Venös insufficiens

Question 1

Vad innebär venös insuff?

Answer 1

Det är ett samlingsbegrepp för venös dysfunktion i benen som leder till hämmat venöst återflöde, vilket orsakar stas och venös hypertension. Varicer beror på klaffinsufficiens och är den vanligaste orsaken till venös insufficiens.

Question 2

Vad är etiologin bakom en sekundär venös insufficiens?

Answer 2

Sekundär insufficiens orsakas av djup ventrombos. Efter en akut ventrombos rekanaliseras vanligtvis kärlen, men klaffunktionen i det trombotiska området blir permanent förstört. Om klaffunktionen försvinner kommer blodet kunna flöda till hjärtat så länge man får hjälp av muskelpumpen, men när musklerna relaxerar kommer blodet att flöda tillbaka på grunda av gravitationen. Normalt ska muskelkontraktionerna göra så att trycket distalt blir lägre allt eftersom på grund av att blodet flödar mot hjärtat, men om systemet är insufficient inträffar inte den trycksänkning. Ibland uppkommer till och med en tryckökning distalt i benet vid muskelkontraktion när blodet rinner tillbaka.

Question 3

Hur vanligt är det med varicer hos män respektive kvinnor?

Answer 3

Varicer kvinnor: 28-32%
Varicer män: 15-40%

Question 4

Vilka andra förändringar kan man ha förutom varicer vid insuf och vanligt är det?

Answer 4

Ödem: 20%
Hudförändringar: 7%
Bensår: 1%

Question 5

Man kan dela in venös insufficiens baserat på minnesregeln CEAP, vad står det för ?

Answer 5

C: kliniskt utseende
E: etiologisk
A: anatomisk:
P: patofysiologisk

Question 6

Cet i CEAP står för klinisk utseende och kan delas in i vissa grader, vilka är det?

Answer 6

c0
Inga synliga tecken
c1
Telangiektasier
c2
Varikösa vener
c3
Varicer och ödem
c4
Varicer
Pigmentering
Eksem
Lipodermatoskleros
c5
Varicer och läkt venöst sår
c6
Varicer och venöst sår

Question 7

Vad kan etiologin, anatomi och patofysiologin vara vid varicer enligt CEAP?

Answer 7

Etiologisk
Primär klaffinsufficiens
Sekundär klaffinsufficiens

Anatomiskt
Ytliga
Djupa
Perforantvener

Patofysiologiskt
Reflux
Obstruktion

Question 8

Primär venös insufficiens drabbar främst ytliga venerna, men kan även drabba det djupa vensysteme. Vad är etiologin?

Answer 8

Vid primär venös insufficiens kommer venerna successivt vidga sig och orsaka åderbråck, även kallat varicer. Detta är främst ett kosmetiskt bekymmer, och har egentligen liten betydelse för transport av blodet från benen, men det kan öka risken för en ytlig ventrombos. Orsaken till primär insufficiens är ärftliga faktorer och hormonpåverkan. I släkter med Milroys sjukdom saknas venklaffar helt och patienten får ofta svår venös insufficiens redan under ungdomen.

Question 9

Varför utvecklar inte alla ven insufficiens patienter bensår om man har ödem?

Answer 9

Ödem vid hjärtsvikt eller primärt lymfstas skiljer sig från ödemet vid djup venös insufficiens, vilket förklarar varför denna patientgrupp inte utvecklar bensår. Om högtryckssystmetet i benet kvarstår under längre tid utan behandling kommer man få hydrostatiska eksem, och som småningom bensår.

Question 10

Varför utvecklar inte alla ven insufficiens patienter bensår om man har ödem?

Answer 10

Ödem vid hjärtsvikt eller primärt lymfstas skiljer sig från ödemet vid djup venös insufficiens, vilket förklarar varför denna patientgrupp inte utvecklar bensår. Om högtryckssystmetet i benet kvarstår under längre tid utan behandling kommer man få hydrostatiska eksem, och som småningom bensår.

Question 11

Varför kan man få brun pigmentering vid ven insufficiens?

Answer 11

Bruna pigmenteringen orsakas av att erytrocyter läcker ut över kapillärväggen och lagras i huden, och som småningom kommer hemoglobinet brytas ner till hemosiderin. Detta ger upphov till den bruna färgen.

Question 12

hur är trycket i benen hos personer med ven insufficiens?

