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Clínica Médica > Gastro: Afecções Motoras do Esôfago 3 > Flashcards

Gastro: Afecções Motoras do Esôfago 3 Flashcards

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1
Q

Oq é acalasia?

A

Denervaçao com consequente hipertonia do EEI, ocorrendo como consequencia o aumento do calibre do esôfago (megaesôfago)

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Q

Todo mundo que tem acalasia tem megaesôfago?

A

Nao. No inicio tem só acalasia, sem dilataçao

Obs: qndo tem megaesôfago, a dç continua sendo no EEI (megaesôfago é só consequencia)

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3
Q

Caracteristica fundamental da acalasia

A
  • Relaxamento parcial ou ausente do EEI
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4
Q

Pq ocorre relaxamento parcial ou ausente do EEI na acalasia?

A

Devido destruicao dos plexos submucosos de Auerbach e Meissner

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5
Q

Consequencia do relaxamento parcial ou ausente do EEI

A

Inicialmene, corpo do esofago aumenta a força pra vencer a pressao. Mas com o tempo nao consegue manter, ocorrendo aperistalse e atonia do corpo esofagico

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6
Q

Etiologias da acalasia

A

No Bra, 90% é Chagas

Mas tbm pode ser degeneracao inflamatoria por autoimunidade nas idiopaticas

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7
Q

Estados onde tem mais Chagas

A

Norte SP, MG e NE

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8
Q

Como é a degeneracao dos plexos mioentéricos? 3

A
  • Degeneracao de celulas ganglionares
  • Degeneracao inflamatoria dos neuronios produtores de NO
  • Diminuindo os plexos esofagicos
  • Poupa neuronios colinergicos
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9
Q

Consequencia da atonia/aperistalse esofagica

A

Estase esofagica

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10
Q

Oq ocorre com a parede do corpo esofagico na acalasia

A

Inicialmente ocorre hiperteofia e espessamento, mas qndo ja tem o megaesôfago ocorre adelgaçamento (pela dilatacao) com perda do tonus do corpo

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11
Q

Pq ocorre disfagia na acalasia?

A

Pq fica sem peristalse, entao é a força da gravidade q tem q vencer o EEI e nao consegue. Uma forma de ajudar é beber agua pra ajudar a empurrar o alimento

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12
Q

QC da acalasia 7

A
  • Eructaçao em 85%
  • Reflexo esofagossalivar (aumenta saliva)
  • Regurgitacao 76-95% (pela estase)
  • Pneumonia aspirativa
  • Dor toracica e piorose (40-60%)
  • Perda de peso

PRINCIPAL: DISFAGIA PROGRESSIVA (sol>past>liq)

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13
Q

Dx diferenciais de disfagia (outras dçs q causam disfagia) 5

A
  • Esclerose sistemica
  • Estenose caustica
  • Estenose por refluxo peptico
  • Diverticulos esofagicos
  • Neoplasia (so causa disfagia qndo obstrui 2/3 da luz)
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14
Q

Como dx Chagas? 4

A

Se pelo menos 2 tesres forem positivos:

  • Fixacao do complemento (Machado Guerreiro)
  • ELISA
  • Hemaglutinacao indireta
  • Imunofluorescencia indireta
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15
Q

Contra indicacao de esofagograma baritado, pq e alternativa

A

Suspeita de perfuracao (pois bario causa peritonite incompativel com a vida)

Pode usar iodo nesses casos

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16
Q

Indicacao de esofagograma baritado

A

Disfagia progressiva

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17
Q

Oq o esofagograma baritado mostra?

A

Mostra graus de dilatacao do esofago (vê se tem ou nao megaesôfago)

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18
Q

Como vejo acalasia inicial no esofagograma se inicalmente o esofago nao dilata?

A

No pcte normal, qndo ingere contratste, ele vai imediatamente pro estômago e nao ve nada no raio X. No pcte com acalasia sem megaesôfago, o contraste retido no esôfago devido tônus do EEI

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19
Q

Qndo pedir EDA e qndo pedir esofagograma?

