORES DE MAU PROGNOSTICO. SEMPRE PEDIR NO TEP
Oq causa obito no TEP?
Embolia macica > colapso circulatorio: queda do debito sistolico de VD + abaulamento do septo interventricular dentro de VE > reduz volume de VE > reduz enchimento diastolico de VE > reduz debito de VE > hipotensao e choque
Chama cor pulmonale agudo
O TEP causa infarto pulmonar?
Sim, mas 5-7%.
Pulmonao tem circulacao dupla (a pulmonares e a bronquicas, ramos da aorta) + septos alveolares recebem oxigenio do ar inspirado
Qndo ocorre infarto, geralm é pequeno embolo e periferico. Infarto é sempre hemorragico, pq continua vindo sangue da circulacao bronquica. Tem formato de cone.
QC: dor toracica continua, hemoptise, tosse, febre com leucocitose
Consequencias da TVP
90% do sangue venoso mmii é drenado pelo sist ven porfundo: obstrucao > estase venosa > sobrecarda de pressao > danifica valvas venosas > sd pos flebitica: edema cronico unilateral, alt da cor da pele, varizes, ulceras de estase (princip em maleolo medial, podem durar por anos e dificil tto)
QC TEP
Dispneia Taquipneia Dor pleuritica Dor na perna Edema mmii Tosse Ortopneia Taquicardia Chiado no peito Estertores Reduçao do MV Aumento de P2 Turgencia jugular Choque
Do mais comum pro menos
Obs: apenas 47% dos pctes com TEP tem clincia de TVP
QC TVP
- Maioria nao tem sinais e sintomas
- Dor na perna q vai aumentando ao longo dos dias
- Edema
- Eritema
- Palpacao de cordao venoso endurecido na coxa ou panturrilha (flebite)
- Sinal de Homas: dor à dorsiflexao do pé (pouco sensivel e especifico)
TVP mt extensa pode ter:
- Palidez (por conta do edema q comprime circ arterial)
Ou
- Cianose, pela hipoxia de estase
QC TEP com colapso circulatorio
Geramente nao inicia com colapso, mas qnto tem: dispneia + taquipneia, sinais de insuficiencia de VD (turgencia jugular, B3 à direita, VD palpavel)
Tipos de TEP - Maçico
PAS < 90 (ou PAD < 60) ou queda > 40 por mais q 15 min sem outra explicacao
Obstruiu pelo menos metade do leito arterial pulm, geralm bilateral
Mt risco de morte, usa trombolitico ou embolectomia por cateter ou cirurgia (qndo contraindicacao de trombolitico ou se nao resolveu)
Tipos de TEP - moderado a grave
PA normal, mas tem dilatacao ou hipocinesia de VD pelo ECO
30% do leito arterial ta obstruido
Ha controversa no tto, mas mts indicam trombolitico
TEP pequeno a moderado
PA normal sem sinais de disfuncao de VD
Tto anticoagulacao
Como diferenciar TEP de descompensacao de alguma doenca pulmonar (pneumonia, DPOC, ICC, asma)?
TEP nao melhora com o tto padrao (ATB em pnm, ou beta bloq em asma)
OBS SEMPRE DESCONFIAR DE TEP EM TODO PCTE COM DISPNEIA SUBITA E AUSCULTA LIMPA
O dx de TEP é clinico - V ou F
F
Precisa de exame complementar
Suspeito pelo escore de Wells : probabilidade de TVP e TEP
Probabilidade media ou alta de TEP ou TVP - conduta
Exame de imagem:
TVP peço duplex scan (ou doppler) venoso mmii
TEP peço angio TC pulmonar com tomografo helicoidal (com ou sem TC/doppler mmii)
Ex gravida com suspeita de TEPposso pedir so o doppler de mmii, se vier com TVP considero q ela tem TEP. Assim evita radiacao
Baixa probabilidade de TVP ou TEP - conduta
Peço D dímero
Se vier negativo, excluo dx de TEV (tem alto valor preditivo negativo)
Antigeno das heparinas
Protamina
Ecg - alteracao especifica do TEP
Sd S1Q3T3, pouco comum, mas especifico
Sinal de sobrecarga aguda de VD
Onda S proeminente em D1
Onda Q proeminente em D3
Inversao da onda T em D3
Achados mais comjm do ECG no TEP
Taquicardia sinusal
Outros achados comum no ECG no tep
Novo bloqueio de ramo direito
Ondas T negativas nas precordiais direitas (V1 a V3)
Desvio do eixo pra direira
Indicacao universao de trombolitico no tep
Hipotensao arterial (tep macico)
Outras indicacoes de trombolise no tep
Parada cardiorresp Disfuncao VD Area acometida extensa Hipoxemia grave Forame oval patente Teombo livre no atrio ou VD
Qndo fazer trombolise mecanica?
