Nutrition vid IBD

Question 1

Vad är skilland mellan per oral, enteral och parenteral?

Answer 1

• Vanlig mat: per oralt, antingen vanlig kost, näringsdryck, kosttillägg, kalogen-shot (extra energirik, tas om man är undernärd)
• Enteral nutrition: sondmat, ges ofta via nasogastrisk sond eller dricks peroralt
• Gå runt tarmen (parenteralt), ger näringsdropp, ofta central ven, “vita påsar” med fullvärdig nutrition som ges iv

Question 2

Hur många kalorier begöber man ungefär per dag?

Answer 2

• 20 kcal/kg/dygn: basalmetabolism
• Ligger man i återuppbyggnasdfas, dvs är malnutrierad kan man räkna med 35-40 kcal/kg/dygn
• Lägg på 10% om man är underviktig (BMI <18)
• Ta bort 10% om man är >70 år

30 kcal/kg/kroppsvikt bra siffra för kliniken att komma ihåg som grov uppskattning. Man kan välja olika sammansättningar där det finns högre proteininnehåll för den som är sjuk. Kom ihåg att sjuka har ökat proteinbehov.+ 30 ml/kg/dygn

Question 3

Vad är proteinbehovet hos en frisk vs. en sjuk?

Answer 3

För friska är det 0,8 g/kg kroppsvikt/dygn
För sjuka är det 1-1,5 g/kg kroppsvikt/dygn

Question 4

Vad kan vara orsaken till enteral nutrition?

Answer 4

• Neurologiska sjukdomar
• Aptitstörning som vid cancer, njursjukdomar, infektionsjukdomar
• Ökat behov på grund av sjukdom
• Pre och postoperativt
• Hinder eller sjukdom i magtarmkanalen

Question 5

Vilka kontraindikationer kan det finnas för enteral nutrition?

Answer 5

• Om det är helt stopp i tarmen (ileus)
• Blödning utan känd källa
• Perforation
• Peritonit

Question 6

När brukar man ge enteral nutrition?

Answer 6

Det man väljer när patient inte får i sig tillräckligt med mat eller kosttillägg för att komma upp i mat- eller vätskebehov. Förutsätter att tarmen är frisk och kan ta upp näringen. Börjar ofta inom 1 vecka (från att man läggs in) , kommer det en malnutrierad kan man börja snabbare. Har man smärtproblematik i buken (ex strålningsorsakad) kan man ge enteral nutrition långsamt kontinuerligt om man har svårt att äta pga smärta.

Question 7

Det finns flera alternativ för infartsvägar vid enteral nutrition, vilka?

Answer 7

-Nasogastrisk sond
-Gastrostomi-PEG
-Nutritiv jejunostomi
-Sondspruta
-Droppaggregat
-Nutritionspump

Question 8

Vad ska man tänka på vad gäller nasogatrisk sond, vilken typ är vanligast?

Answer 8

Nasogastrisk sond kan hålla på hur länge som helst, men ska bytas var 4-6 vecka. Nasogastrisk sond med pump är vanligast.

Question 9

Gastrostomi-Peg, vad står det för? När väljer man att sätta in en sån?

Answer 9

(Perkutan Endoskopisk Gastrostmi). Sätt is vid ex dysfagi, den största kretsen av patienter är stroke-patienter. Vid stroke med svalgpares - börjar med nasogastrisk sond, gör en sväljbedömning efter 6 veckor, då sätter man gastrostomi om de inte kan svälja. Minimalinvasivt ingrepp med gastroskop (drar ner slangen genom magsäcken) eller öppen operation. Inte helt ovanligt att göra gastrostomi när man gör laparotomi.PEG bör man värlja om behovet av enteral nutrition överstiger 4-6 veckor.

Question 10

Nutritiv jejunostomi, varför är det bättre än parenteral nutrition om tarmar står still?

Answer 10

En slang som ligger längre ner i jejunum. Har man tarmsvikt (tarmen står still) behöver man få näring, den bästa näringen är den som kommer genom mukosan, oavsett om det är dropp eller föda (även om föda är bäst)

Question 11

Vad är vanliga problem vid sondmatning?

Answer 11

• Illamående
• Kräkningar
• Diarré
• Obstipation
• Aspiration
• Stopp i sonden

Tabletter behöver tas in via sonden, kan bli mekaniskt stopp i slangen. Ofta kan man justera, åtminstone de 3 översta, vilken sondmat man ger (kan byta typ), ge den långsammare mm. för att undvika kräkning.

Question 12

Hur konservativ kan man vara vad gäller parenteral nutrition?

Answer 12

Man kan vara så konservativ att vänta i 2 veckor, börja per os, börja med kosttillskott, ge enteralt mm och sen övergå till parenteral. Det är inte skadligt att vänta i 5-7 dagar om at ej är allvarligt undernärd (>20% ofrivillig viktförlust).

Det konservativa synsättet är att man bör ge parenteral nutrition till pat som ej kan ta enteral eller oral inom 10-14 dagar.Man kan också förutspå vissa patienter inte kommer komma igång, o då börja med TPN tidigare. Många patienter har CVK som infart pga. lättare att ge TPN.