A

EDA: se a principal suspeita for neoplasia (disfagia mais aguda)

Esofagograma: se principal suspeita for acalasia (disfagia mais arrastada)

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20
Q

Achados radiologicos da acalasia (6)

A
  • Estase do contraste (mau esvaziamento)
  • Dilatacao do esôfago
  • Afilamento gradual do esofago distal devido tônus do EEI
  • Ondas terciarias (desordenadas)
  • Ausencia de bolha gastrica
  • Imagem sem contraste no meio do contraste (miolo de pao), significa alimentos presentes no esofago
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21
Q

Como chama os sinais de afilamento gradual do esofago distal?

A
  • Sinal do bico de passaro
    Ou
  • Sinal da cauda de rato

NAO TEM OUTRO NOME

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22
Q

Classificacao de Rezende e Moreira (radio) pra acalasia

A

Grau 1: Nao dilatou, mas reteve (pouco) contraste (ate 4 cm q é o esofago normal), transito lento

Grau 2: 4-7 cm (moderado aumento de calibre) + consideravel retencao de contraste + ondas terciarias

Grau 3: 7-10 cm (grande aumento de calibre) + hipotonia do esofago inferior + atividade motora reduzida ou ausente + grande retencao de contraste

Grau 4: > 10 cm e esofago deitando em cima do diafragma (dolicomegaesôfago - deita tanto que dobra em cima do diafragma)

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23
Q

Pra que serve a EDA na acalasia?

A

Pra descartar outras coisas

No grau 1 nao detecta nada

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24
Q

Padrao ouro de Dx de acalasia

A

Manometria

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25
Q

Em quem faço manometria? Em todos?

A

Manometria é padrao ouro: melhor exame que existe pra ver acalasia com segurança (menos erro).

MAS, nao significa que tenho q fazer em todos.
Se pcte é de área endemica de Chagas, tem dilatacao no esofagograma e sintoma, nao precisa fazer manometria pra confirmar acalasia

FAÇO QNDO TENHO DUVIDA

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26
Q

Oq vejo na manometria na acalasia? (4)

A
  • Ausencia de peristalse no corpo em 100% das degluticoes umidas
  • Relaxamento EEI ausente ou incompleto /Pressao > 8 mmHg
  • Tônus pressorico basal do EEI alto ou normal/ P> 45 mmHg
  • Pressao intraesofagica > Pressao intra gastrica
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27
Q

Classificacao de Pinnote (clinico-radiologica manometrica) pra acalasia

A
  • Incipiente: Dilat pequena ou ausente, alt manometrica de acalasia, SEM alt no corpo do esofago (pelo raio X), e principl sintoma disfagia baixa
  • Nao avançada: Dilat até 7 cm (graus 1 e 2), sem peristalse, disfagia + regurgitacao
  • Avançada: Dilat + de 7 cm (graus 3 e 4), hipotonia + ondas terciarias, acúmulo de alimento
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28
Q

Complicacoes da acalasia 4

A
  • Desnutricao (pq come bem menos, mas nao ta associada ao grau de dilatacao)
  • Pneumonia aspirativa
  • Esofagite, acantose e leucoplasia (pela estase)
  • Carcinoma espinocelular (pela estase e proliferacao bacteriana q produz toxina carcinogenia)
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29
Q

Oq mais ocorre no Chagas, alem da alteracao esofagica?

A
  • Cardiopatia (bloq de ramo Esq)
  • Mega duodeno
  • Mega cólon
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30
Q

Se pcte tem mega esôfago e mega colon, qual operar primeiro?

A

Geralm nao operam os 2 pois aumenta muito o porte cirurgico

Opera-se primeiro esofago pra dar suporte nutricional dps colon

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31
Q

Pegadinha:

  • Qual exame inicial na suspeita de acalasia?
  • Qual exame padrao ouro pra confirmar acalasia?
A
  • Esofagograma (mas pode ter falso negativo, por isso manometria é padrao ouro) MAS PEDE-SE ESSE ANTES DA MANOMETRIA
  • Manometria (se duvida, porem mais confiavel)
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32
Q

Condutas terapeuticas na acalasia

A

Tto definitivo é cirurgico.

