Gastro:DRGE 2 Flashcards
Oq é DRGE?
Ácido do estomago volta pro esofago.
Abertura inadvertida do esfincter esofagiano inferior
Diferença entre esofagite de refluxo e dç do refluxo
Esofagite é a lesão a o acido causa. É um dx anátomo patológico pela bx
Dç do refluxo é clinico
Pode DRGE e nao ter esofagite (esofagite erosiva é por DRGE)
Dx de DRGE
Clínico (se sintomas tipicos, nem precisa de exame)
Sintomas no minimon2x/semana há 4-8semanas
Mecanismos anatomicos anti refluxo 2
- Pinçamento do esôfago pelo diafragma
- Ângulo de Hiss (entre esôfago e fundo gástrico) deve ser menor que 90 graus (alguns pctes tem “queda” do fundo gastrico aumentando angulo)
Mecanismos fisiologicos do organismo anti refluxo 3
- Hipertonia do EEI
- Clareamento esofágico= tempo q o esofago permanece acido pos refluxo (peristalse do esôfago e salivação empurram alimento pra baixo)
- Esvaziamento gástrico
EEI - Oq pode estar alterado nele q gera refluxo? 3
- Pressão intrínseca: 12-30 mmHg (qndo diminui aumenta sintomas)
- Comprimento: 2,1 a 5,6 cm (qndo é curto aumenta sintomas)
- Se parte abdominal for pequena, tbm aumenta sintomas (pressao abm ajuda fechar)
Tipos de hernia hiatal
Tipo 1 ou deslizamento (+comum)
Tipo 2 ou rolamento ou paraesofágica
Tipo 3 ou mista (tem os dois tipos)
Hernia hiatal causa refluxo?
Facilita o refluxo, mas pode ter um e nao ter o outro
Hernia hiatal tipo 1
Junção esôfago-gástrica se desloca pro mediastino
Quanto maior, mais chance de refluxo
Hernia hiatal tipo 2
Transição esôfago-gástrica fica no lugar
Fundo gástrico rola pro tórax
Pode ter encarceiramento e dor
Sintomas típicos de refluxo 3
- Azia (porem pode haver azia e nao ser refluxo, azia é muito comum na populacao)
- Pirose (queimacao retroesternal) após refeições que piora qndo deita, com cafeina, alcool, condimentos; e melhora com anti ácido DX CLINICO DA DRGE
- Pode ter regurgitações
- Sensação de bola na gargnta
Sintomas atípicos de refluxo 14
Tosse crônica Rouquidao Sinusite crônica Pigarro Aftas Laringite Bronco aspiração Pneumonia recorrente Asma, sibilos Mucosa orofaringea inflamada Otalgia Hemoptise Halitose Desgaste do esmalte dentario
A gravidade ou presença de esofagite piora sintomas?
Nao!
NAO TEM RELACAO
Pode ter sintomas sem esofagite, pode ter esofagite sem sintomas
O tempo de inicio dos sintomas piora prognostico?
Ai sim.
Qnto mais tempo de sintoma mais chance de virar Barret, mais chance de CA
Epitelio do esofago
Estratificado
Oq é o esofago de barret? Mecanismo de fisiopatológico? Como dx? Como fica na EDA?
Epitelio do esofago vai se machucando pelo ácido/bile e vai tentando se recuperar. Chega uma hora q pra tentar se proteger, troca o epitelio por celulas cilíndricas do tipo intestinal ou caliciforme
Na EDA, vejo mudança da cor palida (normal) pra rósea salmao ou avermelhada) - acima da juncao, METAPLASIA (histologicamente) e CEL INTESTINAIS
Sinais de alarme pra DRGE 5
- Anorexia
- Perda de peso
- Disfagia/odinofagia
- HDA
- Anemia
(Nao é pra ocorrer em refluxo)
Oq fazer se tiver algum sinal de alerta no DRGE?
EDA
Pode ser CA
Pra que serve a EDA na DRGE?
