Cirugia Flashcards
Los diverticulos verdaderos generalmente son congénitos, solitarios y localizados en colon derecho cierto o falso?
cierto
en que porcentaje se detectan diverticulitis en pacientes mayores de 50 años
en 50%
10-25% de las diverticulosis se complican en forma de diverticulitis cierto o falso
cierto
Lugar de afectación mas común de la E. diverticular
sigmoides 95%
Estudio de elección en el cribado de diverticulosis
colon por enema
Tx de la enfermedad diverticular
dieta rica en fibra + mesalazina + probioticos
Como se define diverticulitis complicada
divertivulitis con presencia de abscesos, peritonitis, fístula, obstrucción
Para realizar el diagnostico de la diverticulosis sintomatica, que metodo de imagen utiliza
enema opaco y en caso de tener colitis (diarrea + rectorragia) se debe realizar colonoscopia
Tx para el control del dolor en la diverticulosis sintomatica
Rifaximina y si no existe mejoría mesalazina
La edad promedio de aparición de la diverticulitis es?
a los 32 años y en general es en varones
Paciente masculino con dolor en hipogastrio y fosa iliaca izquierda con signos de irritación peritoneal con diarrea y hemorragia, cual es su diagnostico
Diverticulitis el sangrado se presenta en 25% de los casos y la constipación o la diarrea son frecuentes en la fase aguda
El diagnostico de la diverticulitis es:
A) clinica + leucocitosis
B) solo clinica
A)
Están indicadas la colonoscopia o el enema baritado en un cuadro de diverticulitis?
No
La prueba diagnostica de elección para la diverticulitis es?
TAC y si no hay se debe de hace USG (ambos dentro de las primeras 24hrs)
cual es la escala topográfica de Hinchey II
Grado I: diverticulitis con aumento en la densidad de la grasa pericolica
Grado II: absceso pelvico
Grado IIa: absceso pericolonico <5cm
Grado IIb: absceso pelvico tabicado con fistula >5cm
Grado III: peritonitis purulenta
Grado IV: peritonitis fecal
Tx para Hinchey Grado 0 y I
el tratamiento clásico es reposo y antibióticos: ciprofloxacino + metronidazol
indicaciones de ingreso hospitalario y tx con antibióticos en pacientes Hinchey 0 y I
Ancianos, inmunocomprometidos (DM, ERC, VIH, CA hematológico) ingesta reciente de AINES o que no haya mejoría con el tratamiento ambulatorio.
recurrencia de diverticulitis después de una diverticulitis Hinchey 0 y I
28%
Tx de Hinchey IIa
ingreso y mismo manejo que Hinchey 0 y I
Tx de Hinchey IIb
Drenaje mediado por TAC + Tx medico
Principal bacteria encontrada en el quiste pilonidal?
B. fragilis
Edad de presentacion del Quiste Pilonidal
21 A en hombres y 19 A en mujeres
dato de infeccion en el quiste pilonidal
descarga purulenta
Estudio de elección ante la duda Dx en el quiste pilonidal?
USG endoanal (realizar solo ante duda diagnostica) RM (en caso de sospechar fistulas)
Tratamiento de elección del Quiste Pilonidal
excision + legrado + cierre primario
Si el Quiste pilonidal se presenta como absceso el tratamiento sera
excsicion + antibioticos empiricos
complicacion mas frecuente del quiste pilonidal
Infección
Principal lugar de afectacion del CA de colon
Sigmoides
Tx de Hinchey III y IV
Laparotomia exploradora urgente
Los diverticulosis sangrantes en que area del colon se localizan habitualmente?
En colon Derecho (70%), se autolimita el sangrado y no tiende a recurrir,
cual es el manejo en el STDB de origen diverticular?
durante el sangrado: colonos copia diagnostica y terapéutica si el PX esta estable y si esta inestable, apoyo vital, ateriogradia y embolizacion (tratamiento de elección)
después del sangrado: realizar cirugía electiva si es que el paciente ha tenido 2 o mas episodios de sangrado.
