Pankreatit Flashcards
Vad är incidensen av pankreatit i Sverige och hur många av dessa får ett allvarligt förlopp?
Incidensen av pankreatit är ca 40-50 per 100 000 invånare i Sverige. De flesta akuta pankreatiter förlöper med ett snabbt tillfrisknande inom 3-5 dygn, medan 10-20 % får ett allvarligt förlopp, som kräver stora sjukvårdsresurser.
Vad är det som leder till en allvarlig pankreatit i de 10-20% av 50 fallen per 100000?
Det sker pga. nekrotisk vävnad som kan utgöra grund för en steril inflammatorisk reaktion men kan också tjäna som ett brohuvud till bakteriell infektion genom bakteriell translokation från tarmen till nekroserna. Om detta inträffar så sker det vanligtvis ca 2 veckor efter insjuknandet. Ju mer extensiv nekros, i synnerhet om den sprider sig utanför pankreas till det retroperitoneala- och mesenteriella fettet, desto större är risken för infektiös komplikation.
Vilka två etnologer är vanligast vid pankreatit?
De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är:
* Alkohol
* Gallsten som obstruerar sfinkter Oddi
Sammantaget står dessa för 80-90 % av fallen. Alkohol som orsak är vanligare hos män och gallsten som orsak är vanligare hos kvinnor.
Förutom alkohol och gallsten vilka andra etnologer finns till pankreatit som är mer ovanliga?
Höga triglycerider >10g/l, hypercalcemi, CFTR, pankreas obstuktion pga. tumör, Oddi dyskinesi, infektioner, iatrogent efter trauma eller kirurgi mm.
Man kan komma ihåg akronymen I GET SMASHED
I-IDIOPATIC
G-GALLSTONE
E-ETHANOL ABUSE
T-TRAUMA
S-STEROIDS
M-MUMPS VIRUS
A-AUTOIIMUNE DISEASES
S-SCORPION STINGS
H-YPERTRIGLYCERIDEMA OCH HYPERCALCEMIA
E-ENDOSKOPIC RETROGRAD CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
D-DRUGS
Pankreatit kan delas upp i akut och kronisk form, vad är skillnaden mellan dessa?
Akut pankreatit kan delas in i:
* Mild akut pankreatit – Karaktäriseras genom avsaknad av organsvikt och lokala eller systemiska komplikationer. Läker helt inom 1–2 veckor. Utgör 80 % av fallen av akut pankreatit.
* Medelsvår: Om övergående (<48h) organsvikt eller lokala komplikationer
* Svår akut pankreatit – Pankreasenzymer aktiveras och leder till nekroser, ödem och blödningar. Destruerar pankreas helt eller delvis. Utgör 20 % av fallen.
Kronisk pankreatit
Definieras som långvarig inflammation i bukspottkörteln associerad med irreversibel förstörelse av exokrin parenkym, fibros och, i de sena stadierna, förlust av endokrin parenkym. Förekomsten av kronisk pankreatit är mellan 0,04% och 5%; mest drabbade patienter är medelålders män. Den vanligaste orsaken till kronisk pankreatit är långvarig alkoholanvändning.
Akut pankreatit kan delas in i mild,medelsvår och svår. Svår akut pankreatit utgör 20% och det finns en del faktorer som predisponerar för en svår pankreatit, vilka är det?
Riskfaktorer för att utveckla svår pankreatit är ålder (>65år), låg eller hög BMI (<18 eller >25), komorbiditet eller förekomst av SIRS(Systemic Inflammatory Response Syndrome).
Den vanligaste orsaken till kronisk pankreatit är långvarig alkoholanvändning. Förutom alkohol har kronisk pankreatit associerats med vissa tillstånd vilka?
o Långvarig obstruktion av bukspottkörtelkanalen genom kalksten eller neoplasmer
o Autoimmun skada
o Ärftliga faktorer, som diskuterats ovan; upp till 25% av kronisk pankreatit har en genetisk bas
Under normala förhållanden skyddar flera faktorer bukspottkörteln från autodigestion, ge exempel på vilka?
- De flesta matsmältningsenzymer syntetiseras som inaktiva proenzymer (zymogener) och förpackas i sekretoriska granuler.
- Proenzymer aktiveras vanligtvis av trypsin, vilket i sig aktiveras av duodenalt enteropeptidas (enterokinas) i tunntarmen; som ett resultat är intrapankreatisk aktivering av proenzymer normalt minimal.
