Medicações - Clozapina Flashcards
Classe medicamentosa
Antagonista do receptor de serotonina, dopamina e norepinefrina
Mecanismo de ação
Bloqueia os receptores D2 (reduz sintoma positivo)
Bloqueia os receptores de serotonina 2A (reduz efeito colateral de impregnação e melhora sintomas cognitivos e afetivos)
Meia vida
10 a 17 horas
Absorção é afetada pela ingestão de alimentos?
Não
Pico plasmático
1 a 3 horas
Quanto tempo até estabilizar níveis plasmáticos?
Em média 10 dias
Metabolização hepática
princilmente pela CYP1A2, e, em menor grau, pelas isoenzimas 2D6 e a 3A4
Como dosar?
A dose inicial é de 1/2 ou 1 cp de 25 mg no primeiro dia. Adicionar 25 mg/dia a cada 2 dias, em média, até atingir a dose terapêutica (de 200 a 500 mg, em média 300 mg/dia), fracionada em 2 a 3 administrações diárias, para minimizar a sedação e a hipotensão. Pode-se dividi-la desigualmente, administrando a maior parte à noite; doses inferiores a 400 mg/dia podem ser oferecidas em única tomada.
Dose máxima
900mg/dia
Clozapina e risco de convulsão - como minimizar
Em doses a partir de 550mg, administrar um anticonvulsivante junto (preferencialmente AVP)
Efeitos colaterais
Mais comuns: constipação intestinal, ganho de peso, hipotensão, sialorreia, sonolência, tontura, taquicardia
Menos comuns: agranulocitose, alteração da função ejaculatória, acatisia, colestase, dor abdominal, eosinofilia, perturbação na fala (por mioclono de laringe), disfagia, eosinofilia, incntinência urinária, miocardite, nefrite intersticial, pesadelos, rash cutâneo, rabdomiólise, síndrome neuroléptica maligna, sintomas obsessivos compulsivos, tremor, sudorese, hiper triglicerídeos, diabetes, cetoacidose
Indicações de uso
esquizofrenia refratária (após o uso de 2 outros APs e em doses apropriadas por pelo menos 6 semanas);
Risco de suicídio persistente em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo;
discinesia tardia.
Comportamento agressivo em pacientes com esquizofrenia
Contraindicações
Leucócitos < 3.500/mm3 e/ou neutrófilos < 2.000/mm3;
epilepsia não controlada;
doenças mieloproliferativas ou uso de agentes mielossupressores;
história de agranulocitose (neutrófilos < 500/mm3) e miocardite associada ao uso de clozapina;
depressão do SNC ou estados comatosos de qualquer natureza;
íleo paralítico;
intervalo QTc > 500 ms;
doenças hepáticas ou cardíacas graves; hipersensibilidade ao medicamento.
Gravidez
Categoria B da FDA
Usar na gravidez só se os benefícios superarem os riscos
Lactação e clozapina
É excretada no leite materno
Não utilizar durante lactação
Laboratório
Especialmente nos primeiros 6 meses, o uso da clozapina está associado a risco de leucopenia (3%) e agranulocitose (1%), que eventualmente podem ser fatais. Recomendase realização de hemograma semanal nos primeiros 6 meses, quinzenal nos 6 meses seguintes e então mensal enquanto estiver em uso e até 1 mês depois da suspensão. Em caso de queda da contagem de leucócitos (< 3.000/mm3) ou de neutrófilos (< 1.000/mm3), deve-se interromper o uso e realizar hemogramas diários até que sejam reestabelecidos leucócitos > 3.000/mm3 e neutrófilos > 1.000/mm3. Depois disso, prosseguir 2 vezes por semana até que os leucócitos estejam > 3.500/mm3 e os neutrófilos > 2.000/mm3. Quadros mais graves (leucócitos < 2.000/mm3 ou neutrófilos < 1.000/mm3) necessitam de monitoramento adicional quanto ao risco de infecções.
Clozapina e miocardite
Somente nas primeiras 6 semanas
Clozapina e febre
Febre autolimtada nas primeiras semanas do tratamento
Manejo sialorreia
- Atropina 1% gotas, 1 a 3 gotas sublingualmente
na hora de dormir; pode ser utilizada até 3 ve-
zes ao dia, se necessário - Brometo de ipratrópio 0,06% spray, 1 a 3 pul-
verizações intraorais na hora de dormir; pode
ser utilizado até 3 vezes por dia, se necessário - Evitar o uso de agentes anticolinérgicos sistê-
micos, com aumento do risco de íleo (benzotro-
pina, glicopirrolato, etc.)
Manejo constipação
- Evitar psyllium, pois pode piorar os sintomas
- Todos os pacientes devem receber docusato
250 mg ao iniciar clozapina - Se necessário, acrescentar Miralax 17 g
- Se docusato + Miralax forem ineficazes, acres-
centar bisacodil ou sennosídeos - Se a constipação ainda continuar sendo um
problema, prescrever lubiprostona 8 a 24 mcg
2 vezes ao di
Manejo de efeitos metabólicos e ganho de peso
- Considerar metformina profilática; iniciar com
500 mg por 1 semana, depois aumentar a dose - Todos os pacientes devem ser encaminhados
para manejo do estilo de vida e exercícios
Manejo taquicardia
- Atenolol 12,5 mg qd, aumentar para manter a
frequência cardíaca em repouso < 100 bpm
Manejo de risco de convulsões
- Valproato para convulsões mioclônicas ou ge-
neralizadas - Evitar fenitoína e carbamazepina devido a inte-
rações cinéticas
Se parar de tomar por dois dias, o que fazer?
- Se o tratamento for descontinuado por mais de 2
dias, reiniciar com 12,5 mg 1 ou 2 vezes ao dia; se
essa dose for tolerada, a dose pode ser aumenta-
da até a dose terapêutica prévia mais rapidamen-
te do que o recomendado para tratamento inicial
Se precisar interromper rápido, o que deve ser avaliado?
Caso seja necessária a descontinuação abrupta
de clozapina, o paciente deve receber cobertura
para rebote colinérgico; aqueles com níveis plas-
máticos mais altos de clozapina podem precisar
de doses extremamente altas de medicações
anticolinérgicas para prevenir delirium e outros
sintomas de rebote
substâncias que reduzem nível sérico de clozapina
Fumaça de cigarro
Poderá ser necessário reduzir a dose de cloza-
pina em até 50% durante períodos de cessação
prolongada do tabagismo (> 1 semana)
Medicações quee aumentam o níveell sérico de clozapina
bupropiona, duloxetina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, ciprofloxacino, cetoconazol
Clozapina e anti hipertensivos
Clozapina pode aumentar po nível sérico de anti-hipertensivo
Clozapina e agentes anticolinérgicos
Usar com cautela
benzotropina, trie-
xifenidil, olanzapina, quetiapina, clorpromazina,
oxibutinina e outros antimuscarínicos
Monitorando neutróffilos - variação normal
Mínimo 1500 neutrófilos
Frequência de exames - variação normal
Primeiros 6 meses: semanalmente
6 meses seguintes: a cada 2 semanas
Depois de 1 ano: todos os meses
Neutropenia leve na população normal
1000 a 1499 - recomendação de continuar o tratamento
Monitorando neutrófilos - como eu diagnóstico neutropenia étnica benigna?
Geralmente pessoas pretas
Preciso obter pelo menos dois hemogramas demonstrando neutrófilos entre 1000 e 1500
Monitorando a neutropenia étnica benigna - como fazer?
Primeiros 6 meses: semanalmente
6 meses seguintes: a cada 2 semanas
Depois de 1 ano: todos os meses
