Chock och medvetande

Question 1

Definitionen av chock är ett tillstånd..?

Answer 1

Definitionen av chock är ett tillstånd med otillräcklig förmåga hos cirkulationssystemet att tillförsäkra organperfusion.
→ syrebrist och påverkad metabolism
→ organskada
→ livshotande

Question 2

Olika organ behöver olika stor andel av CO för att vara perfunderade.Vart finns det normaltsätt?

Answer 2

I normaltillstånd förbrukar splanknikus (lever, tarm och njurar) halva CO vilket utgör en stor reservkapacitet när cirkulationen är hotad. Flödet till splanknikus minskar vid chock och hypovolemi för att prioritera vitala organ dvs hjärta och hjärna.

Question 3

Vad är det normala hjärtminutcolymen, hur mycket syrgas förbrukas och hur mycket koldioxid eliminera?

Answer 3

Normalt har vi en hjärtminutvolym (CO) på 5L/min. Ca 250 ml syrgas förbrukas och 200 ml koldioxid elimineras per min. CO är i sin tur en produkt av slagvolym och hjärtfrekvens. Slagvolymen ökar vid träning och feber då kroppen förbrukar mer syre och eliminerar mer koldioxid.

Question 4

Hur regleras blodflödet?

Answer 4

Blodflödet regleras mha tryck och resistens i makrocirkulatoriska systemet.
Blodet färdas från hjärtat till stora artärer vidare till mindre resistenskärl vilket ger en tryckökning
Trycket fortsätter till organen och ger en lokal vasodilatation som ökar flödet till det aktuella organet
Flödet i det mikrocirkulatoriska systemet regleras av autoregulation & metabol feedback. Det innebär att mha vasodilation och öppning av kapillära sfinktrar på vävnadsnivå kan man öka blodflödet lokalt.
Acidos, syrgasbrist & NO stimulerar till vasodilatation

Question 5

Vad stimulerar vasodilatation på kappillärnivå?

Answer 5

Acidos, syrgasbrist & NO stimulerar till vasodilatation

Question 6

Vid vilken MAP hålls blodflödet konstant oberoende av blodtryckt tack vare autiregulation?

Answer 6

Bilden nedan visar autoregleringen i njurarna och hjärnan. Vid ett MAP mellan 50-150 hålls blodflödet konstant, men om det stiger över 150 eller sjunker under 50 ändras blodflödet markant.

Question 7

Det finns flera faktorer som påverkar syretillförseln (DO2), vilka 3?

Answer 7

Hb
CO
SaO2 (saturation)

Question 8

Akut cirkulatorisk kollaps kan orsakas av olika tillstånd…som?

Answer 8

T.ex kraftig dehydrering, brännskador, uttalade kräkningar/diarréer, kardiogena orsaker (hjärtinfarkt) och sepsis. Vid chock kan kroppen inte säkerställa perfusion till vitala organ vilket ger syrebrist & påverkad metabolism.

Question 9

Vad är MODS?

Answer 9

MODS står för multiple organ dysfunction syndrome och är en vanlig diagnos bland IVA-patienter. Det har hög mortalitet, och chock är en vanlig orsak. (MOF-multiple organ failure)

MODS sker vid chock när cirkulationssystemet kan inte säkerställa perfusionen till vitala organ, vilket initialt leder till syrebrist och påverkad metabolism. Senare i förloppet ger det organskada och ett livshotande tillstånd.

Question 10

Vad sker på mitokondrienivå?

Answer 10

Brist på syre gör att mitokondrierna slutar fungera, metabolismen stannar upp och man får ingen produktion av ATP. Då kommer kroppen övergå i en anaerob produktion som genererar mindre ATP och mer laktat med risk för acidos. När metabolismen avstannar bildas även fria syreradikaler som orsakar inflammation, vilket förvärrar acidosen.

Question 11

OBS! Lågt blodtryck är inte alltid chock, men det kan vara chock. Vid vilken MAP finns risk för otillräcklig organperfusion?

Answer 11

Vid ett MAP <50 mmHg finns det en risk för otillräcklig organperfusion och således chock:
Blodtryck 140/80 = MAP 100
Blodtryck 90/60 = MAP 70
Blodtryck 60/40 = MAP 47

Question 12

Hur räknar man MAP?

