Bråck

Question 1

Vad innebär ett bråck?

Answer 1

= utbuktning i bukväggen. Bråcket har en bråcksäck och begränsas helt eller delvis av peritoneum. Bråcksäcken kan innehålla delar av tarm eller oment (inklämt bråck). De vanligaste bråcken än:
Ljumskbråck
Navelbråck/epigastricabråck
Ärrbråck

Question 2

Bukväggens roll?

Answer 2

Bukväggen skyddar bukens inre organ och bidrar till vår hållning, andning m.fl. Det består av hud, subkutant fett, oblique musklerna (extern, intern), transverusmuskeln, rectusmuskeln och peritoneum

Question 3

Bukväggen ser lite annorlunda ut beroende på nivå: skiljelinjen är linea arcuata, hur?

Answer 3

Framtill omges rectusmuskeln av rektusskidan med främre & bakre del
Ovan linea arcuata: omges av både lamina anterior och posterior
Under linea arcuata: bara rektusskida framtill; något svagare bukvägg här

Question 4

Vad är nackdelen med bråck nedom linnea arcuata?

Answer 4

Nackdelen med bråck nedanför linea arcuata (t.ex. ljumskbråck) är att man har färre lager att använda vid operation av bråcket men fördelen är att det finns förutsättning för operation med TEP-teknik.

Question 5

TEP-teknik kan användas för bråck nedom Linnea arcuata vad innebär TEP?

Answer 5

Dvs man lägger nätet preperitonealt, precis intill peritoneum men går aldrig in i bukhålan (till skillnad från TAPP)
Vid Lischenstein (främre nätplastik) går man ej förbi första fascialagret !

Question 6

Vad löper genom inguinalkanalen?

Answer 6

Härigenom löper funiculus spermaticus hos män (och lig teres uteri för kvinnor). Funikeln hos män består bl.a. av vas deferens, dvs sädesledaren. Inguinalkanalen har två öppningar, ingången ligger djupet (anulus inguinalis profundus) och utgången ytligt.

Question 7

En del strukturer från bukväggen följer med in i funikeln & byter namn:

Answer 7

Fascia transversalis
Fascia spermatica interna
M. obliquus internus abdominis
Fascia cremetarica /
m. cremaster
Aponeurosis m. obliquus externus abdominis
Fascia spermatica externa

I funikeln löper:
Vas deferens
A. testicularis
Plexus pampiniformis (nätverk vener som dränerar testis, går ihop till v. testicularis)
N. genitofemoralis

Question 8

Ljumskbråck delas av A. epigastrica inferior in i lateral (indirekt) & medial (direkt) bråck.

Answer 8

Lateral: lateralt om artären, går genom inguinalkanalens djupa och ytliga ring
Medial: medialt om artären, går inte ut i scrotum utan enbart ytliga ringen

Question 9

vilka riskfaktorer och symptom finns det?

Answer 9

Riskfaktorer
Tidigare bråck
Hög ålder
Manligt kön
Ökat buktryck t.ex. förtoppning, kronisk hosta, fetma, KOL, ascites, peritonealdialys
Bindvävssjukdomar
Rökning

Symtom
Synlig utbuktning, ffa i stående
Obehag
Smärta vid ansträngning
Förstoppning
Inklämningssymtom
Intervallsmärtor, upphävd avföring /gasavgång, kräkningar

Question 10

Indikation för operation

Answer 10

Män med ljumskbråck som ger symtom och påverkar dagligt liv
Alla män med femorala bråck
Alla kvinnor med ljumskbråck, med eller utan symtom pga större inklämningsrisk femoralbråck

Question 11

Lichtenstein: öppen främre nätplastik. Hur gör man den?