Question 13

Det finns flera nackdelar kopplade till komplikationer TPN kan innebära, ge exempel på vilka?

Answer 13

• Kopplade till infarten, många har CVK pga lättare att ge TPN då, olika typer av infektioner, kan vara såväl sepsis som lokal hudinfektion där insticksstället blir infekterat, ofta med hudbakterier.
• Komplikationer med sättande av infektion, ex blödning, råkar få i luftemboli. Beslut om att sätta CVK ska tas av en läkare, och tänka om det verkligen är nödvändigt.
• Refeeding syndrome: om man är för generös med kosten, ger för mycket på en gång, hos gravt undernärda kan detta uppstå, man får grava elektrolytstörningar som kan utlösa hjärtsvikt.

Question 14

Vad är refeeding syndrome?

Answer 14

Om man är för generös med kosten, ger för mycket på en gång, hos gravt undernärda kan detta uppstå, man får grava elektrolytstörningar som kan utlösa hjärtsvikt. Med försiktighet ska man ge parenteral nutrition till svältande.

Om man är undernärd kommer viraminer depliteras samtidigt som insulin blir låg–> dett leder till en insulin spik som ökar blodglukoset något för att hållas vid liv. När vitaminer börjar deportera så kommer tiamin, fosfat,magnesium och kalium sjunka.
1)Låga tiaminet kan leda till Wernicke och Korsakoff
2)Låga fosfatet till muskoloskeletal svaghet, neurologisk symptom i form av parastesier, hjärtsymptom som arytmier.
3)Låg kalium leder till svaghet ,EKG ändringar
4)Hypomagnesia ger massor ospecifika symptom.

Question 15

TPN kan även ha dåliga biverkningar långsiktigt ffa. kopplade till lever och gallgångar, vilka?

Answer 15

Långsiktiga: drabbar lever- och gallvägar. Gallsten kan bildas, men också en typ av kronisk leverinflammation som man inte riktigt vet varför man drabbas av. Patienter som haft parenteral nutrition i decennier kan ha behövt transplanteras pga reaktionen i levern efter långvarig TPN.

Question 16

Vad menas med short bowel syndrome?

Answer 16

Tarmsvikt innebär att upptaget av näringsämnen och vatten fårn tarmen har reducerats till en nivå som kräver nutritions- och vätskebehandling för att undvika ndernäring, dehydrering eller andra bristtillstånd. Kallas även för korta tarmens syndrom eller short bowel syndrome på engelska.

Question 17

när en patient får short bowel syndrom/tarmsvikt kan man dela in det i olika nivåer, vilka?

Answer 17

• Lätt tarmsvikt: Oral substitution kan kompensera bristande resoption elelr förluster.
• Måttlig tarmsvikt: Enteral nutrition och/eller vätskesubstitution med ringer några dagar i veckan. Måttlig tarmsvikt ser man t.ex. hos de med fistlar där det har gått hål på tarmen, eller lagt en stomi högt upp på tarmen.
• Svår tarmsvikt: Parenteral substition av nutririonsämnen och vätska krävs.

Question 18

Det finns tillstånd då pat inte kan äta som vilka?

Answer 18

• Tumörer i GI som obstruerar
• Inflammation och akut dysmotorik, ex vid Crohn (stenoserat, trar sig inte förbi något)
• Akut dysmotorik: vanligt efter operation, gör att tarmrörelserna inte är koordinerade och matar inte fram maten som den ska.
• Illamående och kräkningar

Question 19

Vad är kirurgisk fasta?

Answer 19

Kirurgisk fasta är när pat inte får äta, ofta 12 h innan operation, däremot får man socker-shot ganska nära inpå operation för att tarmen ska få så pass mycket näring att den inte ska vara störd. Anestesirisken är bakgrunden till att får ej äta, förutom perforation.

Question 20

Orsaker till kort tarmsyndrom är?

Answer 20

• Medfödd behov pga missbildningar
• Komplikation till obesitaskirurgi är inre herniering
• Strålskadad tarm
• Tunntarmsresektion pga. mesenterialtrombos
• Crohns med manifestation i tunntarm och eller fistelbildning med shunteffekt
• Motilitetstörning
• Tunntarmstomi

Question 21

Efter en IBD operation med stomi inläggning kan det finnas höga flöden som på någon sätt behöver kompenseras hur?

Answer 21

Efter en sådan operation kan patienten få höga flöden i stomi upp till 6-7 liter/dygn.
Kan man dricka 4-6 l eller hur kompenserar man? Nej, allt man dricker kommer vara mindre osmolalitet i. Det innebär att man kommer dra salter ur patienten och så kommer det ut i stomin. Det första man gör är vätskerestriktion per oralt, de blir också törstigare när de lakas ur. Man kan inte dricka ett ringeracetat, det är för mycket salt i. DÅ ger NaCl och ringeracetat för att väga upp förlusterna samt po vätskerestriktion på 1 L.

Question 22

Hur brukar man göra med TPN hemma?

Answer 22

Ofta gör man uppehåll med TPN ett par dygn i veckan för att låta levern återhämta sig och vila. Han kanske får TPN mån-fre och sen uppehåll i TPN lör-sön medan vätskedelen pågår varje dygn.