Pneumo: Pneumonia Conunitária Flashcards
Definição
Infeccao dos alveolos e bronquilos causados por (bacteria, virus e fungos)
Acomete o pcte fora do ambiente hospitalar ou até 48 horas da admissao do hospital (nesse tempo a microbiota ainda nao mudou)
Dx pnm
Clinica \+ Estertores creptantes, pode ter derrame \+ RAIO X TORAX (“mancha no pulmao” - consolidaçao: ar dos alveolos é trocado por liquido ou material inflamatorio)
Posso dx pnm so com a clinica e exame fisico?
So 40% dos medicos fazem esse diagnostico (oode ser gripe, bronquite) POR ISSO TEM Q FAZER RAIO X
Epidemio - morte por pnm
3 causa de morte no mundo (perde pra AVC) e no Brasil: mas mortalidade ta caindo
Morre mais crianca e idosos (2/3 sao idosos > 65 anos)
Ocorre mais no outono e inverno
1/3 dos casos dx com pnm nao è pnm
Vias aereas inferiores sao estereis - V ou F
V
Patogenese
- Aspiracao de vias aereas superiores
- Inalacao de aerossois
- Via hematogenica (Itu por exemplo)
Obs: influenza mt comum facilitar açao do pneumococo, stafilo aureus e hemofilo influenza (influenza altera defesa)
Barreiras que tentam impedir infeccao pulmonar
- Angulacao da via aerea superior (as vezes fica parada la e cima)
- Muco (engloba particulas e vai pra fora)
- Tosse
- Surfactante
- IgG, IgM, macrofagos, mediadores vasoativos
O que a idade altera na bareira?
Doenca de base
Muco diminui
Tosse menos ativa
Alt na imunidade celular e humoral
Defeitos congenitos q alteram barreira
Fibrose cistica
Sd dos cilios imoveis
Bronquiectasia
Anemia falciforme
Dcs q causam imunossupresao e facilita pnm
Aids
CA
Drogas imunossupressoras
DM
Dpoc
Cirrose hepatica
Etc
Obs: alcoolismo tbm é fator de risco
Principais agentes infecciosos
Sao mais de 100 agentes q causam pnm de comunidade
Principais:
- Strepto pneumoniae (pneumococo) 16-60%: crianca, adulto, idoso, qualquer idade
- outro gram negativo (klebsiela)
- Hemophilos
- Virus 30%
Agentes atipicos 3
Legionella
Mycoplasma
Clamydia
Pnm em aids - Agentes mais conuns
CD4 > 200: mesmo agente q normal (pneumococoh
< 200: pneumocistose, stafilo aureu, pseudomonas
< 100: criptococose
< 50: cmv, micobacterias atipicas
Vale a pena saber qual microorganismo ta causando a pnm?
Se o pcte esta bem (tto ambulatorial ou mesmo internado) nao compensa
Mas pcte grave, na uti, ja tratou com algum atb e nao respondeu: compensa saber qual é o agente
E facil descobrir qual é o bicho? Como descobre?
So 40% define.
Nao existe criterio clinico ou radiologico com valor preditivo adequado pra definir etiologia microbiologica
Descubro fazendo cultura mesmo: hemoctura, cultura de escarro, faz antigeno urinario (pra ver pneumococo e legionela), broncoscopia, toracocentese em derrame, bx pulmonar (raro pra pnm comunitaria)
Devo esperar a coleta da cultura pra iniciar o tto da pnm
NAO
As vezes atrasa, trata logo
Qndo suspeitar de anaerobio em pnm?
- Dentes em mal estado de conservacao
- Risco de bronco aspiracao
- Expectoracao volumosa e fétida
PNEUMONIA ASPIRATIVA geralmente
De que lado geralmente da pneumonia aspirativa?
