Gallsten,kolecystit,kolangit,komlikationer efter kolecystektomi

Question 1

Hur leds galla från levern och vad stimulerar att gallan går ut till duodenum?

Answer 1

. Galla leds från hepatocyterna till canaliculi biliferi, ductules bilifer (Herrings kanaler) för att mynna ut i intra- och sedan interlobulära gallgångar. Det leds sedan ut i ductus hepaticus (dexter eller sinister), ductus hepaticus communis och slutligen ductus choledochus. Därifrån till ductus cysticus för att hamna i gallblåsan. Choledochus når man via duodenum via papilla duodeni major, där även ductus pancreaticus mynnar ut.

Galla går ut till duodenum efter man ingesterat fett då duodenala I-celler frisätter CCK (kolecystokinin) som stimulerar kontraktion av gallblåsan

Question 2

Vad är gallstenar och i vilka former kan dessa förekomma?

Answer 2

Gallstenar är fasta massor som fälls ut i gallblåsan eller gallvägar. De förekommer ibland som en samling korn, luckert sammanhållna av fibrin och nekrotiska celler (s.k. sludge). Vanligare är dock välavgränsade stenar. De kan vara amorfa, lätt sönderfallande, mjuka (kolesterolstenar) eller hårda (t.ex. kalciumrika stenar). Färgen växlar från gulvit (kolesterol) till brunsvart (bilirubin). Gallstenar finns oftast i gallblåsan där de ligger tätt packade med fasetterade ytor mot varandra, men de kan finnas i hela gallträdet.

Question 3

Vem drabbas mest av gallsten?

Answer 3

Vanligare bland kvinnor, ⅓ av kvinnor och ⅕ av män > 40 år.Mycket fett i föda gynnar uppkomsten av gallsten

Question 4

Vad består gallsten av och vad är anledningen bakom att gallan blir övermättad med kolesterol?

Answer 4

Gallsten består i huvuddel av kolesterol, bilirubin och kalcium samt mindre mängder fettsyror, triglycerider, proteiner och polysackarider. Stenar fälls ut när galla är övermättat. Kolesterol är olösligt i vatten men hålls i lösning mha gallsalter och lecitin som bildar miceller. Personer med gallsten har mindre utsöndring av gallsalter och lecitin (vilka håller kolesterol löst i galla) vilket gör att gallan blir övermättad med kolesterol.

Question 5

Vilka stenar kan man se på DT?

Answer 5

om > 15% kalcium blir de röntgentäta vid DT-utan kontrast

Question 6

Personer som äter rikligt med fett och gravida kvinnor utsöndrar mer kolesterol än andra. Mängden gallsalter och lectin i gallan stiger i samband med måltid och sjunker vid fasta. Men det finns även andra faktorer som påverkar utfällning av kolesterol vilka?

Answer 6

Inflammatoriska förändringar i gallblåsans slemhinna samt gallavflödeshinder
Genomgången ventrikelresektion
Graviditet predisponerar för gallsten pga nedsatt tömning av gallblåsan
Hemolys, cirros m.fl. som ger ökad utsöndring av fritt bilirubin i galla vilket ökar risken för stenbildning

Question 7

Vad kan leda till att gallstenar tillväxer?

Answer 7

Gallstenar har en tendens att flyta i gallströmmens riktning. Små gallstenar utsöndras med avföring men när de når en viss storlek kan de inte längre passera ned till tarmen (vanligen pga en smal ductus cysticus). De kan även hejdas vid papilla duodeni som utgör ductus choledochus smalaste ställe. Alla förträngningar i gallvägarna kan hejda stenar. Blir stenarna liggande och omspolade av galla fälls kolesterol ut på deras yta och de tillväxer.

Question 8

Vilka är de 3 typerna av sten och vad associeras respektive med ?

