Gastro: Afecções Motoras do Esôfago 3 Flashcards
Oq é acalasia?
Denervaçao com consequente hipertonia do EEI, ocorrendo como consequencia o aumento do calibre do esôfago (megaesôfago)
Todo mundo que tem acalasia tem megaesôfago?
Nao. No inicio tem só acalasia, sem dilataçao
Obs: qndo tem megaesôfago, a dç continua sendo no EEI (megaesôfago é só consequencia)
Caracteristica fundamental da acalasia
- Relaxamento parcial ou ausente do EEI
Pq ocorre relaxamento parcial ou ausente do EEI na acalasia?
Devido destruicao dos plexos submucosos de Auerbach e Meissner
Consequencia do relaxamento parcial ou ausente do EEI
Inicialmene, corpo do esofago aumenta a força pra vencer a pressao. Mas com o tempo nao consegue manter, ocorrendo aperistalse e atonia do corpo esofagico
Etiologias da acalasia
No Bra, 90% é Chagas
Mas tbm pode ser degeneracao inflamatoria por autoimunidade nas idiopaticas
Estados onde tem mais Chagas
Norte SP, MG e NE
Como é a degeneracao dos plexos mioentéricos? 3
- Degeneracao de celulas ganglionares
- Degeneracao inflamatoria dos neuronios produtores de NO
- Diminuindo os plexos esofagicos
- Poupa neuronios colinergicos
Consequencia da atonia/aperistalse esofagica
Estase esofagica
Oq ocorre com a parede do corpo esofagico na acalasia
Inicialmente ocorre hiperteofia e espessamento, mas qndo ja tem o megaesôfago ocorre adelgaçamento (pela dilatacao) com perda do tonus do corpo
Pq ocorre disfagia na acalasia?
Pq fica sem peristalse, entao é a força da gravidade q tem q vencer o EEI e nao consegue. Uma forma de ajudar é beber agua pra ajudar a empurrar o alimento
QC da acalasia 7
- Eructaçao em 85%
- Reflexo esofagossalivar (aumenta saliva)
- Regurgitacao 76-95% (pela estase)
- Pneumonia aspirativa
- Dor toracica e piorose (40-60%)
- Perda de peso
PRINCIPAL: DISFAGIA PROGRESSIVA (sol>past>liq)
Dx diferenciais de disfagia (outras dçs q causam disfagia) 5
- Esclerose sistemica
- Estenose caustica
- Estenose por refluxo peptico
- Diverticulos esofagicos
- Neoplasia (so causa disfagia qndo obstrui 2/3 da luz)
Como dx Chagas? 4
Se pelo menos 2 tesres forem positivos:
- Fixacao do complemento (Machado Guerreiro)
- ELISA
- Hemaglutinacao indireta
- Imunofluorescencia indireta
Contra indicacao de esofagograma baritado, pq e alternativa
Suspeita de perfuracao (pois bario causa peritonite incompativel com a vida)
Pode usar iodo nesses casos
Indicacao de esofagograma baritado
Disfagia progressiva
Oq o esofagograma baritado mostra?
Mostra graus de dilatacao do esofago (vê se tem ou nao megaesôfago)
Como vejo acalasia inicial no esofagograma se inicalmente o esofago nao dilata?
No pcte normal, qndo ingere contratste, ele vai imediatamente pro estômago e nao ve nada no raio X. No pcte com acalasia sem megaesôfago, o contraste retido no esôfago devido tônus do EEI
Qndo pedir EDA e qndo pedir esofagograma?
EDA: se a principal suspeita for neoplasia (disfagia mais aguda)
Esofagograma: se principal suspeita for acalasia (disfagia mais arrastada)
Achados radiologicos da acalasia (6)
- Estase do contraste (mau esvaziamento)
- Dilatacao do esôfago
- Afilamento gradual do esofago distal devido tônus do EEI
- Ondas terciarias (desordenadas)
- Ausencia de bolha gastrica
- Imagem sem contraste no meio do contraste (miolo de pao), significa alimentos presentes no esofago
Como chama os sinais de afilamento gradual do esofago distal?
- Sinal do bico de passaro
Ou - Sinal da cauda de rato
NAO TEM OUTRO NOME
Classificacao de Rezende e Moreira (radio) pra acalasia
Grau 1: Nao dilatou, mas reteve (pouco) contraste (ate 4 cm q é o esofago normal), transito lento
Grau 2: 4-7 cm (moderado aumento de calibre) + consideravel retencao de contraste + ondas terciarias
Grau 3: 7-10 cm (grande aumento de calibre) + hipotonia do esofago inferior + atividade motora reduzida ou ausente + grande retencao de contraste
Grau 4: > 10 cm e esofago deitando em cima do diafragma (dolicomegaesôfago - deita tanto que dobra em cima do diafragma)
Pra que serve a EDA na acalasia?