Se pcte ta sem condicoes de operar, faço tto clinico ate ter condicoes de operar

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33
Q

Tto clinico da acalasia - objetivos

A

Nao definitivo
- Deve agir no musc liso do EEI pra diminuir pressao

Bom passar SNG pra nutrit antes da cirurgia tbm

34
Q

Tto clinico da acalasia - oq usar? 5

A 
Anticolinergicos
Nitratos
Bloq de canais de Ca
Agonista beta adrenergico
Teofilina (inibidor da fosfodiesterase)
35
Q

Pra que serve o tto endoscópico de acalasia? Oq é? E em quem tem indicacao pra fazer? 4

A

Ganhar tempo antes da cirurgia

Dilatacao

  • Gestante, idoso, quem nao pode operar ou falha no tto cirurgico
36
Q

Como é o tto endoscopico da acalasia?

A

Passa fio guia, balao é insuflado no EEI pra dilata-lo, só q dai vai ter refluxo - tem q adotar medidas antirrefluxo e IBP tbm

37
Q

Complicacoes do tto endoscopico na acalasia (5)

A 
Perfuracao
Refluxo
Aspiracao
Hemorragia
Erosao da mucosa
38
Q

Toxina botulinica no tto da acalasia: como funciona e qndo usar? (3)

A

Injeçao endoscopica no EEI > relaxamento reversivel

Usa em falha no tto cirurgico, multiplas dilatacoes e risco cirurgico elevado

39
Q

Cirurgia endoscopica - em quem usar? Oq é? (Da acalasia)

A

Acalasia de grau 1 e 2

Da um piquezinho na musc do EEI

40
Q

Tto cirurgico da acalasia - tipos de cirurgia

A

Tto definitivo

3 tipos de cirurgia: Cardiomiotomias, cardioplastia e resseccoes

41
Q

Cardiomiotomias (cir acalasia):

  • Nome da incisao
  • Tecnica cirurgica 3
A

Incisao de Heller (operacao de Heller-Pinnoti)

Abertura longitudinal do musc desde esofago distal ate estomago proximal (secciona cama longitudinal e circular) > expoe a mucosa > faz valvula antirrefluxo (fundoplicatura)

42
Q

Cardiomiotomia (cir acalasia)

- Em quem faz?

A
  • No geral faz em grau 1, 2 e 3

Cirurgia de escolha é essa. Mas cuidado, tem autor q nao indica no 1 e 3 ANALISAR QUESTAO

43
Q

Cardiomiotomias (cir acalasia) - complicacao precoce mais comum e outras complicacoes 3

A
  • Complic precoce mais comum: perfuracao esofagica ou gastrica
  • Retorno da disfagia (6 meses dps)
  • Refluxo
  • Recidiva da acalasia se fazer de forma incompleta
44
Q

Cardioplastia (cir acalasia) - Nome, tecnica cirurgica e em quem faz

A

Cirurgia de Thal

Abre o esofago longitudinal na parte anterior da junçao esofagogastrica, fecha transversal mas fazendo uma barreira antirrefluxo (uma roseta com o segmento inferior da incisao). Dps recobre ou con fundo gastrico ou com corpo

Faz em grau 3 e 4, mas geralm nao é a primeira opcao indicada no avançado (alguns autores falam em fazer em qlqer grau)

45
Q

Resseccoes (cir acalasia) - Oq é e faz em quem

A

Esofagectomia com reconstrucao intestinal via abdominal

Grau 4: dolicomegaesofago

46
Q

Quais das cirurgias de acalasia sao por video ou aberta?

A

Todas sao por video

47
Q

Oq é a Sindrome de Boerhaave?