Bx: Dx de esofagite, barret, displasia (+chance ainda de CA), CA, Detecta complicacoes q podem atrapalhar tto
EDA normal NAO excluo refluxo
O refluxo é clinico
Exames DRGE 5
Eda Seriografia do esôfago (SEED) pH metria Manometria Impedanciometria
Qndo fazer EDA?
Em todo sintomatico > 40 anos (pelo risco de CA)
OU
Sinais de alarme
OU
Manif átipicas
NAO PEDIR PRA TODO MUNDO
Tto jovem com sintomas tipicos sem sinal de alarme
Tto empírico
Esofagite - Classificação de Savary-Miller
Grau 1: erosão linear em 1 preguinha
Grau 2: mais de 1 erosão em mais de uma prega diferente
Grau 3: confluência em toda circunferencia do esôfago
Grau 4: complicação - ulcera ou estenose
Grau 5: Barret (pela bx) mas pode suspeitar pela cor
Onde fazer bx na EDA?
Nos 4 quadrantes da junção gastro esofágica a cada 2 cm
Seriografia de esofago - sinonimo e pra que serve
Esofagograma com bario
Serve pra ver hernia, diverticulo, tumor, e serve ta planejar a cirurgia de hernia
Como faz pHmetria?
Passa cateter pelo nariz ate EEI, volta pra casa e faz as atividades normalmente durante 24h
Como pHmetria da dx de refluxo ácido?
A pH metria Vai calcular qnto tempo o eei fica acido, qntos episodios, usa uma formula e da o escore de demester
Dx de refluxo ácido > 14,7
Dx de refluxo ácido ficar pH<4 por mais de 4% do tempo
Manometria - pra que serve
Nao da dx de refluxo, so mostra como esfincter esta
Serve pra pré operatorio: escolher qual cirurgia fazer
+
Faz antes da pHmetria (localiza onde esta o eei pra colocar o cateter da pHmetria)
Oq a manometria mostra?
Motilidade ineficaz do corpo do esofago,
Exclui disturbios de motilidade (esofago em quebra nozes, esclerose sistemica)
Como a manometria ajuda no pre op?
Não se opera pcte com corpo do esofago comprometido, pq a cirurgia é no esfincter. Ou pelo menos nao faz a cirurgia completa (360graus
Pcte pode intalar dps da cirurgia, pq nao vai resolver problema do corpo do esofago, so do esfincter
Impedanciometria - oq avalia
Avalia o fluxo pelo eei (se tem fluxo deglutido ou se tem refluxo)
Pode detectar qualquer fluxo (liquido, gas, acido ou nao) - diferencia liquido e gas
E tbm mede pH
Qndo pedir impedanciometria? E qndo nao pedir (desvantagem)?
Pcte com refluxo em uso de IBP sem melhora : deve ser refluxo nao acido
Ou pcte com sintoma atipico
Ou pós op com sintoma
É caro e pouco disponivel (nao se indica sempre)
Laringoscopia - oq ve no refluxo
Ve eritema, edema e estase salivar
Efeito dos bloqueadores de H2 no refluxo
NAO tem efeito. Nao se usa eles. Usa só IBP
Resumindo, qual exame é capaz de fazer dx de refluxo?
pHmetria e impedanciometria
Exame Padrão ouro dx de DRGE?
Impedanciometria (pq nao especifiquei qual refluxo, ele dx todos)
Exame Padrao ouro dX de DRGE ácido?
pHmetria
Segundo american journal e federacao bras de gastro
Dx de hernia hiatal
- Eda
- Seriografia contrastada de esofago/estomago/duodeno
Mas tbm da pra ver em raio x (camera gastrica na cavidade toracica)
Sintomas de hernia hiatal
Maioria é assintomatica
Mas pode dar sintomas respirarorios (por compressao pulmonar) - tosse
Qndo começa refluxo esofagico fisiologico do lactente e qndo é pra sumir? Qndo, nessa idade, suspeitar de ser patologico (dç msm ou complicacao)?