Answer 8

De tre typerna är:
-Kolesterolstenar
-Avarta pigmentstenar
-Bruna pigmentstenar

Kolesterolstenar–>ffa. hos individer med genetisk eller miljömässig (kost) predisponering
Svarta pigmentstenar–> ofta associerade med hemolys eller cirros
Bruna pigmentstenar–>oftast associerade med stas eller bakteriella infektioner i gallgångarna

Majoriteten, 75% av stenarna utgörs av kolesterolstenar, 20% av svarta stenar och resterande 5% av bruna stenar.

Question 9

Om stenarna är så pass stora att de utgör stor tryck på blåsan eller gallgångarna vad kan det leda till?

Answer 9

Stenarna kan ge trycknekros i gallblåsans eller gallgångarnas vägg, vilket kan leda till perforation till närbelägna gallvägar eller tarm med ibland fistlar som följd (kan orsaka gallstensileus).

Question 10

När kan man drabbas av en perforation till fri bukhåla?

Answer 10

Perforation till fri bukhåla förekommer vid samtidig kolecystit som är inflammation i gallblåsan.
- Bakterier som av och till normalt passerar galla, kan fastna på gallstenarna och orsaka varig kolecystit eller kolangit
-Stenar kan fastna i ductus cysticus och helt stänga passage från gallblåsan, gallan inuti blir så småningom av med bilirubin och blir vattenklar
-Kan även fastna i ductus hepaticus-choledochus och blir den tillräcklig uttalad kan patienten få ikterus, långvarig stas orsakar biliär cirros

Question 11

Vad orsakas kolecystit av?

Answer 11

Orsaken till akut kolecystit är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion. Det är sällsynt att bakterier primärt orsakar en akut kolecystit.

Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mukosa med ökad endogen prostaglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemukosan. En ond cirkel uppkommer med accentuerad sekretion från mukosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck. Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, t ex diklofenak

Question 12

Vad är skillnad mellan kolecystit och kolangit?

Answer 12

Dysfunktion av gallvägar, oftast p.g.a. gallsten. Kolecystit innebär inflammation av gallblåsan. Kolangit innebär inflammation (och ev. infektion) av gallgångar.

Question 13

Vilka riskfaktorer finns det till gallstenar och efterföljande kolecystit?

Answer 13

Kvinnligt kön
Övervikt eller snabb viktnedgång
Graviditet
Familjär eller genetisk predisposition
Ålder > 40 år (svagare samband)
Läkemedel (östrogen, oktreotid)
Diabetes
Höga lipider
Hyperbilirubinemi
Levercirros, IBD, hemolys
Gallstas
Minskad fysisk aktivitet

Fair, fat, female, fertile, forty

Question 14

Vilka symptom tyder på gallsten?

Answer 14

Kan vara asymtomatiskt!
Attackvis svår/dov smärta med varierande intensitet
Utstrålning mot ryggen/höger skuldra
Svårt att sitta still
Smärtans utbredning motsvarar dermatomen T5-6 höger sida, vilka innerverar gallblåsan
Ömhet över gallblåsan i anslutning till smärtattackerna, dvs höger arcus
Smärtattacker kan ibland (inte alltid) utlösas av intag av fet eller stekt mat

Question 15

Vad för tecken uppvisas vid kolecystit?

Answer 15

o Murphys tecken – Palpera under höger arcus och be patienten ta ett djupt andetag, gallbåsan skjuts ner mot undersökarens fingrar och detta leder till ökad smärta vid inandning → positivt Murphys tecken.

Question 16

Vad ingår i anamnesen?

Answer 16

Smärtanamnes, hur länge, duration, karaktär, utstrålning, förvärrande faktorer, andra symtom, gradering
Karaktär: koliksmärtor efter måltid
Förvärrande: sitter ej pga vill hitta en bekväm position
Lokalisation: höger arcus, epigastriet (dermatom T5-6)
Infektionstecken? Allmänpåverkad, feber
Sjukdomar t.ex. diabetes, IBD, levercirros, gallstenar, dyslipidemi
Läkemedel t.ex. östrogen
Hereditet för gallsten, IBD, andra sjukdomar
Kost och fysisk aktivitet, inkl ev snabb viktnedgång
Rökning och alkohol

Question 17

Vilka prover tas vid misstänkt gallsten?