A

Ruptura espontanea do esofago devido aumento da pressao intra esofagica + pressao negativa no torax

48
Q

Causas de sd de Boerhaave (5)

A
  • Esforco intenso de vomito
  • Ingestao de soda caustica (enfraquece parede)
  • Esofagite medicamentosa
  • Ulcera de Barret
  • Esofagite infecc (HIV)
49
Q

Consequencias da Sd de Boerhaave

A 
Mediastinite
Sepse
Pode ir ate cavidade abm causando pneumo peritoneo
Empiema
Pneumomediastino
50
Q

Oq eu vejo no raio X de pneumomediastino?

A

Vejo lâmina de ar desenhando o coraçao dentro do pericardio

51
Q

Qual exame faço na suspeita de Sd de Boerhaave e oq vejo no exame?

A
  • Raio X com contraste hidrossoluvel/esofagograma (nao pode bario, pois irrita cavidade)
    Posso fazer raio X normal, da pra ver, mas dx é estabelecido msm pelo contrastado ou TC
  • TC (vejo ar no mediastino)
52
Q

Em q local ocorre a rotura/perfuracao esofagica geralmente?

A

No 1/3 distal (acima do EEI) do lado esquerdo, póstero-lateral

53
Q

Conduta em qualquer perfuracao esofagica (independente da causa) - Passo 1

A

UTI
+
Saber se é Perfuracao livre ou Perfuracao bloqueada (usando com contraste VO)

+ Independente de qual: drenar liquidos e desbridar necroses

Perf livre: extravaza conteudo

Perf bloq: tecidos vizinhos bloqueiam e nao tem contaminacao

54
Q

Conduta na perfuraçao esofagica bloqueada 6

A 
Jejum
SNG com cuidado
NPT
ATB largo espectro
Acompanhar 
Alguns autores IBP
55
Q

Conduta na perfuracao esofagica livre

A

Pode fazer cirrgia ou tto conservador

56
Q

Como é a cirurgia de perfuracao esofagica livre?

A

Toracotomia à Esquerda

Oq fazer na cirrugia depende se lesao é precoce ou tardia e condicao do esofago

57
Q

Cirurgia de perfuracao esofagica - Em lesao precoce (e qndo é lesao precoce?)

A

< 24H

Lesao precoce + esofago sadio: sutura primaria

Lesao precoce + esofago doente (inflm, ulcera, etc): resseccao

58
Q

Cirurgia de perfuracao esofagica - Lesao tardia (>24H)

A

Resseccao e reconstruçao tardia

59
Q

Como é a resseccao do esofago na cirurgia de ruptura esofagica?

A

Tira o esofago, fecha a cardia, faz gastrostomia pra alimentar e esofagectomia proximal pra drenar saliva

60
Q

Como é o tto conservador da perfuracao esofagica?

A

EDA com stent autoexpansivel. Se der certo, tira stent com 6 semanas e fim (cicatrizou)

61
Q

Indicacoes de tto conservador na perfuracao livre esofagica

A

ESTAVEL hemodinamicamente
SEM sepse
Se for primeira tentativa (se o tto conservador falhar uma vez ja faz cirurgia)

62
Q

Classificacao dos disturbios de motilidade do esofago

A 
Primarios 
Secundarios (outras doenças)
63
Q

Tipos de disturbios de motilidade primarios 3 e exemplo de cada

A

Hipercontratil - esofago em quebra nozes

Hipocontratil - motilidade esofagiana ineficaz

Motilidade descordenada - espasmo esofagiano difuso

64
Q

Espasmo esofagiano difuso

  • Frequencia
  • QC
  • Dx diferencial
  • Fisiopat
  • Manometria 4
  • Raio X contrastado
A

Raro

Dor toracica aguda e disfagia (entra como dx diferencial o IAM)

Alteracao na sintese e degradacao do NO

Manometria ve: contracoes aperistalticas, ondas de pressao em pico, contracoes espontaneas e relaxamento ineficaz do EEI

