Menisskador och patella lux

Question 1

Hur brukar man dela in menisken rent anatomiskt och vad består menisken av?

Answer 1

Menisken, som ofta delas in i tre olika anatomiska sektioner: framhorn (anterior del), corpus (central del) och bakhorn (posterior del), är en C-formad broskring med triangulär genomskärningsyta. Den består huvudsakligen av vatten (72 procent) och organiskt material (28 procent), främst av proteoglykaner samt kollagen. Kollagenet finns i sin tur både som radiella och cirkumferenta fibrer inuti menisken samt som ett ytligt tunt lager på meniskens utsida.

Question 2

Vilka huvudfunktioner har menisker och vilken del av menisken har en blodförsöjning?

Answer 2

• Meniskens huvudsakliga funktion är att minska friktion och öka kontaktytan mellan femur och tibia
  -hjälpa till att stabilisera knäleden samt stötdämpa, där stötarna absorberas i olika grad beroende på knäledens flexionsgrad.
  -Menisken han även i funktion att fördelar ledvätska över broskytorna och betydelse för nutritionen av brosket.

Endast 10–30 procent av meniskens perifera del är blodförsörjd, vilket har en stor betydelse för meniskens läkningsförmåga.

Question 3

Vad skulle ske om det inte fanns någon menisk?

Answer 3

Utan mensiken utgörs det en mycket större compresive stress på tibia, vilket påverkar knäleden och man har sätt i studier att risken för totalprotes knä är 132 gånger ökad 40 år efter en total meniskektomi.

Om man utför en meiskektomi är peak local load increase 235% efter en total meniskektomi, 65% efter en parteill meniskektomi.Alltså tar man bort hela laterala menisken ökar belastningen med 250%, en 80 kg som blir av med lateral menisk uppfattar leden det som att personen väger 200 kg, leder till artros.

Question 4

Vad förhindrar meniskextrusion rent anatomiskt? Är menisker roliga eller fasta i sin position?

Answer 4

Båda meniskerna sitter fast i var sin meniskrot både anteriort och posteriort, vilket förhindrar meniskextrusion. Utöver detta är båda meniskerna rigida i sina perifera delar, medan de övriga centrala delarna är rörliga mot underlaget, vilket i sin tur möjliggör deras rörlighet och funktion. Olika knärörelser leder till förskjutning av meniskerna i olika riktningar.
Mediala menisken perifert mer fast förankrad till kapseln utefter hela cirkumferensen

Question 5

Isolerade meniskskador är mycket vanliga. Vem drabbas av de?

Answer 5

Isolerade meniskskador är mycket vanliga. Meniskskador drabbar framför allt vuxna individer
och är ovanliga hos barn. Uppskattningsvis uppstår en tredjedel av alla meniskskador i samband med idrott, såsom fotboll. Den vanligaste skademekanismen liknar den vid främre korsbandsskada.

Question 6

Mediala och laterala är olika i utformning, på vilket sätt då?

Answer 6

Lateral: mer rund, hjälper mer att bilda skål för femurkondyl vars ytan är konvex, behöver vara mer skålbildande än den mediala menisken
Mediala: starkare förankrad till omgivningen, skadas oftare av den anledningen.
På 1 lateral går det 5 mediala

Question 7

Om man utför en meiskektomi är peak local load increase 235% efter en total meniskektomi, vad innebär det?

Answer 7

Alltså tar man bort hela laterala menisken ökar belastningen med 250%, en 80 kg som blir av med lateral menisk uppfattar leden det som att personen väger 200 kg, leder till artros.

Question 8

Det finns olika typer av meniskskador; vilka finns det?

Answer 8

-Longitudinal
-Bucet-handle
-Radial
-Rott
-Oblique/Flap
-Horizontal

Question 9

Vad innebär en kongitudinell miniskada?

Answer 9

En longitudinell meniskskada är en vertikal ruptur som ligger i längsgående riktning, oftast i meniskens perifera delar.

Question 10

Vad leder en lång vertikal meniskskada till, vad kallas denna typ av meniskskada specifikt?

Answer 10

Vid en lång vertikal meniskskada kan en »bucket handle«-skada uppstå, vilken är en dislokation av corpus. I dessa fall sätter sig menisksubstansen mellan ledytorna, vilket leder till en akut låsning av knäleden.

Question 11

Vad innebär en radiell meniskskada?