Do lado direito e mais em baixo
ComplicCao comum de anaerobio
Abcesso pulmonar
Pnm pseudomona - qndo pensar
- Geralmente tem dpoc ou bronquiectasia (sequela de tuberculose)
- Uso cronico de corticoide
- Uso recente de ATb
Pnm atípica - QC
Geralmentw, mas nao pode fechar so com QC
- Tosse seca
- Insidioso (7-10 dias)
- Febricula (ate 38,5)
- Alteracao intersticial no raio x (infiltrados)
Mycoplasma, clamydia e legionella
- Tosse seca
- Insidioso (7-10 dias)
- Febricula (ate 38,5)
- Alteracao intersticial no raio x (infiltrados)
Qual bacteria mais provavel de ser?
Pneumocooc
ATENCAO: APESAR DO QUADRO CLINICO SER ATIPICO, a bacteria mais comum de causar pnm é o pneumococo, entao eu nao posso dizer que sao as bacterias atipicas
PEGADINHA
Dx pneumonia - criterios
- Raio x compativel + 1 criterio maior ou 2 menores
MAIOR:
- Tosse - 80-90%
- Expectoracao - 60-80%
- Febre (37,8) - 60-78%
Menores:
- Dor toracica
- Dispneia
- Alsculta alterada - 78%
- Confusao mental
- Leuco > 12000
Pnm em idoso - peculiaridades
Pode ter pnm grave sem febre
Pode ter confusao mental
Dificuldade de falar dos sintomas
Pode ter so descompensacao da doenca de base sem outros sintomas (ex tem dm e vem com hiperglicemia 400, só)
2/3 tem taquicardia e taquipneico - sempre pedir raio x nesses casos
Sd da condensacao
Troca do ar do alveolo por material inflamatorio, liquido
Broncograma aereo - oq é
Ar do bronquio no meio da condensacao
Mt sugestivo de pneumonia
Ve na tc e raio x
Exame fisico
Fremito toraco vocal aumentado
Macicez à percussao
Estertores creptantes
Importancia do raio x na pnm
- Dx
- Gravidade
- Complicacao
- Evolucao
Exames em pcte de baixo risco
SO RAIO X, NAO PRECISA DE HEMOGRAMA, PCR
Conduta na suspeita de pnm qndo raio x ta quebrado
Tratar como se fosse pnm, ja iniciar atb, nao esperar
Pnm lobar x broncopnm
Lobar: pega um lobo
Broncopnm: vias aereas distais, pode ser bilateral, mais difuso
Como pedir raio x na pnm
PA e perfil
Clinica arrastada + raio x com massa - pensar em que
Tuberculose
Tenho q fazer raio x depois do ATB pra controle?
Nao, controle é com a clinica. Alteracao na imagem geralmente sai depiis de 2 semanas, e ainda pode ficar por 6 semanas
Existe raio x de torax normal na pnm?
10% è “normal” - na vdd medico nao conseguiu ver (mas alterado ta, so que depende do olhar da pessoa, pode ser dificil ver mesmo - nao é errado)
Outros exames de imagem pnm
TC e Usg
TC e USG torax
Maior sensibilidade e acuracia que raio x
Duvids no raio x
Bom pra ver complicacoes
Existe tc de torax normal em pnm?
NAOOOOO
É gripe ou bronquiolite
VLe a pena fazer biomarcador? E qual?
PCR: inespecifica, mas bom pra acompanhar pneumonia (se nao cair 2-3 dias depois de comecar tto é um pcte dificil. Importante em pcte em uti. PCR tem relacao con mortalidade)
Procalcitonina: mais especifico pra infeccao bateriana, nao aumenta em infeccao viral. Nao faz pq é caro, mas cai na prova. Bom pra marcar prognostico tbm, qndo maior pior.
Tratamento (oq mais cai na prova): Oq decidir?
- Onde tratar (casa, enfermaria, uti)
- Com o que
CURB - 65 (escore de gravidade que mais cai da pnm, mas tem outros)
C : confusao menta U : ureia > 59 R : resp (FR> 30) B : PAS < 90 e/ou PAD < 60 66 : idade > 65
Cada um desse tem 1 ponto.