Raio X: esôfago em saca rolhas ou colar de rosário

65
Q

Esofago em quebra nozes

  • QC
  • Dx diferencial
  • Associa ao que
  • Quais sao alteracoes 2
A

Dor toracica nao explicada

IAM

Muitas vezes associada ao DRGE

Contracoes peristalticas em alta amplitude nos 10cm distais do esofago e pressao distal muito alta

66
Q

Tto de espasmo esofagico difuso e esofago em quebra nozes

A

Nao é muito bem estabelecido

  • Dilitiazem (bloq canais de Ca)
  • Antidepre trazadona, imipramina
  • Nitratos
  • Anticolinergicos
  • Dilatacao com balao
  • Injecao de botox
  • Inibidores da fosfodiesterase

Obs: esofagomiotomia e dilat pneumatica nao tem suporte clinico

67
Q

Algoritmo de medicamentos na suspeita de espsmo esofsgiano difuso ou esofago en quebra nozes (dor toracica sem explicacao + manometria)

A

1 linha: Dilitiazem ou imipramina

Se resolver mantem

Se nao resolver: Botox com EDA

68
Q

Oq pode melhorar dor toracica do espasmo esofagiano difuso e do esofago em quebra nozes (mas sem comprovacao cientifica)?

A

Beber agua quente e oleo de pimenta

69
Q

Causas de disturbio motor esofagico secundarias

A
  • Esclerose sistemica
  • DM (alt no corpo esof)
  • Chagas
  • Pseudobstrucao intestinal idiopatica (por uso de opioide, em idoso) - perde motilidade distal
70
Q

Oq é a esclerose sistemica? E como acomete esofago? Oq mais tem (resumidamente)

A

Dç auto imune q causa alteracoes vasculares e fibroticas

Acomete musculo liso do esofago, mas tem tbm alt renal, cardiaca, raynald, CREST (envolve TGI em 90%)

71
Q

Esclerose sistemica

  • QC esofagico
  • Dx esofagico
  • TTO esofagico
A
  • Pirose em 70%, disfagia em 45%
  • Dx pela manometria
  • TTO: IBP, pró cineticos (cuidado com cirrugia se eu achar q so tem refluxo - fundoplicatura nao resolve)
72
Q

Alteracao na manometria na esclerose sistemica

A

Perda do peristaltismo distal
+
Pressao do EEI diminuida

73
Q

Oq é a disfagia de transferencia?

A

O mesmo que disfagia orofaríngea (dificuldade em iniciar a degluticao, uma das principais causas é dçs neurologicas como AVC)

74
Q

Causa mais frequente de perfuracao esofagica?

A

EDA com procedimento

75
Q

Sintomas tipicos de perfuracao esofagica

A

Dor toracica aguda 83%
Vomito 79%
Dispneia 39%
Choque 32%

76
Q

Oq é disfagia lusória?

A

RARO

Anomalias vasculares que comprimem esofago (NAO É PROBL MOTOR)

Vê com USG endoscopico ou TC de torax

77
Q

Oq é a esofagoplastia redutora?

A

Resseccao da porcao dilatada do esofago no megaesofago grau 4 pra transforma-lo em grau 3. Pra depois fazer cardiomiotomia e fundoplicatura

78
Q

Oq é a cirurgia de Serra-Doria? Faz em quem?

A

Cardioplastia/esofagogastroanastomose laterateral associada a gastrectomia parcial em Y de roux

Faz em megaesofago grau 3 e 4 em quem tem alto risco cirurgico ora esofagectomia

79
Q

Oq é cirurgia de Lewis-Tanner e em quem faz?

A

Anastomose esofagovisceral cervical pra reconstrucao do transito alimentar

Faz em affecoes esofagicas q precisa de resseccao e pcte q podem fazer coruriga de alto risco

80
Q

Oq é presbiesofago e oq ocorre?

A

Esofago de pessoa idosa

Ondas terciarias
Aperistalse
Acalasia

Mas nao tem dilatacao

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