Pra descartar outras coisas
No grau 1 nao detecta nada
Padrao ouro de Dx de acalasia
Manometria
Em quem faço manometria? Em todos?
Manometria é padrao ouro: melhor exame que existe pra ver acalasia com segurança (menos erro).
MAS, nao significa que tenho q fazer em todos.
Se pcte é de área endemica de Chagas, tem dilatacao no esofagograma e sintoma, nao precisa fazer manometria pra confirmar acalasia
FAÇO QNDO TENHO DUVIDA
Oq vejo na manometria na acalasia? (4)
- Ausencia de peristalse no corpo em 100% das degluticoes umidas
- Relaxamento EEI ausente ou incompleto /Pressao > 8 mmHg
- Tônus pressorico basal do EEI alto ou normal/ P> 45 mmHg
- Pressao intraesofagica > Pressao intra gastrica
Classificacao de Pinnote (clinico-radiologica manometrica) pra acalasia
- Incipiente: Dilat pequena ou ausente, alt manometrica de acalasia, SEM alt no corpo do esofago (pelo raio X), e principl sintoma disfagia baixa
- Nao avançada: Dilat até 7 cm (graus 1 e 2), sem peristalse, disfagia + regurgitacao
- Avançada: Dilat + de 7 cm (graus 3 e 4), hipotonia + ondas terciarias, acúmulo de alimento
Complicacoes da acalasia 4
- Desnutricao (pq come bem menos, mas nao ta associada ao grau de dilatacao)
- Pneumonia aspirativa
- Esofagite, acantose e leucoplasia (pela estase)
- Carcinoma espinocelular (pela estase e proliferacao bacteriana q produz toxina carcinogenia)
Oq mais ocorre no Chagas, alem da alteracao esofagica?
- Cardiopatia (bloq de ramo Esq)
- Mega duodeno
- Mega cólon
Se pcte tem mega esôfago e mega colon, qual operar primeiro?
Geralm nao operam os 2 pois aumenta muito o porte cirurgico
Opera-se primeiro esofago pra dar suporte nutricional dps colon
Pegadinha:
- Qual exame inicial na suspeita de acalasia?
- Qual exame padrao ouro pra confirmar acalasia?
- Esofagograma (mas pode ter falso negativo, por isso manometria é padrao ouro) MAS PEDE-SE ESSE ANTES DA MANOMETRIA
- Manometria (se duvida, porem mais confiavel)
Condutas terapeuticas na acalasia
Tto definitivo é cirurgico.
Se pcte ta sem condicoes de operar, faço tto clinico ate ter condicoes de operar
Tto clinico da acalasia - objetivos
Nao definitivo
- Deve agir no musc liso do EEI pra diminuir pressao
Bom passar SNG pra nutrit antes da cirurgia tbm
Tto clinico da acalasia - oq usar? 5
Anticolinergicos Nitratos Bloq de canais de Ca Agonista beta adrenergico Teofilina (inibidor da fosfodiesterase)
Pra que serve o tto endoscópico de acalasia? Oq é? E em quem tem indicacao pra fazer? 4
Ganhar tempo antes da cirurgia
Dilatacao
- Gestante, idoso, quem nao pode operar ou falha no tto cirurgico
Como é o tto endoscopico da acalasia?
Passa fio guia, balao é insuflado no EEI pra dilata-lo, só q dai vai ter refluxo - tem q adotar medidas antirrefluxo e IBP tbm
Complicacoes do tto endoscopico na acalasia (5)
Perfuracao Refluxo Aspiracao Hemorragia Erosao da mucosa
Toxina botulinica no tto da acalasia: como funciona e qndo usar? (3)
Injeçao endoscopica no EEI > relaxamento reversivel
Usa em falha no tto cirurgico, multiplas dilatacoes e risco cirurgico elevado
Cirurgia endoscopica - em quem usar? Oq é? (Da acalasia)
Acalasia de grau 1 e 2
Da um piquezinho na musc do EEI
Tto cirurgico da acalasia - tipos de cirurgia
Tto definitivo
3 tipos de cirurgia: Cardiomiotomias, cardioplastia e resseccoes
Cardiomiotomias (cir acalasia):
- Nome da incisao
- Tecnica cirurgica 3
Incisao de Heller (operacao de Heller-Pinnoti)
Abertura longitudinal do musc desde esofago distal ate estomago proximal (secciona cama longitudinal e circular) > expoe a mucosa > faz valvula antirrefluxo (fundoplicatura)
Cardiomiotomia (cir acalasia)
- Em quem faz?