Cual es la hernia de Littre
Hernia que contiene un diverticulo de Meckel
los diverticulosis del intestino delgado suelen ser congénitos o adquiridos señale su localización de acuerdo a su etiologías
en duodeno e yeyuno suelen ser adquiridos mientras que en Ileon suelen ser congénitos (Meckel)
en que debemos sospechar cuando encontramos neumoperitoneo espontáneo?
en diverticulosis adquirido yeyuno ileales.
tumor asociado al diverticulo de Meckel es el?
Tumor Carcinoide
Cuando las hemorroides duelen hablamos de?
Hemorroides externas trombosadas
el síntoma mas frecuente de la E. hemorroides es ?
sang adro indoloro esporádico y progresivo en caso de ser continuo se debe de descartar CA colorrectal
clasificaciones de las hemorroides internas
Grado I: solo sangrado (conservador, esclerosis si sangra)
Grado II: prolapso y regresión espontánea de la hemorroide (Ligadura con banda)
Grado III: prolapso que tiene que ser reducido manualmente (Ligadura con banda o cirugía)
Grado IV: prolapso persistente que no se puede reducir (cirugía)
Tx de las hemorroides externas
es conservador excepto en el caso de trombosis donde se debe de hacer hemorroidectomia o drenaje del coágulo ( mas riesgo de recurrencia)
el tratamiento conservador en el caso de la E. hemorroides incluye
- Evitar el sedentarismo
- Dieta rica en fibra y en líquidos
- Baños de asiento con agua templada
- Corticoides y anestésicos tópicos en las crisis con precauciónde usarlos siempre durante menos de 7 días 5. Poca evidencia en el uso de flebotónicos
prolapso rectal es mas frecuente en que edad y en que genero?
mujeres de 60 a 70 Años
incidencia de E. hemorroidal en >50 años
Se afirma que el 50% de las personas mayores de 40 años presentan algún grado de enfermedad hemorroidal.
cuales son mas frecuentes las E. hemorroide interna o externa
externa
principales localizaciones de la E. hemorroide externa
derecha anterior
derecha posterior
izquierda lateral
Tratamiento de elección en pacientes embarazadas con E. Hemorroidal
El manejo quirúrgico durante el embarazo debe limitarse a los cuadros urgentes y no se recomienda el uso de flavonoides; el tratamiento definitivo deberá esperar a la resolución de la gestación.
Los criterios de referencia al segundo nivel de atención en la E. hemorroidal.
Hemorroides grado 111 o IV Hemorroides grado I o 11 refractarias al tratamiento médico Rectorragia abundante Rectorragia leve, pero constante Trombosis única o múltiple
cuando utilizas ligadura con banda elástica en la enfermedad hemorridal
La ligadura con banda elástica es el tratamiento de elección para pacientes con hemorroides grado II - III
efectividad del 70%
indicaciones para hemorroidectomia?
- Fracaso del tratamiento médico
- Hemorroides externas
- Hemorroide trombosada
- Hemorroides internas grado 111 y IV
indicaciones para manejo conservador de una hemorroide externa trombosada
El manejo médico se indica en los casos de trombosis relativamente indolora, de tamaño moderado o acompañada por edema.
En cuanto tiempo se debe de hacer una hemorroidectomia de una hemorroide trombosada?
El manejo quirúrgico está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible; la GPC establece que la escisión quirúrgica debe efectuarse en las 72 horas siguientes al inicio de los síntomas
Que es la fluxion hemorroidal
Se llama así al prolapso de hemorroides internas grado IV; se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso, con edema severo de la piel circundante.
se observa con frecuencia en el parto vaginal.
Tx de la fluxion hemorroidal?
Siempre se requiere un tratamiento intrahospitalario con reposo absoluto, calor local húmedo, analgésico y ablandador de heces; el uso de antibióticos es discutible. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada.
Como se define Fisura anal aguda?
Fisura anal aguda: Desgarro superficial con bordes limpios; menos de 6 semanas de evolución
como se define Fisura anal crónica?
Fisura anal crónica: Desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse fibras del esfínter anal interno; suele durar más de 6 semanas
Localizacion mas frecuente de la fisura anal?
La fisura anal traumática se encuentra preferentemente (74%) en la comisura posterior.
cuando se presentan otras localizaciones deben investigarse trastornos como enfermedad de Crohn, cáncer
Dx de fisura anal?
es clinico no se debe de realizar tacto nunca
Cual es la triada de brodie de la Fisura anal?