- Acinar- och duktala celler utsöndrar trypsinhämmare, inklusive serinproteashämmare Kazal typ l (SPINK1), vilket ytterligare begränsar intrapankreatisk trypsinaktivitet.
Pankreatit uppstår när dessa skyddsmekanismer störs eller överväldigas.
Återkommande eller ihållande pankreatit kan leda till permanent förlust av bukspottkörtelns funktion. När vävnadsskador påbörjas kan trypsin också direkt eller indirekt aktivera faktorer som finns i blodet, vilka då?
Komponenter i koagulations-, komplement-, kallikrein- och fibrinolytiska vägar. Den resulterande inflammation och trombos i små kärl orsakar ytterligare skador på acinära celler, vilket förstärker intrapankreatisk enzymaktivering
Vad kan orsaka en lokal fettnekros?
Till skillnad från andra bukspottkörtelnzymer utsöndras lipas i en aktiv form och har potential att orsaka lokal fettnekros. Adipocyternas död antas att producera ”farosignaler” lokalt som känns av pankreasstellaceller och leukocyter, som frigör proinflammatoriska mediatorer som främjar mikrovaskulär läckage och utveckling av interstitiellt ödem. Ödem kan ytterligare kompromissa med lokalt blodflöde och orsaka kärlinsufficiens och ischemisk skada på acinära celler.
Man kan dela in pankreatit i en tidig och sen fas. Vad ingår i den tidiga fasen?
I den tidigare fasen ser man SIRS(systemic inflammatory response syndrome). Detta sker ofta som en följd av immunförsvarets reaktion på sepsis eller cytokinkaskader.Minst två av följande kriterier ska vara uppfyllda för att diagnosen SIRS ska ställas:
o Kroppstemperatur som överstiger 38 grader (feber) eller underskrider 36 grader (hypotermi)
o Hjärtfrekvens över 90 slag per minut (takykardi)
o Takypné: andningsfrekvens över 20 per minut
o Antal cirkulerande vita blodkroppar understigande 4000/μl (leukopeni) eller överstigande 12000/μl (leukocytos)
Man kan dela in pankreatit i en tidig och sen fas. Vad ingår i den sena fasen?
o Kvarstående tecken på systematisk inflammation eller lokala komplikationer.
o Kvarstående organsvikt styr svårigheten
o Det är i regel denna fas som lokala komplikationer uppstår
Hos de flesta patienter sker fullständig upplösning av den akuta skadan med återställande av acinar cellmassa. Vid kronisk pankreatit leder upprepade episoder av acinär cellskada till vissa förändringar, vilka då?
De upprepade skadorna leder till produktion av profibrogena cytokiner såsom transformerande tillväxtfaktor β (TGFβ) och trombocyteriverad tillväxtfaktor (PDGF), vilket resulterar i myofibroblastproliferation, kollagensyntes och extracellulär matris (ECM) ombyggnad. Upprepad skada leder till irreversibel förlust av acinär cellmassa, fibros och (exokrin) brist i bukspottkörteln.Men det finns så klart en överlappning mellan de cytokiner som frigörs under kronisk och akut pankreatit trots att de fibrogena faktorer tenderar att dominera i kronisk pankreatit.
Den kroniska pankreatiten kan även vara autoimmun,det finns 2 typer, vilka är dessa och vad kan presentationen av autoimmun pankreatit likna?
. Båda varianterna av autoimmun pankreatit kan efterlikna bukspottskörtelcancer, inklusive presentation som en “massskada” i bukspottkörtelns huvud vid avbildning.1. Autoimmun pankreatit typ 1 är associerad med närvaron av immunglobulin G4 (IgG4) - utsöndrande plasmaceller i bukspottkörteln och är en manifestation av en systemisk IgG-relaterad sjukdom.
2. Däremot är autoimmun pankreatit typ 2 begränsad till bukspottkörteln med undantag för en delmängd av patienter med ulcerös kolit.
Hur kan alkohol leda till pankreatit?
Alkoholkonsumtion
1) ökar kortvarigt sammandragningen av sphincter av Oddi
2) kronisk alkoholintag resulterar i utsöndring av proteinrik bukspottkörtelvätska samtigt som utsöndring av bikoarbonat och vätska minskar.