- No geral faz em grau 1, 2 e 3
Cirurgia de escolha é essa. Mas cuidado, tem autor q nao indica no 1 e 3 ANALISAR QUESTAO
Cardiomiotomias (cir acalasia) - complicacao precoce mais comum e outras complicacoes 3
- Complic precoce mais comum: perfuracao esofagica ou gastrica
- Retorno da disfagia (6 meses dps)
- Refluxo
- Recidiva da acalasia se fazer de forma incompleta
Cardioplastia (cir acalasia) - Nome, tecnica cirurgica e em quem faz
Cirurgia de Thal
Abre o esofago longitudinal na parte anterior da junçao esofagogastrica, fecha transversal mas fazendo uma barreira antirrefluxo (uma roseta com o segmento inferior da incisao). Dps recobre ou con fundo gastrico ou com corpo
Faz em grau 3 e 4, mas geralm nao é a primeira opcao indicada no avançado (alguns autores falam em fazer em qlqer grau)
Resseccoes (cir acalasia) - Oq é e faz em quem
Esofagectomia com reconstrucao intestinal via abdominal
Grau 4: dolicomegaesofago
Quais das cirurgias de acalasia sao por video ou aberta?
Todas sao por video
Oq é a Sindrome de Boerhaave?
Ruptura espontanea do esofago devido aumento da pressao intra esofagica + pressao negativa no torax
Causas de sd de Boerhaave (5)
- Esforco intenso de vomito
- Ingestao de soda caustica (enfraquece parede)
- Esofagite medicamentosa
- Ulcera de Barret
- Esofagite infecc (HIV)
Consequencias da Sd de Boerhaave
Mediastinite Sepse Pode ir ate cavidade abm causando pneumo peritoneo Empiema Pneumomediastino
Oq eu vejo no raio X de pneumomediastino?
Vejo lâmina de ar desenhando o coraçao dentro do pericardio
Qual exame faço na suspeita de Sd de Boerhaave e oq vejo no exame?
- Raio X com contraste hidrossoluvel/esofagograma (nao pode bario, pois irrita cavidade)
Posso fazer raio X normal, da pra ver, mas dx é estabelecido msm pelo contrastado ou TC - TC (vejo ar no mediastino)
Em q local ocorre a rotura/perfuracao esofagica geralmente?
No 1/3 distal (acima do EEI) do lado esquerdo, póstero-lateral
Conduta em qualquer perfuracao esofagica (independente da causa) - Passo 1
UTI
+
Saber se é Perfuracao livre ou Perfuracao bloqueada (usando com contraste VO)
+ Independente de qual: drenar liquidos e desbridar necroses
Perf livre: extravaza conteudo
Perf bloq: tecidos vizinhos bloqueiam e nao tem contaminacao
Conduta na perfuraçao esofagica bloqueada 6
Jejum SNG com cuidado NPT ATB largo espectro Acompanhar Alguns autores IBP
Conduta na perfuracao esofagica livre
Pode fazer cirrgia ou tto conservador
Como é a cirurgia de perfuracao esofagica livre?
Toracotomia à Esquerda
Oq fazer na cirrugia depende se lesao é precoce ou tardia e condicao do esofago
Cirurgia de perfuracao esofagica - Em lesao precoce (e qndo é lesao precoce?)
< 24H
Lesao precoce + esofago sadio: sutura primaria
Lesao precoce + esofago doente (inflm, ulcera, etc): resseccao
Cirurgia de perfuracao esofagica - Lesao tardia (>24H)
Resseccao e reconstruçao tardia
Como é a resseccao do esofago na cirurgia de ruptura esofagica?
Tira o esofago, fecha a cardia, faz gastrostomia pra alimentar e esofagectomia proximal pra drenar saliva
Como é o tto conservador da perfuracao esofagica?
