Medicações - Clozapina

Question 1

Classe medicamentosa

Answer 1

Antagonista do receptor de serotonina, dopamina e norepinefrina

Question 2

Mecanismo de ação

Answer 2

Bloqueia os receptores D2 (reduz sintoma positivo)
Bloqueia os receptores de serotonina 2A (reduz efeito colateral de impregnação e melhora sintomas cognitivos e afetivos)

Question 3

Meia vida

Answer 3

10 a 17 horas

Question 4

Absorção é afetada pela ingestão de alimentos?

Answer 4

Não

Question 5

Pico plasmático

Answer 5

1 a 3 horas

Question 6

Quanto tempo até estabilizar níveis plasmáticos?

Answer 6

Em média 10 dias

Question 7

Metabolização hepática

Answer 7

princilmente pela CYP1A2, e, em menor grau, pelas isoenzimas 2D6 e a 3A4

Question 8

Como dosar?

Answer 8

A dose inicial é de 1/2 ou 1 cp de 25 mg no primeiro dia. Adicionar 25 mg/dia a cada 2 dias, em média, até atingir a dose terapêutica (de 200 a 500 mg, em média 300 mg/dia), fracionada em 2 a 3 administrações diárias, para minimizar a sedação e a hipotensão. Pode-se dividi-la desigualmente, administrando a maior parte à noite; doses inferiores a 400 mg/dia podem ser oferecidas em única tomada.

Question 9

Dose máxima

Answer 9

900mg/dia

Question 10

Clozapina e risco de convulsão - como minimizar

Answer 10

Em doses a partir de 550mg, administrar um anticonvulsivante junto (preferencialmente AVP)

Question 11

Efeitos colaterais

Answer 11

Mais comuns: constipação intestinal, ganho de peso, hipotensão, sialorreia, sonolência, tontura, taquicardia
Menos comuns: agranulocitose, alteração da função ejaculatória, acatisia, colestase, dor abdominal, eosinofilia, perturbação na fala (por mioclono de laringe), disfagia, eosinofilia, incntinência urinária, miocardite, nefrite intersticial, pesadelos, rash cutâneo, rabdomiólise, síndrome neuroléptica maligna, sintomas obsessivos compulsivos, tremor, sudorese, hiper triglicerídeos, diabetes, cetoacidose

Question 12

Indicações de uso

Answer 12

esquizofrenia refratária (após o uso de 2 outros APs e em doses apropriadas por pelo menos 6 semanas);
Risco de suicídio persistente em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo;
discinesia tardia.
Comportamento agressivo em pacientes com esquizofrenia

Question 13

Contraindicações

Answer 13

Leucócitos < 3.500/mm3 e/ou neutrófilos < 2.000/mm3;
epilepsia não controlada;
doenças mieloproliferativas ou uso de agentes mielossupressores;
história de agranulocitose (neutrófilos < 500/mm3) e miocardite associada ao uso de clozapina;
depressão do SNC ou estados comatosos de qualquer natureza;
íleo paralítico;
intervalo QTc > 500 ms;
doenças hepáticas ou cardíacas graves; hipersensibilidade ao medicamento.

Question 14

Gravidez

Answer 14

Categoria B da FDA
Usar na gravidez só se os benefícios superarem os riscos

Question 15

Lactação e clozapina

Answer 15

É excretada no leite materno
Não utilizar durante lactação

Question 16

Laboratório

Answer 16

Especialmente nos primeiros 6 meses, o uso da clozapina está associado a risco de leucopenia (3%) e agranulocitose (1%), que eventualmente podem ser fatais. Recomendase realização de hemograma semanal nos primeiros 6 meses, quinzenal nos 6 meses seguintes e então mensal enquanto estiver em uso e até 1 mês depois da suspensão. Em caso de queda da contagem de leucócitos (< 3.000/mm3) ou de neutrófilos (< 1.000/mm3), deve-se interromper o uso e realizar hemogramas diários até que sejam reestabelecidos leucócitos > 3.000/mm3 e neutrófilos > 1.000/mm3. Depois disso, prosseguir 2 vezes por semana até que os leucócitos estejam > 3.500/mm3 e os neutrófilos > 2.000/mm3. Quadros mais graves (leucócitos < 2.000/mm3 ou neutrófilos < 1.000/mm3) necessitam de monitoramento adicional quanto ao risco de infecções.