0-1 ponto: mortalidade 1% (ambulatorial, principalmente se for idade, pq se tiver chocado e nao ter nenhum outro, uti)
2: mort 9,2% interna
3 ou mais: mort 22% internar
4 ou 5: uti
CRB 65 - qndo usar e como
Qndo nao tenho como fazer exame de sangue, ou pcte jovem e eu vejo q ele ta bem, nao preciso pedir ureia pra ele
0: ambu
1-2: internat (exceto se 1 for a idade)
3 +: internat urgente
Criticas curb 65
- Nao fala nada de comorbidades (qnto mais pior)
- Nao fala da imagem radiologica
- Nao fala saturacao
- Nao fala fatores psicossociais economicos
Obs: julgamento clinico é o mais importante q o curb
Qndo internar prla saturacao?
< 90%
Criterios indicacao uti
- Choque
- Hipoxemia
- Raio x com multiplos lobos alterados (depende)
Ou
- Choque aeptico
- VM
Proncipal tto pnm comunidade
Amoxicilina
Qndo conecar a tratar? 4
Empiricamente (sem descobrir qual bicho, delois posso ajustar)
Mas posso imaginar um provavel patogeno (se ja teve pseudomona por ex e tem bronquiectasia)
Tempo da consulta ate iniciar ATB < 4-8 horas (ideal): orientar pra passar na farmacia se for madrugada, nao esperar dia seguinte
Ajustar ATB depois q cultura sair (mas ja começou ATB)
Qndo tratar pnm ambulatorialmente?
Previamente sadio e sem uso de ATB nos ultimos 3 meses
Curb 0-1
Tto pnm ambulatorial - Qual ATB usar?
1) Amoxi ou amoxi + clavulanato
2) Azitro ou claritromicina (macrolídeo)
OBS: nao usar quinolona respiratoria ambulatorialmente, pois tem muito efeito colateral e seleçao maior a bact resistente (SO USA SE ALERGIA A AMOXI E MACROLIDEO)
Tto ambulatorial pra pnm comunitaria em pcte ja com comorbidade ou fator de risco, que fez uso de ATB recentemente - Qual ATB usar?
Associat beta lactamico (amoxi) + macrolideo (azitro)
Tto de pnm ambulatorial - TEMPO
5-7 dias (nao precisa passar disso)
Tto pnm na enfermaria - Qual ATB?
1) Ceftriaxona + Azitro (cefalosp 3 ger: ceftriaxona ou cefotaxima OU ampi/sulbactam + macrolideo: azitro ou claritro)
2) Amoxi + clavulanato
3) Quinolona resp em monoterapia (Levofloxacino)
Tempo de tto pnm comunitaria na enfermaria
7-10 dias
Pcte muito grave na UTI - tto pnm comunitaria
SEMPRE 2 ATB:
1) Cefalosp 3 ger (ceftriaxona/cefotaxima) ou ampi/sulbactam + macrolídeo (azitro ou claritro)
2) Cefalosp 3 ger (ceftriaxona/cefotaxima) + quinolona resp
Tempo de tto pnm comunitaria em UTI
7-14 dias
Falha terapeutica - Oq é
Ausencia de melhora ou piora do quadro clinico e radiologico apos 48-72 horas (CUIDADO, 24 horas ainda nao é falha)
TODOS pctes tem q ser avaliados pra isso
Causas de falha terapeutica
- Erro dx
- Hospedeiro imunocomprometido (HIV ex)
- Erro de ATB, erro dose, adesao ao tto
- Patogeno resistente, complicacoes
Pensar nisso
Prevençao pnm
Vacina gripe
Vacina pneumocócica (23 valente) ou Prevenar 13 (diminui incidencia, msm assim pode ter)
PNM de repeticao - pensar em que?
TB
Neo