3) Inom acinära celler kan alkoholinducerad oxidativ stress generera fria radikaler, vilket leder till membranlipidoxidation
4) Alkohol får även acinära celler att utsöndra cytokiner vilket initierar en immunologisk respons och neutrofiler attarheras dit och utsöndrar superoxider och andra proteser som försvårar situationen.Detta gör att det bildas proteinproppar som hindrar små bukspottkörtelkanaler. Detta ökar trycket och hindrar utsöndringen.
Vid den toxiska aktiviteten och membranlipidoxidationen sker en aktivering av de proinflammatoriska transkriptionsfaktorerna såsom NF-KB.Aktivering av NFkappaB är centralt, vilket sker tidigt. NFkappaB translokeras till cellkärnan, leder till en ökad koncentration av Ca 2+ i cytosolen och PKC aktiveras→ TNF alfa och IL8 syntetiseras.
Oxidativ stress kan också främja fusion av lysosomer och zymogengranuler vilket gör att trypsinogen får kontakt med lysosomala enzymer och kan då aktiveras till aktiverad trypsin. Ändå bör det noteras att de flesta alkoholister aldrig utvecklar pankreatit.
Kalcium har en nyckelroll i trypsinreglering, det är ju den oxidation aktiviteten som leder till NFKb aktivering som i slutet leder till en Ca+ ökning. Vad händer då?
När kalciumnivåerna är låga tenderar trypsin att klyva och inaktivera sig själv, men denna autoinhibering upphävs och trypsin-autoaktivering gynnas när kalciumnivåerna ökas. Varje faktor som orsakar ökat kalcium i acinära celler kan därför utlösa överdriven trypsinaktivering..Eftersom Ca+ nivåerna överstiger mitokondriens kapacitet att lagra och buffta Ca+ leder det till mitokondriedysfunktion.mitokondrien kan då inducera apoptos genom frisättnig av cytokrom c. Men det är även så att mitokondiern producerar ATP och om den skadas och det sker en förlust av ATP kommer det medföra nekros.
Typiska symptom för akut pankreatit är…?
Symptomen är:
o Snabbt påkommen smärta i epigastriet, utstrålande mot ryggen
o Illamående, kräkningar
o Paralytisk ileus-Stopp i tarmen orsakad av upphörd tarmmotorik
o Lokal peritonit i epigastriet- Inflammation av peritoneum. I status ses palpationsömhet, släppömhet och ofrivilligt muskelförsvar.
o Feber/subfebrilitet
o Eventuell cirkulatorisk påverkan
pankreatit. Kronisk pankreatit är vanligtvis inte ett omedelbart livshotande tillstånd, men de långsiktiga utsikterna är dåliga med en dödlighet på 20 till 25 år på 50%. Exokrin insufficiens i bukspottkörteln, kronisk malabsorption och diabetes mellitus kan leda till betydande sjuklighet och bidra till dödlighet.
Vad är kardinalsympotmen vid kronisk pankreatit?
pankreatit. Kronisk pankreatit är vanligtvis inte ett omedelbart livshotande tillstånd, men de långsiktiga utsikterna är dåliga med en dödlighet på 20 till 25 år på 50%. Exokrin insufficiens i bukspottkörteln, kronisk malabsorption och diabetes mellitus kan leda till betydande sjuklighet och bidra till dödlighet.
Vad är kardinalsympotmen vid kronisk pankreatit?
Kardinalsymtomet vid kronisk pankreatit är buksmärta. Smärtan är vanligen lokaliserad till bukens övre del och strålar ofta ut mot ryggen. Smärtan uppträder ofta i attacker men kan även vara av konstant karaktär.Ibland måltidrelaterad.
o Steatorré kommer senare i sjukdomsförloppet kan steatorré (fettrik diarré) uppkomma. Detta beror på en sviktande produktion av pankreasenzymer där bristen på lipas, med efterföljande fettmalabsorption, visar sig tydligast. Steatorré ses hos cirka 30-40 % av patienterna vid diagnos.
o Azotorré. En sviktande exokrin funktion kan även ge andra mindre tydliga symtom på malnutrition (av proteiner [azoterré] och kolhydrater) som bidrar till viktnedgång.
o Diabetes. En försämrad endokrin funktion med diabetes som följd kan också förekomma. Detta ses vanligen sent i sjukdomsförloppet.
o Stasikterus. Den bindvävsfibros med atrofi eller inflammatorisk svullnad som ses vid kronisk pankreatit kan orsaka ökat tryck och passagehinder i gallgången (10-30 %) och/eller duodenum (5-20 %). Detta kan orsaka iketus.