Answer 17

o Prover för att kontrollera infektion, lever, gallgångar och pankreas: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, amylas, urinsticka, LPK och CRP.CRP och LPK stegrat.
o Vid kolecystit med avflödeshinder ses normalt stegrat ALP men ingen/lätt avvikelse på ASAT/ALAT

Question 18

Gallsten är orsaken till 9 av 10 fall av kolecystiter men det finns 2 till anledningar bakom kolecystit vilka?

Answer 18

Akalkulös kolecystit:Vid akalkulös kolecystit anses en kemisk retning/inflammation leda till ischemi av gallblåsemukosan. Utlösande faktorer till denna kemiska inflammation är t ex långvarig dehydrering, multipla blodtransfusioner eller gallstas sekundärt till fasta och parenteral nutrition.Alltså det finns ingen gallsten utan man har predisponerande faktorer som nyligen genomgången hjärt-kärl eller bukkirurgi, trauma, brännskador och/eller långvarig parenteral nutrition.

Akut emfysematös kolecystit: ovanlig, gasbildning i vävnader pga förekomst av clostridium welchii eller gasproducerande E. coli (kan ge fri gas på BÖS), överrepresenteras hos äldre diabetiker med perifer kärlsjukdom

Question 19

Är akalkulös kolecystit farligare än den orsakad av sten ?

Answer 19

o Mindre än 10 % av alla kolecystiter.
o Högre komplikations- och mortalitetsfrekvens jämfört med gallstensrelaterad akut kolecystit p g a senare diagnos och att patientgruppen oftast är mer belastad av andra medicinska åkommor. Prevalensen gangrän av gallblåsevägg vid diagnos är ca 40 %.

Question 20

Primärt är det ökat tryck och inte bakterier som ger inflammation. Inflammationen kan dock ibland ge upphov till sekundär bakterietillväxt. Hur?

Answer 20

. Ökat intraluminalt tryck skadar mukosan och ökar endogen prostaglandinfrisättning → aktiverar sekretion från gallblåsemukosan. En ond cirkel uppkommer med ökad sekretion och ytterligare ökat tryck i gallblåsan. Och då invaderar även bakterier sekundärt.

Question 21

hur kan man diagnostisera kolecystit?

Answer 21

o Akut ultraljud – Klassiskt ses tjock vägg (>4–5 mm) i gallblåsan, ödem och eventuellt dilaterade gallgångar. Man kan även testa Murphys tecken med proben (hög sensitivitet).Oavsett vad för typ av sten kommer det synas, vilket är viktigt! Diagnosen skall verifieras med ultraljud. Vid behov även lungröntgen för att utesluta pneumoni.
o MR eller CT kan vara aktuellt vid svårbedömda fall.
o Murphys tecken- ökad smärta vid djupandning och samtidig palpation under höger revbensbåge (symtom vid gallblåseinflammation

Question 22

Hur kan man verifiera stenar/handlägga en sten patient?

Answer 22

man gör anamnes, bustatus och tar labb. Sedan när det kommer till de radiolgiska alternativen finns det:
-UL av gallblåsa och gallgångar
Hög diagnostisk säkerhet med 90% sensitivitet och 88% specificitet.Dock ej alltid nödvändigt om patienten har kliniska symtom, inga infektionsparametrar och svarar bra på NSAID.
-DT är dålig på att visualisera alla stenar pga alla är inte röntgentäta
-ERCP vid misstanke om sten i de djupa gallvägarna

Question 23

Diff diagnoser till gallsten?

Answer 23

Hjärtsjukdom - ta EKG och troponin ifall osäker!!! Viktigt att utesluta.
Gastrit, ulcus
IBS
Reflux
Pneumoni
Pyelonefrit
Njursten

Question 24

Vad är behandlingen vid en akut gallstensanfall?