1 a 4 meses
Ate 2 anos tem q desaparecer
Se dificuldade de ganhar peso, recusa alimentar, irritabilidade ou sangramento
Hernia hiatal tipo 4
Hernia estomago + outro orgao (intestino, pancreas, baço)
Exames pré-op da DRGE
EdA
Impedancio/pHmetria
Manometria
Fotor de risco pra DRGE
Obesidade
Etnia q tem mais chance de barret
Brancos
Negro tem menos
Auxilio no direcionamento na Bx na suspeita de barret (EDA)
Azul de metileno - é absorvido por epitelio intestinal (cora) e nao absorvido por estomago e esofago (nao cora)
Qual a influencia da gastrina na DRGE?
Aumenta tonus do EEI diminuindo refluxo
Pq comer muito aumenta refluxo?
Come muito> distenção gastrica> estimula mecanorreceptores da cardia>mecanismo vasovagal>altera pressao do EEI> hipotonia e aumenta os relaxamentos transitorios: (alem de relaxar, encurta esofago devido sua contracao)
DRGE significa oq
Doença do refluxo gastroesofagico (ou seja, acido, vem do estomago)
Se for refluxo duodenogastrico nao tem esse nome DGRE
MAS CUIDADO COM QUESTOES, ANALISAR DIREITINHO, se tiver impedanciometria é a resposta
Mecanismos fisiopatologicos da DGRE 3
Relaxamento trsnsitorio do eei (auments na distencao gastrica e na posicao ortostatica)
Hipotonia eei
Ruptura anatomica da juncao gastroesofagica (hernia hiatal)
Sensibilidade e especificidade da pHmetria
Sens 90%
Especif 95%
Qndo pedir pHmetria?
- Sintomas tipicos de DRGE com EDA sem esofagite erosiva
- Sintomas atipicos
- Esofagite nao erosiva pela EDA
Da o dx de certeza em caso dessas duvidas (avaliar, pq nos sintomas sem eda nao precisa exatamente, pode tratar empirico jovem)
H pylori relaciona-se ao DRGE?
Nao se tem essa relacao comprovada
Qual esofagite o refluxo da?
Erosiva
Oq confirma com certeza a DRGE na EDA?
Esofagite EROSIVA
Objetivo do tto da DRGE 4
- Tirar sintomas
- Cicatrizar lesoes
- Prevenir recudivas
- Evitar complicacoes
Tto principal da DGRE
Clínico + dieta + comportamental
Melhora em 90% das vezes
Qndo eu posso tratar DGRE empiricamente? (Sem fazer exame algum) Segundo Diretrizes da AMB
Sintomas tipicos, sem sinais de alarme e < 40 anos
Medidas comportamentais no tto da DRGE 6
- Elevar cabeceira
- Refeicoes fracionadas e frequentes (jejum aumenta acidez)
- Esperar 2H pra deitar depois de comer
- Observar oq comeu e sentiu mal e evitar
- Evitar roupas apertadas
- Evitar alguns medicamentos
Quais alimentos costumam aumentar refluxo?
Gordura, chocolate, cafeína, álcool, bebidas com gás, menta e hortelã
Quais medicamentos devem ser evitados na DRGE? 4
AINE, colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canais de Ca
Quais sao as 2 medidas mais que obrigatórias no tto do refluxo? (Sem elas nao melhora de jeito nenhum)
- PERDER PESO
- PARAR DE FUMAR
Tto medicamentoso pra DRGE
Procinético (domperidona 10mg 3x/dia antes de cada refeiçao, bromoprida, metoclorpramida) e IBP
Pra que serve o pró cinético e o IBP no refluxo?