Tep maciço com contra indicacao de trombolitico ou teombolise refrataria
PAS alta contra indica trombolise - V ou F
V
pass > 200
Trombolitico de escolha no tep e posologia
rtPA (ativador de plasminogenio recombinante)
100 mg em 2 horas. Pode comecar ate 14 dias do inicio dos sintomas
QC embolia gordurosa
- Geralm apos fratura de ossos longos
- Confusao mental (disturbio microvascular cerebral difuso)
- Petequias no torax (vasculite devido efeito toxico da gordura no endotelio q gera fragilidade capilar)
Tto embolia gordurosa
Suporte: o2 e expansao volemica
Diferenca do QC de embolia gordurosa pulmonar e tromboembolismo pulmonar
A embolia gordursa ocorre 24-72h apos evento de fratura
Tep ocorre 3-5 dias apos evento
Oq fazer inicialmente na suspeita clinica de TEP?
Escore de wells: divide em baixa, media e alta probabilidade
Oq é D dimero?
Produto de degradacao da fibrina, aumenta em trombos, mt sensivel (se tem trombo vai aumentar), mas inespecifico pra tep (aumenta na sepse, trombose em outros locais, micro trombos etc)
Valor preditivo negativo alto em quem tem baixa probabilidade de tep/tvp, ou seja, se negativo exclui o dx
Sinal de Pratt
Trajetos venosos visiveis no pé e na regiao pre tibial compativel com veias sentinelas
Profilaxia de TVP ou TEP
Heparina de baixo peso molecular (escolha: enoxaparina 40 mg/dia)
Contra indicacao de profilaxia com heparina (enoxaparina)
Plaquetopenia importante
Ulcera peltica
Historia de sangramento grave recente
Usa varfarina na profilaxia de tvp ou tep em internacao?
Nao, pois demora 5 dias pra comecar a fazer efeito
Pode comecar junto com heparina, ate varfarina comecar o efeito
Dose plena de enoxaparina
1 mg/kg 12/12 h
Qnto tempo faz profilaxia tvp tep apos cirurgia ?
1 mes
Maior fonte de trombo do tep
Veia ileofemoral
Qndo o raio x é util no dx de tep?
- Fator de risco, dispneia subita e RAIO X NORMAL
OU
- Sinais classicos de tep (mt raro, mas especifico)
Sinais classicos de tep no raio x 3
- Sinal de Westermark: oligoemia focal
- Corcova de hamptom: infiltrado subpleural em forma de cunha com base em diafragma (infarto pulmonar)
- Sinal de palla: dilatacao da arteria pulmonar
Achados inespecificos q podem te rno raio x no tep
Cardiomegalia
Derrame pleural
Atelectasia laminar
Infiltrados
Tto tvp em gravida
Heparina de baixo peso molecular
Cumarinicos sao teratogenicos. Evitar tromboliticos.
Indicacao de filtro de veia cava
Refratariedade da anticoagulacao ou impossibilidade
Qual heparina é melhor em pcte estavel? Pq?
Heparina de baixo peso molecular
Nao precisa do controle do TTPA
Qual heparina é melhor em pcte instavel? Pq?
Heparina nao fracionada
Poisé a unica q tem antidoto : protamina q reverte efeito rapidamente, alem de ter meia vida mais rapida (6h), entao se precisar de cirurgia pode mais rapido (nao fracionada é 12h)
Quis cirurgias mais causam trombose?
Onco e artroplastias do quadril ou joelho
Efeito colateral da heparina nao fracionada e tto
Pode causar trombocitopenia induzida por hepatia
Tto: suspender qualquer anticoag
Por quanto tempo anicoagylar dps do tep?
Pelo menos 6 meses
Mecanismo de acao do anticoagulante no trombo
Nao desfaz o trombo, so impede q progrise e proprio organismo reabsorve coagulo
Sinal de TVP cronica
Dermatite ocre: hiperpigmentacao e espessamento cutaneo das porcoes distais dos mmii (em isnuf venosa grave)
Criterios de well tvp
- Clinic de TVP 3 pt
- Outro dx é menos provavel q tep 3
- FC > 100 1,5
- Imob > 3 sem ou cirurgia nas ultimas 4 sem 1,5
- TVP ou TEP previo 1,5
- Hemoptise 1
- CA (atual ou tto ultimos 6 meses) 1
Alta provb é wells > 4
Pq varfarina tem efeito pro trombotico inicialmente?
É antagonista da vit K > depleta os fatores dependwntes da vit K (2, 7, 9 e 10, mas tbm os fatores anticoagulantes proteina C e S) > depleta os anticoagulantes antes dos fatores tromboticos > por isso efeito trombotico transitorio
Maioria das gestantes com TEV tem alguma trombofilia - V ou F
V
Mais de 50%
Metodo de escolha pra pesquisa direta de TEP em gestante (sem ser pesquisa indireta com doppler mmii)
Contilografia de ventilacao/perfusao
Sinal de hipertensao pulmonar
Hiperfonese de B2
Q exames sempre pedir no tep pra ver prognostico?
Troponina e BNP
Sinal e sintoma mais comum no tep
Sinal: taquipneia
Sintoma: dispneia
Trauma ortopedico em membro superior tbm tem alto risco de tev - v ou f
F
Sd nefrotica aumenta chance de TEV - V ou F
V
Pois diminui antitrombina (perde ptn pela urina)
Cuidado no tto de TEV em sd nefrotica?
Por perder antitrombina na urina, a anti coagulacao com heparina nao tem mt efeito, ja q esta catalisa a ligacao de trombina com antitrombina