Answer 24

-Ketorolak (Toradol®️) 30 mg i.m alternativt Diklofenak 75 mg i.m. Kan upprepas en gång vid otillräcklig effekt.
-Om smärtfri så kan patienten gå hem med recept på suppositorium diklofenak. Vid hemgång är det viktigt att informera patienten om att söka akut vid förvärrad/förändrad symtombild eller feber.
-Remiss till polikliniskt ultraljud inom fyra veckor och återbesök med nytt leverstatus.

Question 25

Vilka indikationer finns det för kolecystektomi?

Answer 25

1)Recidiverande besvär och gallstenskomplikationer t.ex gallstensorsakad pankreatit
2)Gallblåsepolyper
3)Porslinsgallblåsa – Förkalkning av gallblåseväggen (6–12 gånger riskökning för cancer)

Om det finns en koledocusten måste man göra operation–>Kolecystektomi + ERCP, koledokusexploration eller transcystisk stenextraktion!

Question 26

Vad bör alla patienter ges preoperativt vid en akut kolecystit?

Answer 26

Alla patienter med akut kolecystit, med eller utan feber, skall dock ges en dos antibiotikaprofylax 1/2 timme före operation (såväl laparoskopisk som öppen), t ex Tazocin 4 g i.v.

Question 27

Vilka 6 punkter ska man tänka på vid preoperativ handläggning av en kolecystit patient?

Answer 27

1)Fasta! Tänk på att ge parenteral näring
2)Smärtlindring - NSAID t.ex. toradol (ketorolak) i.m.
Opioider kan ges vid behov
3)Vätskebehandling
5)Antibiotika för alla profylaktiskt 30 min innan operation (Pip/Tazo 4 g i.v.)
6)Trombosprofylax med ett lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500-5000 E x 1 s.c.

Om laparoskopisk operatör ej är tillgänglig inom 48-72 timmar bör patienten opereras med öppen kolecystektomi.

Question 28

Hur ska man tänka tidsmässig vad gäller operation av kolecystit patienter, finns det fördelar eller nackdelar att göra operationen elektivt, finns det åldersgränser?

Answer 28

Operation så tidigt som möjligt efter insjuknandet har ur såväl komplikations - som ur sjukvårdsekonomiska hänseende visat sig fördelaktigt. Akut operation med kolecystektomi, helst inom 1 dygn.

Konservativ behandling med elektiv kolecystektomi i ett senare skede är ett sämre alternativ. Många insjuknar med nytt skov innan elektiv operation hinner utföras.Kolecystektomi p g a akut kolecystit tolereras väl av äldre patienter jämfört med att ha en pågående inflammatorisk process i buken. Någon övre åldergräns för operation finns ej, den enskilde patientens aktuella tillstånd och tidigare sjukhistoria avgör. Man kan använda ASA klassifikation för att bedöma om pat bör opereras elel rbehnadlas konservatit.

Question 29

Vilken undersökning måste man utföra preoperativt?

Answer 29

Peroperativ röntgenundersökning (kolangiografi) bör alltid utföras innan operation för att visualisera gallvägarnas anatomi och eventuell gallsten som tagit sig ut från gallblåsan och fastnat i gallvägarna då detta kan leda till gallstas och komplikationer.

Question 30

Vad menas med konservativ behandling av kolecystit?

Answer 30

Med konservativ behandling menas svält och medikamentell behandling . Dessa patienter genomgår även i hög utsträckning avlastning i form av perkutan transhepatisk eller transabdominell kolecystostomi, varvid gallblåsan öppnas och dräneras, dvs. dess innehåll avleds via en kateter till bukhuden.

Question 31

Vilken operation är att föredra vid kolecystit?

Answer 31

Laparoskopisk kolecystektomi att föredra, man gör öppet endast elektivt ffa under sen graviditet, vid portal hypertension, levercirros eller svår hjärtsjukdom.

Question 32

Vad ska man göra med svår sjuka patienter med akut kolecystit?