A la exploración física encontramos la triada de Brodie, la cua l se conforma de: 1. Papi la anal hipertrófica 2. Úlcera cutánea (la fisura en sí) 3. Colgajo cutáneo (hemorroide centinela).
El tratamiento médico de las fisuras depende de su evolución, cual es su manejo en agudo y en crónico?
- Agudas: incremento de ingesta de líquidos y fibra, ablandadores fecales, analgésicos y aplicación tópica de diltiazem al 2%; el trinitrato de glicerilo tópico es una alternativa pero se asocia a cefalea en 25% de los casos
- Crónicas: diltiazem al 2% tópico; la toxina botulínica es una opción ante el fracaso terapéutico o la recurrrencia
cual es el manejo quirúrgico de la fisura anal?
esfinterotomía lateral interna se usa en caso de fallo del Tx conservador en las fisuras anales crónicas
la incontinencia es la complicación mas frecuente de esta técnica
Cual es el origen de los abscesos anales
Es una colección de pús que se origina en una cripta anal traumatizada e infectada (origen criptoglandular).
Otras causas de absceso anal (secundario) son la EII, infecciones por hongos o micobacterias, neoplasias y traumatismos.
La localización del absceso anorrectal puede ser…
isquiorrectal (30% de los casos) submucoso (1%) supraelevador (4%) interesfinteriano (5%) perianal (60%)
Cuadro clinico de un absceso anorrectal
El cuadro clínico se caracteriza por dolor local intenso, constante y progresivo, pulsátil y que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
Que se debe de hacer en caso de duda de un absceso anorrectal?
En caso de duda diagnóstica (y mientras lo permita la intensidad del dolor local) pueden emplearse la anoscopía, rectosigmoidoscopía o ultrasonido endoanal.
se considera el estándar de oro para el diagnóstico de absceso anal…?
El ultrasonido endoanal
En pacientes con absceso anal está indicada la toma de muestra para cultivo?
No
criterios de referencia a segundo nivel en el absceso anorrectal?
La GPC establece que la sospecha diagnóstica es una indicación para la referencia al segundo nivel de atención para valoración por cirugía general o coloproctología.
Tx en el absceso anorrectal?
el vaciamiento y drenaje más legrado bajo anestesia local es el tratamiento de elección y se deben realizar de manera precoz, en cuanto se hace el diagnóstico, excepto en niños menores de 2 años.
indicaciones de antibióticos en caso de absceso anorrectal
sólo se recomienda en pacientes lnmunocomprometidos (diabetes mellitus, obesidad mórbida, inmunodeficiencia adquirida, quimioterapia).
(Los individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con conteos de linfocitos T CD4 por arriba de 200/μI deben manejarse como los pacientes sin lnmunocompromiso.)
recurrencia de absceso anorrectal e incidencia de fistula post absceso?
Un tercio de los pacientes sometidos al drenaje de absceso anal desarrolla una fístula; la recurrencia del absceso se presenta en 10% de los casos
Como se define fistula anal compleja?
Las fístulas complejas se distinguen por su origen no- criptoglandular {enfermedad de Crohn, tuberculosis), por haber sido tratadas quirúrgicamente más de una vez, por tener trayecto anterior en mujeres o por requerir la sección mayor al 30% del aparato esfinteriano en su abordaje quirúrgico (supraesfintéricas, transesfintéricas).
cual es la clasificación de Parks para las fistulas anales?
1 lnteresfinterianas: Son las más comunes (45%); tienen el trayecto entre los esfínteres anales y con una corta distancia del margen anal
- Transesfinterianas: Atraviesa ambos esfínteres anales (29%)
- Supraesfinterianas: Realizan un giro en “U” sobre el músculo puborrectal, penetra el músculo elevador del ano y se exterioriza en la piel {20%)
- Extraesfinterianas: Presentan un trayecto complejo por fuera de los esfínteres. Son las más raras {5%)
indicaciones de la fistulografia anal
La fistulografía no se recomienda como estudio de primera elección y su uso se reserva en casos de fístulas extraesfintéricas con origen intraabdominal o con un trayecto extraperineal.
estudio de imagen de primera elección en fistula anal
El ultrasonido es el estudio de imagen de primera elección ante la sospecha de una fístula compleja y la resonancia magnética es el estándar de oro para el diagnóstico.
indicaciones de manometria en la fistula anal?
antecedente de incontinencia
Tx de elección en fistulas anales simples y su tasa de recurrencia?