Pró cinetico pra esvaziar estomago e diminuir refluxo
Ibp pra alivio dos sintomas e cicatrizar lesoes
Posologia do IBP
Tomar dose dobrada por pelo menos 8 semanas (porem alguns servicos ainda passam so a dose plena msm)
Ou seja, 40 mg de omeprazol 2x/dia (manhã e noite antes do jantar)
Dose plena dos IBP
Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol: 40 mg
Lanzoprazol: 30, rabe 20
Conduta IBP pos 8 semanas com dose dobrada
Se melhora, vai diminuindo a dose até tirar lentamente
Pode usar metade da dose por até 6 meses
Indicacoes de operar segundo American College of Gastro
- Tto clinico prongado e dependentes de medicamento (aqueles pacientes q quando suspende o IBP os sintomas voltam)
Contra indicacoes de operar segundo American College of Gastro e segundo Federacao Bras de Gastro - CUIDADO, AS QUESTOES COBRAM SEGUNDO A FEDERACAO BRASILEIRA
Pcte q nao melhora com IBP (se nao melhora é pq nao deve ser refluxo, se nao melhoraria)
Qndo ocorrer isso, reavaliar o dx de DRGE
Indicacoes de operar segundo Federacao Brasileira de Gastro 5
- Dependentes de IBP (principalmente <40 anos pq tem longa vida pela frente)
- Impossibilidade de arcar com custo (comprar IBP)
- Manifestacao atípica com comprovação de ser refluxo msm mas sem melhora ao tto clinico
- **Presença de complicacoes (pode ate tentar tto clinico, mas ja tem indicacao de operar. Só o Barret q nao tem consenso)
- Grandes hernias hiatais sintomaticas
Obs: algumas questoes colocam melhora incompleta com tto clinico (incompleta, ou seja, houve alguma melhora)
Bons candidatos à cirurgia de refluxo 5
- Escore anormal de pH na pHmetria (documentei refluxo)
- Sintomas típicos
- Melhora com IBP (entao cirurgia vai resolver)
- IMC < 35
- Jovem
Maus candidatos à cirurgia de refluxo 4
- Sintomas atípicos sem documentacao do refluxo
- Vomitadores (pq se vomitar no pós-op estraga a cirurgia)
- pHmetria normal e impedanciometria normal (OBS em pHmetria normal o IBP vai falhar, mas ainda assim é indicado fazer impedanciometria pra saber se o refluxo é duodenal, se for A CIRURGIA É BOA)
- Presença de desordem motora no esofago (manometria avalia isso. Pra fazer cirurgia de refluxo, o problema deve ser só a frouxidao do EEI. O corpo e peristalse do esofagdo devem estar normais se nao a cirurgia vai piorar)
Exame obrigatorio pra cirurgia
Manometria (pra ver se tem problema motor no esofago)
PHmetria (pra deixar documentado q tem refluxo) e impedanciometeia (se pHmetria normal)
Tipos de tto cirurgico pra DRGE
Fundoplicatura (faz válvula com estomago atras do esofago) hernioplastia hiatal
Tto visa agir no relaxamento espontaneo do EEI, tônus pressorico e posicionamento do EEI
Como é a hernioplastia hiatal?
Puxa o estomago pra cavidade e da pontos no diafragma q ta aberto (cuidado pois bem atras passa a aorta) + faz fundoplicatura tbm
Tipos de Valvula antirrefluxo - Valvula de Nissen
Mais comum.
360 graus passando por trás (completa)
Faz hiatoplastia (pontos no diafragma em U ou X), pega o fundo gastrico (as vezes tem q ligar vasos curtos), passa por tras do esofago. Valvula nao pode ser muito apertada se nao da disgfagia. E tem q ser curtinha. E da 3 pontinhos, o reparo crural posterior (Short Flors Nissen)
Tipos de Valvula antirrefluxo - Valvula de Belsey-Marck IV
Nao se faz muito
Via torácica posterolateral (unica coisa q pergunta)
Tipos de Valvula antirrefluxo - Valvula de Lind
Valvula parcial mais usada
270 graus posterior
Faz essa qndo tem problemas motores no esofago
Tipos de Valvula antirrefluxo - Valvula de Dor e Valvula de Toupet
Dor é 45 graus via anterior (geralm usado pra corrigir perfuracao na cirurgia de acalasia)
Toupet é 180 graus via posterior
Menores, mais usadas em megaesofago
Como é a posicao do cirurgiao na cirurgia de refluxo por video? E quantos portais? Breve explicacao da tecnica cirurgica
Posicao francesa - entre as pernas do pcte
Colocam 5 portais.