Answer 32

Om patienten är svår sjuk och bedöms inte klara operation eller om laparoskopi inte finns så kan man göra en kolecystostomi dvs en ultraljudsledd dränage av gallblåsan.

Question 33

Vilka postoperativa komplikationer finns det? Finns det risfaktorer att drabbas av dessa komlikationer?

Answer 33

Galläckage
T.ex. kan ductus cysticus vara väldigt kort och då finns en stor risk att skada choledochus, vilket är något man inte vill göra
Blödning
Infektion
Perforation

Riskfaktorer för komplikationer: ålder, blodförtunnande, övervikt, hjärtkärlsjuk, operationslängd (ju längre desto större trombosrisk)

Question 34

Hur görs en kolecystektomi?

Answer 34

Detta är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen och det utförs omkring 10 000 sådana operatio-
ner årligen i Sverige. Ingreppet görs oftast med laparoskopisk teknik, vilket innebär att operatören och assistenter ser operationsområdet på en TV-monitor efter det att en ljuskälla och kamera förts in i buken via en centimeterstor incision. Ytterligare tre incisioner behövs för införandet av olika arbetsinstrument. Instickställena kallas för troakarer (sk. portar).

Bukhålan fylls med koldioxid med ett civertryck av omkring 10-12 cm vatten. Med laparoskopisk teknik kan kärl slutas med diatermi, ultraljud, metall- eller plastclips. Den laparoskopiska tekniken tillåter också suturering. Jämfört med öppen konventionell teknik ger laparoskopisk teknik förutom mindre ärr mindre postoperativ smärta, kortare sjukhusvård och kortare konvalescens.

Man identifierar gallblåsan–> man identifierar a.cystica och slipsar den–>man identifierar ductus cystic och slipsar den–>man tar bort blåsan och placerar den i en påse–> suger upp alla läkare om det finns–>gör en kolangiogram i slutet och ser att allt är bra.

Efter kolecystektomin blir gallvägarna vidare sannolikt pga. bortfall av gallblåsans tryckutjämnande effekt. I praktiken ger inte ingreppet en sämre digestion och märks inte klinisk.

Question 35

Komplikationer som blödning, infektion etc. kan uppstå efter alla former av kirurgiska ingrepp. Gallstensoperation är inget undantag.Det man också kan drabbas av är så kallad Postkolecystektomisyndrom (PCS) vad är det?

Answer 35

Det är olika symptom/ komplikationer som kan ingå i syndromet t.ex. galläkage.

Kan ske om man skadar den gemensamma gallgången vid operation eller om man har en accessorisk gång från levern till gallblåsan. Galläckage skall misstänkas om patienten har buksmärtor efter en galloperation, feber och peritonit

Question 36

Komplikationer som blödning, infektion etc. kan uppstå efter alla former av kirurgiska ingrepp. Gallstensoperation är inget undantag.Det man också kan drabbas av är så kallad Postkolecystektomisyndrom (PCS) vad är det?

Answer 36

Det är olika symptom/ komplikationer som kan ingå i syndromet t.ex. galläkage.

Kan ske om man skadar den gemensamma gallgången vid operation eller om man har en accessorisk gång från levern till gallblåsan. Galläckage skall misstänkas om patienten har buksmärtor efter en galloperation, feber och peritonit

Question 37

Vad gör man om man misstänker galläckage efter operation?

Answer 37

CT buk utförs akut alt ultraljud för att se ev. fri vätska. Om så är fallet läggs en pigtail,där det tömmer sig gallfärgad vätska och därefter beställs ERCP. (man kan också tänka Sif en akut relaparoskopi med lavage, anläggande av dränage och om möjligt förslutning av cysticusstumpen. Vid ERCP ser man läckaget då ledaren sprutat kontrast och det ska egentligen vara mörkt efter ductus cysticus post-kolecystektomi men om det lyser talar det för läckage. Då gör man en sfinkteroromi och plastens palceras in i ductus choledochus.