Answer 11

öppen främre nätplastik
Går ej nedanför fascia (hud, subcutis, fascia) och lägger ett nät som täcker 3/4 bråckportar (mediala, laterala, obturatoriebråck men ej femorala bråck)
5-6 cm snitt ner mot scrotum
Identifierar funikeln, sätter gummiband
Identifierar bråcksäcken
Identifierar 3 nerver (om man kan för att försöka spara)
N. ilioinguinalis
N. iliohypogastricus
N. genitofemoralis
Syr fast nät runt inguinalligamentet

Question 12

Nyhus?

Answer 12

: öppen bakre nätplastik
Går ner till peritoneum (ej genom) och lägger nät, täcker alla bråckportar

Question 13

TAPP

Answer 13

transabdominell preperitoneal teknik
Laparoskopiskt in i peritoneum, lägger nätet inifrån över de 4 bråckportarna här
Viktigt att tarm ej ligger mot nätet pga risk för adherenser → ileus, fistlar, tarmskada

Question 14

TEP

Answer 14

Vid bakre plastik (TEP, total extraperitoenal) går man in via naveln samt två arbetsportar i medellinjen, och utnyttjar linea arcuata. Man går under recutsmuskeln och kommer upp ovanför peritoneum. Man lägger ett större nät som även täcker över femorala bråckporten och obturatorius bråckport.

Question 15

Komlikationer

Answer 15

Några komplikationer relaterade till nätplastik är:
Smärta
Infektion
Hematom
Urinvägsinfektion
Ischemisk orkit
Testikelatrofi
Skador på vas deferens
Recidiv

Ungefär 10% får långvarig postoperativ smärta efter Lichtenstein (färre för TIPP/TAPP) men för de flesta går smärtan över på några månader.

Question 16

Femoral, hur opereras?

Answer 16

I femoralkanalen som ligger nedanför inguinalkanalen. Vanligare bland kvinnor i högre åldrar (ovanligt < 40 år). Högre risk för inklämning varför stark indikation till operation. Patienten söker ofta för smärta i ljumsken (svårt kliniskt att skilja ljumskbråck från femoralbråck).
Operation bakre nätplastik enligt Nyhus eller laparoskopiskt

Question 17

Hur diagnostiseras epigastrika bråck?

Answer 17

Epigastricabråck ligger ovan naveln. Dessa är kliniska diagnoser, ev. kan man göra DT-herniografi. Behandlas antingen konservativt med bråckband (asymtomatiska och BMI > 30) eller nätplastik med sublay.

Question 18

Varför väljer man sublay, vad innebär det vid epigastrikabråck?

Answer 18

Här vid naveln och ovanför finns även den bakre rektusskidan som omger rektusmuskeln. Lägger nätet nedanför muskeln men ovanför peritoneum (sublay) då större risk för recidiv om nätet ligger utanpå fascia/muskler (onlay).

Question 19

Hur görs man med ärrbråck?

Answer 19

Utredningen består av klinisk undersökning och DT-herniografi, men färre patienter opereras. Operationen kan antingen göras öppet med nätplastik sublay eller laparoskopiskt med nätplastik. Ofta har man hjälp av en plastikkirurg som kan ta en lambå från insidan av låret för att få mer vävnad till operationen så det går att sy ihop. Vid ischemi kan en bit av tarmen behöva tas bort. Om bråcket är stort eller komplicerat kan man behöva lämna kvar lite bråck, men då har man åtminstone ingen ischemi efter operationen.

Krav för att bli opererad är att patienten är rökfri och normalt BMI. Vid konservativ behandling rekommenderas viktnedgång, rökstopp och gördel.

Question 20

Två ovanliga bråck är?

Answer 20

Spigelibråck
Obturatoriebråck

Question 21

Obturatoriebråck kan diagnostiseras med…?

Answer 21

Obturatoriebråck kan diagnostiseras med DT och åtgärdas med operation, antingen öppet eller laparoskopiskt samt med TEP eller Nyhus

Question 22

Vart uppstår spigelinbråck?

Answer 22

Spigelibråck uppstår lateralt om rektusmusklen. Det ger ileusbild och kan diagnostiseras med DT. Bråcket åtgärdas med nätplastik, antingen öppet eller laparoskopiskt.