El tratamiento de elección para las fístulas simples es la fistulotomía con marsupialización, con tasas de recurrencia de 2-9% y alteraciones en la continencia en 0-17% de los casos.
(La fistulectomía presenta índices de recidiva similares)
Tx de elección en fistulas anales complejas
En el caso de las fístulas complejas, la GPC recomienda la realización de colgajos de avance endoanal y colocación de setones
principal affectation anatomica del CA de colon?
sigmoides
estirpe histología mas común del cancer de colon?
adenocarcinoma
cual es la tecnica de hemorroidectomia preferida
tecnica de Ferguson
Complicaciones: dolor es la mas frecuente
también existe la tecnica de Milligan - Morgan pero no es de elección.
indicaciones de manometria /usg endoanal en fisura anal
antecedente de cirugia anal
antecedente obstétrico
en la diverticulitis cual es el valor de PCR que nos hace apoya nuestro diagnostico?
> 50mg/l
tratamiento QCx de elección en la diverticulitis
sigmoidectomia + anastomosis primaria
en contraste, CTO dice que procedimiento de Hartman es el tratamiento de elección?
cual es el tipo de fistula anal mas frecuente
interesfinterianas
porcentaje de pacientes con enfermedad de Crohn que desarrollara una fistula anal y su tratamiento
40-80%
tratamiento de elección es el Seton
complication mas frecuente es la incontinencia urinaria (25% )y la mas temida es incontinencia fecal
En el Fournier cual es el patógeno asociado a infecciones de origen monobacteriana?
S. Pyogenes seguido de S. Aureus
En el Fournier cual es el patógeno asociado a infecciones de origen polimicrobiano?
E. coli es el aerobio mas frecuente
B. fragilis es el anaerobio mas frecuente
En Fournier cual es el valor de PCR que nos hace apoya nuestro diagnostico?
> 150 mg/l
estudio de imagen que es el estándar de oro para pacientes con Fournier?
TAC simple
el USG escrotal se usa para valorar la viabilidad del testiculo
Tratamiento empirico de elección para Fournier
ampicilina/sulbactam + clindamicina + ciprofloxacino
riesgo de padecer CA de colon en toda tu vida?
Ei riesgo medio de ia población para ei desarrollo de CCR es de 6%.
Si existen antecedentes familiares, el riesgo aumenta de dos a cuatro veces
que porcentaje de los CA de colon son por herencia
Pese a que los cánceres de colon esporádicos suponen el 90%. En el 10% restante se observa una agregación familiar. De ellos los síndromes de poliposis adenomatosa constituyen el 1% y el carcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis (CCNHP) del 3 al 5%
Las pruebas genéticas en el CCR están indicadas para escrutinio a nivel masivo?
Las pruebas genéticas en el CCR no están indicadas para:
• Escrutinio masivo de la población.
• CCR esporádico.
• Familiares de pacientes con CCR esporádico.
escrutinio para pacientes con bajo riesgo de padecer CA de colon
En cuanto a la población de bajo riesgo se recomienda:
Análisis anual de sangre oculta en heces (SOH) con base en guayaco (Hemoccult SENSA) o inmuquímica, seguido de colonoscopia si es positivo.
Para evitar los falsos positivos del análisis de sangre oculta en heces en el escrutinio de CA de colon se recomienda…?
Evitar AINE una semana antes de la prueba.
Evitar ingesta de carne roja desde 3 días antes de la prueba. Evitar la vitamina C (produce falsos negativos).
No se debe rehidratar.
La muestra no debe tomarse ni durante ni tras el examen rectal
para la población de riesgo Intermedio o alta en el escrutinio de CA de colon se recomiendan…?
Sigmoidoscopia cada 5 años, combinada o no con detección anual de SOH.
Colonoscopia cada 10 años.
Enema opaco cada 5 años.
Colonoscopia virtual cada 5 años.
localización mas común del CA de colon
El 75% de los cánceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto.
sintomatología del CA de colon derecho y del Izquierdo
• Coion derecho: hemorragia oculta + síndrome cons-
titucional
• Coion izquierdo: estreñimiento y rectorragias
que porcentaje de los pacientes con CA de colon debutan con una complicación y cuales son las mas comunes?