Answer 12

MAP = CO x SVR = DBP + pulstryck/3 =( (2 x DBP) + SBP )/3

Question 13

Man kan dela in chock i tre typer, vilka?

Answer 13

Hypovolem chock
Kardiogen chock
Distributiv chock

Question 14

Vad beror hypovolem chock på?

Answer 14

Hypovolem chock = låg blodvolym
Blödning
Dehydrering
Brännskada
Kräkningar, diarré

Symtom: blek, svettning, marmorering, takykardi, hypotension, påverkad medvetande, oro, rastlöshet, oklarhet, takypné, metabol acidos och respiratoriskt alkalos

Question 15

Vad innebär Kardiogen chock?

Answer 15

Kan innebära
Nedsatt pumpfunktion t.ex. pga hjärtinfarkt, kardiomyopati, klaffskada
Yttre obstruktion: perikardtamponad, lungemboli, övertryckspneumoni

Question 16

Vad innebär distributiv chock?

Answer 16

Distributiv chock = låg relativ blodvolym
Sepsis
Anafylaxi
Vävnadsskada
Brännskada
Pankreatit
Inflammation

Dvs att blodvolymen minskar då vätska i kroppen hamnar i extracellulära rum.

Question 17

Hypovolemin är då grundorsaken som leder till minskad CO vilket i sin tur minskar MAP (= CO x TPR). Vad händer då?

Answer 17

Det ger minskat organflöde & vävnadshypoxi, bl.a. i hjärtat som får försämrad pumpförmåga och CO minskar ytterligare. Hypoxin orsakar organskada och inflammation som ökar kärlpermeabiliteten vilket gör att mer vätska går in till extracellulära rum (vilket späder på hypovolemin). Tillsammans bildas en ond spiral som slutar i multiorgansvikt (MODS).

Question 18

Kroppen har kompensationsmekanismer vid hotande hypovolemi och chock. Vilka är de?

Answer 18

1)Aktivera sympatikus: autonom reaktion som sker snabbt
Ökad hjärtfrekvens (CO↑)
Arteriell vasokonstriktion (TPR↑) som omfördelar blodflödet till hjärta & CNS
Venös vasokonstriktion

2)Vätskemobilisering: flytter vätska från vävnader till blodbana, 0,5-0,75L inom någon-några timmar

3)RAAS aktivering: timmar-dagar efter blödning
Retinerar vätska

Question 19

Symtom av hypovolem chock är milda tidigt, de svåra symtomen med manifest chockbild kommer först när man tappat 40% av blodvolymen. Symtom inkluderar vad?

Answer 19

Kliniska symtom vid hypovolem chock
Utseende
Blek, svettighet, nedsatt perifer cirkulation, marmorering
Puls
Snabb, tunn
Blodtryck
Minskat pulstryck, minskat SBT
Medvetande
Påverkat, oro, rastlös, oklarhet
Andning
Snabb, ansträngd
Syra-bas
Respiratoriskt alkalos,
metabol acidos

Question 20

vad är det som sjunker tidigt? Vad är risken med att bara kolla BT?

Answer 20

Pulstrycket sjunker tidigt och är tecken på hypovolemi. Blödningsförlust kompenseras med ökat perifert motstånd vilket gör att det systoliska och diastoliska blodtrycket kan bibehållas lite längre. Detta innebär att om man enbart mäter BT kan man missa en tidig hypovolemi. Pulstryck bra mått då det minskar tidigt.

Question 21

Vad är pulstryck?

Answer 21

Pulstryck är en term för skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck. Ett högt pulstryck anger att skillnaden är stor. Pulstrycket beror på aortas tänjbarhet relativt slagvolymen i hjärtkammaren. Pulstrycket kan räknas ut genom att subtrahera diastoliska trycket från det systoliska trycket.

Question 22

Vid försämrad pumpförmåga (t.ex. pga hjärtinfarkt, ischemi, tamponad) så minskar CO vilket sätter igång samma kaskad som vid hypovolemi med minskad MAP och vävnadshypoxi. Viktiga delar av behandling är…? Vilka är de 5 punkter man ska göra/tänka på först?