Answer 12

Man kan ställa sig i fotbad, mäta volymförändringar, när man står har man ett visst venöst tryck i foten, 100 mmHg, om patienten har en venös obstruktion och gör tåhävningar händer ingenting, man aktiverar muskelpumpen, men om patienten har normala klaffar och gör tåhävningar sjunker trycket hela tiden, tillslut har man tömt benet på blod, slutar man fylls benet med blod. Har man läckage i klaffarna pumpar man upp en viss volym, men en viss volym rinner tillbaka, man kommer aldrig ner till 0 men det går snabbt upp till höga trycket igen, det är denna grupp som har varicer med konsekvenser.

Question 13

Vad betyder Lipodermatoskleros ?

Answer 13

Kronisk inflammation i dermis och subkutis, brun läderartad

Question 14

vilka symptom har en säker korrelation med aricerna och vilka har okar?

Answer 14

Säker korrelation
Tyngdkänsla
Värk
Klåda

Oklar korrelation
Svullnadskänsla
Kramp
Sveda
Restless legs

Question 15

Utöver anamnes och status med inspektion, palpation och penndopler görs även….?

Answer 15

DUPLEX

Med den kan man titta på reflux, flödesmönster och se om det går att komprimera blodet. Om klaffarna är friska kommer blodet inte rinna tillbaka efter man har komprimerat venen. Det kan användas för att kartlägga djup och ytlig venös insufficiens, samt utgör ett anatomiskt stöd. RCT har visat färre recidiv och bättre QoL vid preoperativ duplex. Dock är det en resursfråga.

Question 16

Vad är 1a hand behandlingen?

Answer 16

För att motverka allvarliga symtom ska kompressionsbehandling av underbenet inledas så fort en misstanke om störd cirkulation finns. Hos patienter med akut djup ventrombos kan kompressionsbehandling med effektiv kompressionsstrumpa reducera risken för protrombotiskt syndrom.

Question 17

Det venösa insuffet kan delas in i 3 CEAP klasser beroende på tryck, vilka tryck motsvarar vilka klasser och vilka strumpor rekkomederar man vid vilken klass ?

Answer 17

CEAP
Tryck
Klass I
<25 mmHg
Klass II
25-35 mmHg
Klass III
35-45 mmHg

Klass II: dessa ska man helst mäta strumporna (skräddarsy)
Klass I: vanliga kompressionsstrumpor fungerar bra

Om patienten söker med diverse symtom och patienten skyller på varicer, så ska man fråga om stödstrumporna hjälper, om det hjälper kommer nog operation hjälpa, medan om det inte hjälper kommer osannolikt operation att hjälpa. Kompression är viktigt. Har man klass III är det svårt att få på strumporna.

Question 18

Vensöa sår sitter i anslutning mediala malleolen medan arteriella sitter långt bort från hjärtat man kan komma, dvs tår, metatarsalhuvudet, hälen. Men utesluter det ena det andra?

Answer 18

NEJ.

Värsta patienten man kan ha är kombinerade, patienter kan ha saker som ser ut som venösa sår, men också ha en patologisk ABI, sådana patienter ska man alltid känna på pulsarna och ta ett ABI, sätt manchetten lite högre upp. Har man kombinerad arteriell och venös insuff måste man först fixa till arteriella cirkulationen för att såret ska läka och sedan venösa såret.

Question 19

Vad är skillnaden mellan varicer och venös insufficiens?

Answer 19

Varicer = utvidgade kärl
Venös insufficiens = samlingsbegrepp, kan ha venös insuff utan varicer, ex klaffinsuff i V. femoralis, ger svullnad av benet, leder inte alltid till att man får varicer

Question 20

Vilken C nivå i CEAPen behöver behandlas?

Answer 20

C6: aktivt pågående venöst sår, måste behandla
C0-C3: täcks inte av landstinget, utan är privat vård –>KOSMETIK ENDAST.
C4: komplikationer, pigmentering mm. Statlig vård täcker.

Question 21

Vad är det som avgör om man ska behandlas för sin venös insufficiens?

Answer 21

Man gör en duplex vid symtomlindrande varicer:

1)Ytlig insuff: åtgärda
2)Djup insuff men inte ytlig: finns ingen bra operationsmetod för att fixa djupa insuff, prövat att transplantera klaffar men fungerar inte bra
3)Kombo av ytlig och djup: kan fundera på op, men inte helt 100%

Question 22

Det finns totalt tre metoder för kirurgisk behandling av ytlig och kombinerad venös insufficiens.Vilka?

Answer 22

Öppen
Minimalinvasiv
Kemisk med skum

Studier har visat att alla metoder är effektiva. Man har försökt frångå öppen kirurgi eftersom det kräver narkos och det blir lite fulare ärr. Minimalinvasiva metoder kan göras som dagkirurgiska ingrepp i lokalbedövning, och ger bra resultat, även om de inte blir lika bra som en öppen, men det går att upprepa metoderna.