Obstrucción, que es la complicación más frecuente del CCR. Las localizaciones que más se obstruyen son las de ángulo espiénico.
La perforación del tumor
Hemorragia
que porcentaje de los pacientes con un CA de colon puede tener un CA de colon sincrónico
2-9% puede haber tumores sincrónicos en otras localizaciones colónicas.
factores de mal pronostico en el CA de colon
tumor mal diferenciado
presentación inicial con perforación u obstrucción
tamaño del tumor T4 (invasión a peritoneo o a otros órganos)
niveles de ACE >5ng/ml
que márgenes se deben de dejar en la resección de un CA de colon
La piedra angular del tratamiento es la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino 5 cm proximales y 5 cm dislates al tumor.
cual es la quimioterapia adyuvante en el CA de colon y cuando se debe de utilizar de acuerdo al T y al N
La quimioterapia (oxaliplatino, fluoropiridinas vía oral o infusión de 5FU con levamisol)
En estadio I y O (TI, 12, NO): seguimiento sin quimioterapia.
En estadio II (T3, NO), no existe consenso: seguimiento o quimioterapia.
En estadio III (T4, N+): la quimioterapia aumenta la supervivencia
en CA de Recto, que estructura anatómica se debe de vigilar pues es de vital importancia para el pronostico ?
Se ha demostrado que la afectación del mesorrecto (fascia propia del recto) tanto por el tumor como por una resección inadecuada, influye directamente sobre la recidiva de la enfermedad y sobre el pronóstico
sitio de metástasis mas común del CA de recto
si es del tercio superior y medios es ligado y si es del tercio inferior es pulmón debido a que esta zona drena directamente en los vasos iliacos.
cual es la regla de los 4 en la anatomía del ano
4 cm por arriba del margen anal es el conducto anal y de ahí cada 4 cm serán las porciones inferior media y superior del recto respectivamente.
sitio de afectación mas frecuente del volvulo intestinal’
sigmoides
FR importantes para volvulo intestinal
para volvulo de sigmoides: enfermedad neuropsiquiatrica
para volvulo de ciego: adulto mayor con poca actividad fisica.
cual es el signo de Dance?
Fosa Iliaca izquierda vacia sugestivo de invagicion intestinal y volvulo de Sigma
estudio inicial para el estudio del paciente con sospecha de volvulo?
Rx AP de abdomen que muestra
Volvulo de sigmoides: signo de grano de cafe
Volvulo de ciego: nivel hidroaereo unico en ciego
estudio de elección ante la sospecha de volvulo?
TAC simple de abdomen que muestra:
signo del pico de pájaro o el signo del remolino (o torbellino)
se puede hacer enema con bario que muestra signo de cola de rata o pico de pájaro.
tratamiento de primera elección en Px con volvulo de sigmoides?
distortion con sigmoidoscopia (efectividad del 96% e indice de recidiva de 43%)
tratamiento definitivo ante el volvulo de sigmoids?
resection intestinal + anastomosis
indicaciones para meter a paciente a cirugía de urgencia en volvulo de sigma?
- sepsis
- shock
- isquemia
- peritonitis
evitar meter a cirugia a los px ancianos debido a alto indice de mortalidad.
complicaciones en volvulo de sigma
la mas frecuente: infección
la principal o mas importante: fuga de la anastomosis
causas de muerte en el paciente con volvulo intestinal
shock séptico
IAM
TEP
Fuga de la anastomosis
en volvulo de ciego cual es el manejo inicial?
cirugia
en el CA de recto, cual es el tratamiento para tumores T0-T1 N0
1) resección convencional transanal: la más utilizada, pero la exposición es muy limitada. Indicaciones: -Tumores pequeños < 3-4 cm. -Hasta 7-10 cm del margen anal. -En un solo cuadrante.
2) TEM: cirugía endoscópica microscópica transanal. Es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través del ano.
Tiene las mismas indicaciones que la resección local convencional aunque con mejor exposición.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto de tercio superior (> 12 cm):
resección anterior con sección del mesorrecto
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio (6-12 cm) e inferior, sin afectación esfinteriana:
RAB con resección completa del mesorrecto