Question 17

Clozapina e miocardite

Answer 17

Somente nas primeiras 6 semanas

Question 18

Clozapina e febre

Answer 18

Febre autolimtada nas primeiras semanas do tratamento

Question 19

Manejo sialorreia

Answer 19

• Atropina 1% gotas, 1 a 3 gotas sublingualmente
  na hora de dormir; pode ser utilizada até 3 ve-
  zes ao dia, se necessário
• Brometo de ipratrópio 0,06% spray, 1 a 3 pul-
  verizações intraorais na hora de dormir; pode
  ser utilizado até 3 vezes por dia, se necessário
• Evitar o uso de agentes anticolinérgicos sistê-
  micos, com aumento do risco de íleo (benzotro-
  pina, glicopirrolato, etc.)

Question 20

Manejo constipação

Answer 20

• Evitar psyllium, pois pode piorar os sintomas
• Todos os pacientes devem receber docusato
  250 mg ao iniciar clozapina
• Se necessário, acrescentar Miralax 17 g
• Se docusato + Miralax forem ineficazes, acres-
  centar bisacodil ou sennosídeos
• Se a constipação ainda continuar sendo um
  problema, prescrever lubiprostona 8 a 24 mcg
  2 vezes ao di

Question 21

Manejo de efeitos metabólicos e ganho de peso

Answer 21

• Considerar metformina profilática; iniciar com
  500 mg por 1 semana, depois aumentar a dose
• Todos os pacientes devem ser encaminhados
  para manejo do estilo de vida e exercícios

Question 22

Manejo taquicardia

Answer 22

• Atenolol 12,5 mg qd, aumentar para manter a
  frequência cardíaca em repouso < 100 bpm

Question 23

Manejo de risco de convulsões

Answer 23

• Valproato para convulsões mioclônicas ou ge-
  neralizadas
• Evitar fenitoína e carbamazepina devido a inte-
  rações cinéticas

Question 24

Se parar de tomar por dois dias, o que fazer?

Answer 24

• Se o tratamento for descontinuado por mais de 2
  dias, reiniciar com 12,5 mg 1 ou 2 vezes ao dia; se
  essa dose for tolerada, a dose pode ser aumenta-
  da até a dose terapêutica prévia mais rapidamen-
  te do que o recomendado para tratamento inicial

Question 25

Se precisar interromper rápido, o que deve ser avaliado?

Answer 25

Caso seja necessária a descontinuação abrupta
de clozapina, o paciente deve receber cobertura
para rebote colinérgico; aqueles com níveis plas-
máticos mais altos de clozapina podem precisar
de doses extremamente altas de medicações
anticolinérgicas para prevenir delirium e outros
sintomas de rebote

Question 26

substâncias que reduzem nível sérico de clozapina

Answer 26

Fumaça de cigarro
Poderá ser necessário reduzir a dose de cloza-
pina em até 50% durante períodos de cessação
prolongada do tabagismo (> 1 semana)

Question 27

Medicações quee aumentam o níveell sérico de clozapina

Answer 27

bupropiona, duloxetina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, ciprofloxacino, cetoconazol

Question 28

Clozapina e anti hipertensivos

Answer 28

Clozapina pode aumentar po nível sérico de anti-hipertensivo

Question 29

Clozapina e agentes anticolinérgicos

Answer 29

Usar com cautela
benzotropina, trie-
xifenidil, olanzapina, quetiapina, clorpromazina,
oxibutinina e outros antimuscarínicos

Question 30

Monitorando neutróffilos - variação normal

Answer 30

Mínimo 1500 neutrófilos

Question 31

Frequência de exames - variação normal

Answer 31

Primeiros 6 meses: semanalmente
6 meses seguintes: a cada 2 semanas
Depois de 1 ano: todos os meses

Question 32

Neutropenia leve na população normal

Answer 32

1000 a 1499 - recomendação de continuar o tratamento

Question 33

Monitorando neutrófilos - como eu diagnóstico neutropenia étnica benigna?

Answer 33

Geralmente pessoas pretas
Preciso obter pelo menos dois hemogramas demonstrando neutrófilos entre 1000 e 1500

Question 34

Monitorando a neutropenia étnica benigna - como fazer?

Answer 34

Primeiros 6 meses: semanalmente
6 meses seguintes: a cada 2 semanas
Depois de 1 ano: todos os meses