Question 23

Vilka metoder ingår i den öppna kirurgin?

Answer 23

HUB-strip
Lokala extirpationer

Question 24

Vilka minimalinvasiva metoder finns det för att behandla ytlig venös insufficiens?

Answer 24

Radiofrequency Ablation RFA
Endovenous Laser Ablation
EVLA

Question 25

Kemisk med skum kallas för ?

Answer 25

Ultrasound Guided FOam Sclerotherapy

UGFS

Question 26

Vad gör man vid en HUB stripp?

Answer 26

Vid HUB-stripp görs en preoperativ duplex eller penndoppler och försöker rita upp anatomin. Man går man in via ljumsken, noggrann friläggning fossa ovalis, friar V. saphena magna, delar grenarna (OBS! från ljumske till knä, inte fotled) och ligerar tätt. Man undviker att dela V. femoralis, men det händer att man råkar dela fel kärl.

Question 27

Hur fungerar skumbehandling?

Answer 27

Skumbehandling är också en ultraljudsledd minimalinvasiv behandling där man använder en liten mängd lokalbedövning och ett skleroserande ämne med toxisk effekt på endotelet och som ger fibrotisering. Nackdelen är att det ibland kan bildas en brun pigmentering.

Question 28

Vid lokala extirpationer ska man tänka på kosmetiken.Hur gör man en sådan procedur?

Answer 28

Man använder 11:ans knivblad, skär ett snitt i benets längsriktning och använder metoden “stab and grab”. Man drar och rullar upp venerna, och sedan tejpar såren. Det görs inte vid klaffinsufficiens eftersom man får snabbt recidiv.

Question 29

Det finns en komplikation till varicer vilken?

Answer 29

Tromboflebit.Det är en komplikation till varicer, vilket ökar risken för denna lokala och ytliga trombos.

Question 30

Hur behandlar man tromboflbliter?

Answer 30

Detta behandlas med antiflogistika, en salva, men det har relativt låg evidens. OBS! Om tromben är migrerande mot ljumsken finns det risk för att djupa vener också engageras, och att man har en samtidig DVT. Då behöver man göra ultraljud, då man har påvisat en samexistens. Om det visar sig att tromben går upp till ljumsken ska det behandlas som en DVT med antikoagulantia i form av LMWH. Det kan även behandlas med HUB och strip. Utred underliggande malignitet.

Question 31

Vilka indikationer finns det för en cava filter?

Answer 31

-Recidiverande lungemboli trots AK

-Proximal DVT och kontraindikation för AK

-Free floating tromb i V. iliaca eller V. cava inferior

Det har relativt låg evidens, men i USA får man detta vid trauma medan man är mer restriktiv i Sverige.

Question 32

DVT är vanligt hos yngre, ffa gravida kvinnor eller de som äter P-piller. I sällsynta fall kan man få iliacatrombos,då ökar risken för vad?

Answer 32

Då ökar risken för klaffinsufficiens med posttrombotiskt syndrom. Det är slutstadiet av venös insufficiens med svullnad, smärta, hudförändringar och sår, samt ibland venös claudicatio. Det är en betydande andel som får detta, och det kan uppstå flera år efteråt. Detta behandlas med kompressionsbehandling, antikoagulantia och ibland trombolys.

Question 33

Vilka rekommendationer finns postoperativt?

Answer 33

Linda i 24 timmar
Kompressionsstrumpa
Fri mobilisering
LMWH?
Sutur ut efter 2 veckor
Tejpa 6 månader och sola inte!

Question 34

Minimalinvasiv behandling av ytliga vener går ut på EVLA eller RFA. Vilken fördel finns med de?

Answer 34

EVLA och RF är minimalinvasiva metoder som görs ultraljudslett med tumescens bedövning. EVLA görs med en tunn nål som punkterar V. saphena magna, går upp i kärlet och värmebehandlar kärlet på insidan. En fördel med dessa metoder är att det inte blir ett fult ärr.

Question 35

Risk för venös insufficiens?

Answer 35

Ålder
Ärftlighet
Övervikt
Stående arbete
Etnisk skillnad
Inaktivitet
Trauma
Många har stillasittande jobb, vilket är bland det värsta man kan göra eftersom venösa trycket ökar när man sitter med böjda ben så länge man inte har stödstrumpor.

Question 36

Riskfaktorer för venösa sår?

Answer 36

Ärftlighet
Inaktivitet
DVT