Answer 22

Skapa venväg! 2 grova kanyler
Stoppa pågående blödning t.ex. Trendelenburg, tryckförband
Cirkulatorisk stöttning t.ex. med diuretika om lungödem/stas, inotropi (noradrenalin), vasopressor
Diagnostik samtidigt som behandling dvs blodprover, blodgas, EKG, EKO
Behandla grundtillstånd, smärtlindra

Question 23

Behandlingsmål vid septisk chock är att ha MAP …på hur mycket?

Answer 23

MAP > 65 mmHg, CVP (central venöst tryck) runt 8-12 mmHg och en centralvenös saturation > 70%.

Question 24

Även anafylaxi är en orsak till distributiv chock. Varför?

Answer 24

Anafylaktisk chock är IgE medierat, men rent kliniskt är det omöjligt att skilja från anafylaktoid chock. Spelar dock mindre roll då behandlingen är densamma = adrenalin.
Antihistaminer, kortison, vätska
Syrgas, venväg, monitorering av luftvägar!

Question 25

Behandling initialt vid chock
enligt ATLS? Hur är den?

Answer 25

nligt ATLS dvs handlägga enligt ABCDE.
Bedöm andning och cirkulation -HLR?
Andning → syrgas, ev intubera, respirator
Cirkulation
Venväg, grov
Stoppa pågående blödning
Vätska kristalloid & kolloid
Trendelenburg alt hjärtläge
Ev inotropi/vasopressorer
Ev blodkomponenter
Snabb kontroll över vitala funktioner
Syresättning, SaO2 > 95%
Cirkulation, MAP > 70 mmHg

Question 26

Vid operation på aorta med graft ser man hur ett Hb på 65 med ett tidigare utgångsvärde 95–> tyder på signifikant blödning. Vad bör göras?

Answer 26

Att patienten är tryckinstabil talar för hypovolem chock. Patienten bör upptransfunderas med flera påsar erythrocyter (Hb mål 90). Du beställer även 2 påsarplasma eftersom stor blödning kan innebär förlust av koagulationsfaktorer. Du ber narkossköterskan även kontrollera P-Calcium som är en cofaktor till koagulationsfaktorer. Du övervägar även trombocyt transfusion efter 4:e påsen, men eftersom graften redan är sydd och blödningen redan stannat avvaktar du. Vid fortsattstor och okontrollerad blödning övervägar du även transfusion av trombocyter, som ges iproportion 4(ery):4(plasma):1 samt antifibrinolytiska medel.

Question 27

Jan-Anders stabiliseras och operationen avslutas med en aortagraft. Med tanke på en relativt lång operationstid väljer man att behålla patientenintuberad över natten och diuresen är inledningsvis god. Efter ett par timmar försämras dock Jan-Anders. Hans Hb är relativt stabilt men diuresen avtar och buken känns mer spänd. Du misstänker komplikation i buken.

Answer 27

Troliga komplikationer skulle kunna vara postoperativ blödning och abdominellt compartment-syndrom.

Du mäter buktrycket som visar sig vara högt och passar väl in i din kliniska misstanke på abdominellt kompartmentsyndrom.Patienten reopereras, ingen större blödning identifieras däremot föreligger en kraftig svullnad som passar med diagnosen abdominellt compartmentsyndrom, buken lämnas öppen och kan sedan förslutas efter 3 dagar på IVA. Det postoperativa förloppet är sedan komplikationsfritt

Question 28

Du undersöker Anna-Maria och noterar en något blek fot, nedsättning av sensibiliteten och också påverkad motorik. Inga säkra pulsar palperas i arteria poplitea eller på foten i höger ben, normalt på vänster sida. Du hör svagt susande flödesljud över såväl ADP som TP men kan inte få fram något vettigt ABI. Du anar att det är bråttom.

Hur bråttom är det innan ischemin riskerar att bli irreversibel?Tänkbara orsaker till ischemin?

Answer 28

: Ischemin riskerar att bli irreversibel runt 6 timmar sedan debut. Tänkbara orsaker till ischemin är emboli från hjärtat eller lokal trombos.

Tänkbara bilddiagnostiska metoder är CT-angio, MR, eller ev ultraljud.

Tänkbara behandlingsmetoder är embolektomi eller trombolys.