Solta a membrana q prende o figado à pequena curvatura, da acesso ao hiato esofagico, da pontos no hiato, puxa o fundo gastrico de maneira confortavel pra nao ficar tenso, da o primeiro ponto estomago-esofago-estomago (sem pegar mucosa se nao da fistula) e depiis da mais pontos
Complicacoes 2 e mortalidade da cirurgia antirrefluxo
- Mortalidade < 5%
- Mais comum: disfagia nos 3 primeiros meses, pois esofago vai edemaciar devido manipulacao (mas menos de 2% ficam ate 12 meses)
- Nao vai mais conseguir arrotar e vomitar, e vai ter muito Gas Bloat (sensacao de inchaço pelo gás e mais flatulencia), mas vai melhorando com o passar do tempo
Conduta dietética pós cirurgia antirrefluxo
Dieta liquida, depois liquido pastosa por um tempo bom devido disfagia comum
Resultados da cirurgia antirrefluxo
90% tem alivio dos sintomas tipicos
2/3 tem alivio dos sintomas atipicos
Sintomas podem voltar em 8-10 anos depois (MUITO COMUM), mas é facilmente tratados com IBP
Mecanismo de acao do sucralfato e uso
Cria pelicula n estomago.
Bom pra úlcera, mas nao se usa em refluxo
Complicacoes da DRGE 3
Ulcera esofagica
Estenose de esofago
Barret
Úlcera esofágica devido DRGE
- Onde ocorre mais
- Conduta
- QC e suas complicacoes 3
- Junçao escamo-colunar principalmente
- Sempre biopsiar (TODA ULCERA É ULCERA OU NEOPLASIA ULCERADA, nao da pra diferenciar a olho nu)
+
IBP em dose dobrada por 8 semanas e repete EDA (geralmente melhora, mas pode-se indicar cirurgia) - Pode sangrar (insidioso e lento, causando só anemia), perfurar ou estenosar (por inflamacao cronica)
Estenose de esofago por DRGE
- Em quem ocorrr geralm
- Conduta
- Geralm em idoso (muito tempo de doença, inflamacao cronica), tabagista e etilista
- Cd: tem q biopsiar (pra diferenciar de CA)
+ IBP (costuma melhorar) ou cirurgia
Oq é o Barret? Porcentagem de ocorrencia?
Barret - é o estagio final do DGRE: anos de DRGE > em defesa, epitélio muda pra um mais resistente, do estratificado escamoso pro cilíndrico colunar (intestinalizacao)
É UMA METAPLASIA
Ate 10% de DGRE terao barrett
Qndo suspeitar de Barret na EDA? E como fechar dx?
- Cor salmão rosa com projecoes digitais pro esogafo
- Mas o dx é dado pela bx
Obs: posso usar corante durante EDA q auxilia identificar pontos de bx e faz bx em todos os quadrantes
Pq o Barret é perigoso?
Aumenta chance de adenocarcinoma
Tipos de Barret e qual o que trm mais chance de CA
Curto: < 3 cm
Longo: > 3 cm (mais chance de CA)
Que tanto de Barret vira displasia ao ano? E que tanto vira CA? E qual a chance de CA no barret comparado a pop normal?
Ate 10% ao ano dos Barrets viram displasia
0,5 a 1% viram CA (40x mais chance q a pop normal)
Tto pro Barret
Tratamento agressivo! Nao pode ter mais acido em contato!
IBP pra sempre + MEV ou cirurgia de REFLUXO
Pra que serve o tto no Barret?
Serve pra estacioná-lo, nao deixa evoluir, POREM barret NAO regride
Qndo operar e qndo fazer tto clinico no Barret? E oq é importante?