EDA com stent autoexpansivel. Se der certo, tira stent com 6 semanas e fim (cicatrizou)
Indicacoes de tto conservador na perfuracao livre esofagica
ESTAVEL hemodinamicamente
SEM sepse
Se for primeira tentativa (se o tto conservador falhar uma vez ja faz cirurgia)
Classificacao dos disturbios de motilidade do esofago
Primarios Secundarios (outras doenças)
Tipos de disturbios de motilidade primarios 3 e exemplo de cada
Hipercontratil - esofago em quebra nozes
Hipocontratil - motilidade esofagiana ineficaz
Motilidade descordenada - espasmo esofagiano difuso
Espasmo esofagiano difuso
- Frequencia
- QC
- Dx diferencial
- Fisiopat
- Manometria 4
- Raio X contrastado
Raro
Dor toracica aguda e disfagia (entra como dx diferencial o IAM)
Alteracao na sintese e degradacao do NO
Manometria ve: contracoes aperistalticas, ondas de pressao em pico, contracoes espontaneas e relaxamento ineficaz do EEI
Raio X: esôfago em saca rolhas ou colar de rosário
Esofago em quebra nozes
- QC
- Dx diferencial
- Associa ao que
- Quais sao alteracoes 2
Dor toracica nao explicada
IAM
Muitas vezes associada ao DRGE
Contracoes peristalticas em alta amplitude nos 10cm distais do esofago e pressao distal muito alta
Tto de espasmo esofagico difuso e esofago em quebra nozes
Nao é muito bem estabelecido
- Dilitiazem (bloq canais de Ca)
- Antidepre trazadona, imipramina
- Nitratos
- Anticolinergicos
- Dilatacao com balao
- Injecao de botox
- Inibidores da fosfodiesterase
Obs: esofagomiotomia e dilat pneumatica nao tem suporte clinico
Algoritmo de medicamentos na suspeita de espsmo esofsgiano difuso ou esofago en quebra nozes (dor toracica sem explicacao + manometria)
1 linha: Dilitiazem ou imipramina
Se resolver mantem
Se nao resolver: Botox com EDA
Oq pode melhorar dor toracica do espasmo esofagiano difuso e do esofago em quebra nozes (mas sem comprovacao cientifica)?
Beber agua quente e oleo de pimenta
Causas de disturbio motor esofagico secundarias
- Esclerose sistemica
- DM (alt no corpo esof)
- Chagas
- Pseudobstrucao intestinal idiopatica (por uso de opioide, em idoso) - perde motilidade distal
Oq é a esclerose sistemica? E como acomete esofago? Oq mais tem (resumidamente)
Dç auto imune q causa alteracoes vasculares e fibroticas
Acomete musculo liso do esofago, mas tem tbm alt renal, cardiaca, raynald, CREST (envolve TGI em 90%)
Esclerose sistemica
- QC esofagico
- Dx esofagico
- TTO esofagico
- Pirose em 70%, disfagia em 45%
- Dx pela manometria
- TTO: IBP, pró cineticos (cuidado com cirrugia se eu achar q so tem refluxo - fundoplicatura nao resolve)
Alteracao na manometria na esclerose sistemica
Perda do peristaltismo distal
+
Pressao do EEI diminuida
Oq é a disfagia de transferencia?
O mesmo que disfagia orofaríngea (dificuldade em iniciar a degluticao, uma das principais causas é dçs neurologicas como AVC)
Causa mais frequente de perfuracao esofagica?
EDA com procedimento
Sintomas tipicos de perfuracao esofagica
Dor toracica aguda 83%
Vomito 79%
Dispneia 39%
Choque 32%
Oq é disfagia lusória?
RARO
Anomalias vasculares que comprimem esofago (NAO É PROBL MOTOR)
Vê com USG endoscopico ou TC de torax
Oq é a esofagoplastia redutora?
Resseccao da porcao dilatada do esofago no megaesofago grau 4 pra transforma-lo em grau 3. Pra depois fazer cardiomiotomia e fundoplicatura
Oq é a cirurgia de Serra-Doria? Faz em quem?
Cardioplastia/esofagogastroanastomose laterateral associada a gastrectomia parcial em Y de roux
Faz em megaesofago grau 3 e 4 em quem tem alto risco cirurgico ora esofagectomia
Oq é cirurgia de Lewis-Tanner e em quem faz?
Anastomose esofagovisceral cervical pra reconstrucao do transito alimentar
Faz em affecoes esofagicas q precisa de resseccao e pcte q podem fazer coruriga de alto risco
Oq é presbiesofago e oq ocorre?
Esofago de pessoa idosa
Ondas terciarias
Aperistalse
Acalasia
Mas nao tem dilatacao