Nao tem muito consenso, clinico vai indicar tto clinico, cirurgiao vai indicar tto cirurgico
Mas eu devo analisar idade, adesao ao tto, condicoes economicas
Mas o importante mesmo é MANTER ACOMPANHAMENTO COM EDA E BX
Conduta nao terapeutica no Barret (de acompanhamento)
Acompanhar com EDA e bx periodicamente
Conduta (acompanhamento) em Barret sem displasia
EDA e bx 1/1 ano ou 2/2 anos (depende da literatura)
Sinonimo de displasia e termo correto
Neoplasia intraepitelial (e o termo correto é neoplasia intraepitelial)
Conduta em Barret comm displasia de baixo grau (neo intra)
EDA e bx 6/6 meses + IBP com dose dobrada ou cirurgia
Conduta em Barret comm displasia de baixo grau (neo intra) - condutas excepcionais
Se for localizado pode fazer MUCOSECTOMIA durante a EDA
Se for circunferencial pode queimar por abrasao de radiofrequencia
Conduta em Barret comm displasia indeterminada (neo intra) - e oq significa
Nao sei se é alto ou baixo grau a displasia (mesmo com a bx)
80mg de IBP por 3 meses (40mg de 12/12) e repete EDA e bx no final
Ai se permanecer indeterminada eu considero baixo grau, se nao é alto grau
Conduta em Barret comm displasia de alto grau (neo intra) - e sinonimo
Já é CA, carcinoma in situ, so nao ta invadindo
1) Confirmar com 2 patologistas diferentes
2) Esofagectomia (É CURATIVO pois ainda nao invadiu)
Conduta em Barret comm displasia de alto grau (neo intra) - tto alternativo
Mucosectomia se pcte idoso com risco cirurgico elevado E area for bem definida (avaliar risco beneficio)
Barret é mais comum em homem ou mulher? E CA de esofago?
Ambos é mais comum em homem
Oq costuma ser indicacao de cirurgia pra refluxo (mas q nao é indicacao absoluta)?
- Refluxo de grande volume
- Esofagite severa (graus C e D)
- Estenose benigna
- Barret
Sempre avaliar
Qual cirurgia de obesidade melhora os sintomas de relfuxo?
Courgia de Fobi-Capella (bypass gastrico): 70% melhoram
Pq o tabagismo aumenta refluxo? 3
Pois ele aumenta os episodios transitorios de relaxamento do EEI
Reduz a pressao no EEI
E diminui salivacao
Oq o uso cronico de IBP pode causar? (1) E quais as desvantagens de usar IBP? (3)
Alteraçao na mucosa. (Mas nao tem relato de aumento de neoplasia)
- Aumenta risco de infeccao, principalmente Clostridium difficile (que causa colite pseudomembranosa), uma vez q acidez estomacal protege contra microorganismos.
- Diminui atividade do clopidogrel (pois competem pela mesma via hepatica)
- Maior risco de fratura, pois hipocloridria diminui absorcao de Ca
Pq tem q ser apenas o fundo gastrico pra formar a valvula na cirurgia antirrefluxo?
Pq o fundo gastrico sofre relaxamento mediado pelo Vago, durante degluticao, entao possibilita abertura do EEI na degluticao
É comum recorrencia de hernia hiatal paraesofagica? Qual sintoma?
É muito comum, 25%
Pirose é o sintoma mais comum, mas pode ter disfagia
Oq pode ocorrer com pcte com hernia paraesofagica de longa data após cirurgia de correcao? Pq ocorre e sintoma?
Retardo do esvaziamento gastrico devido atrofia da musculatura gastrica ou praxia neural vagal durante disseccao
Geralm é autolimitada, causando vomitos no pos op
Pq há indicacao de cirurgia na hernia hiatal por deslizamento? Qual a principal indicacao?
A principal indicacao de cirrugia pra corrigir essa hernia é justamente o DGRE e seus sintomas/complicacoes, independente da duracao dos sintomas
Os AINEs diminuem ocorrencia de naoplasia no barret - V ou F
Verdadeiro
Estudos tem demonstrado isso, pois a inibicao da COX-2 tem diminuido CA
Achado tipico de esofagite por DRGE na EDA
Erosoes lineares isoladas ou confluentes
Onde geralmente ocorrem a estenose péptica e como sao?
Esofago distal
Geralmente sao curtas (<1cm)
Pq a estenose peptica causa disfagia? E como é essa estenose? Sintomas
Devido estreitamento por conta da inflamacao causada pelo acido
É estenose curta, contigua à junçao esofagogastrica
Principal sintoma: disfagia a solido e obstrucao esofagica esporadica
Qual exame pedir pra ver complicacoes do DRGE?
EDA