Answer 11

En radiell meniskskada är en skada lokaliserad i corpus som involverar den fria änden centralt och går vertikalt perifert. Den har en stor påverkan både på meniskens förmåga att absorbera stötar mellan tibia och femur och dess biomekaniska egenskaper, där en djupare skada har en större påverkan.

Question 12

Hur utbreder sig en “flap”-meniskruptur?

Answer 12

En vertikal »flap«-ruptur, som börjar som radiell skada men därefter fortsätter longitudinellt, förekommer i regel i meniskens bakhorn

Question 13

En horisontell meniskskada betyder?

Answer 13

En horisontell meniskskada förekommer i ett horisontalläge och delar menisken i en övre och en undre del genom att den involverar den fria ändan centralt och går perifert.

Question 14

Vilka symptom upplever man vid en meniskskada?

Answer 14

Vid en skada på menisken, en ruptur, så upplever man ofta smärta och ibland även en viss svullnad i knäet. Några andra symptom kan vara:
o en känsla av att knäet låser sig. Känslan av låsning kan vara en konsekvens av att lösa delar av menisken fastnat i knäleden och förhindrar vanliga rörelser.
o en skarp smärta när du vrider knäet eller sitter på huk.
o stelhet och stramhet när du reser dig upp.
o svaghet och att knäet viker sig och ”ger efter”.
o en mekanisk låsning som förhindrar att du sträcker ut knäet.
Saker att tänka på är att undvika att sitta på huk eller att tungt belasta knäet i böjt läge. I dessa positioner utsätts meniskerna för högst belastning.

Question 15

Vad ska man fokusera på i anamnes, inspektion,palpation och rörelseomfånget vid meniskskada misstanke?

Answer 15

Anamnes
Vilken var skademekanismen? Förekom vridvåld? Upplevs belastningssvårigheter/knäinstabilitet? Förekommer det upphakningar/låsningar i knät? Tidigare knäbesvär/operationer? Aktivitetsnivå?

Inspektion
Viktigt att notera eventuellt förekommande hydrops, hematom, sår eller felställning.

Palpera
Anatomiska landmärken såsom femur- och tibiakondylerna, quadricepsfäste, patella, patellarsena, kollateralligament samt ledspringor. Smärta över ledspringan kan ibland härledas till meniskpatologi.

Rörelseomfång
Bör testas efter förmåga och jämföras med den kontralaterala sidan. Notera eventuella upphakningar/låsningar, samt eventuellt extensions- eller flexionsdeficit. Inåt- och utåtrotation samt knäledsstablitet bör också undersökas

Question 16

Vad för visualiserande undersökningar gör man?

Answer 16

Slätröntgen
Ska göras vid akut trauma, speciellt vid samtidigt hydrops, för att utesluta eventuella skelettskador

MRT
Utförs för att säkerställa diagnos avseende traumatisk meniskskada, utesluta andra skador och för att kunna planera eventuell operation. Undersökningen har hög specificitet och sensitivitet för meniskskada: 95 respektive 79 procent för den laterala menisken och 88 respektive 93 procent för den mediala menisken.

Question 17

Kan skilja på traumatiska och degenerativa sjukdomar, vilka typer av menisskador är typiska för trauma?

Answer 17

Longitudinella skador, Bucklet-handle och rootskador.

Question 18

Vilka specifika tester kan man göra för att påvisa meniskskada?

Answer 18

Specifika menisktest inkluderar bland annat McMurrays,thessaly´s och Apleys.

McMurrays: vanligast, böjer knä och sträcker det lite grand, roterar foten. Då provocerar man menisken.

Utåtrotation av foten är en provokation av bakhornet mediala menisken, medan inåtrotation är laterala menisken.

Ungefär samma provokation gör man med Apleys test, roterar foten i det läget, trycker samtidigt ner underbenet mot underlaget

Inte alltid lätt att diagnostisera det kliniskt, tar hjälp av MRT

Question 19

Vad är den vanliga behandlingen för knäskador?

Answer 19

Antiinflammatoriska läkemedel i kombination med vila från idrott och tung belastning under den akuta fasen kan få besvären från menisken att minska eller försvinna helt. Sjukgymnastik med uppbyggnad av framför allt lårmuskulaturen kan också ha positiv effekt.

Det är viktigt med rehab vid meniskskador där man fokuserar på; rörlighet, balans, styrka, stabilitet, neuromuskulär tärning. Fysioterapi är 1a handsbehandling hos medelålders med meniskskada- de allra flesta blir bra på trän inom 3 mån- vissa kan behöva op om ej blir bra.

Question 20

Om behandlingen inte bedöms vara tillräcklig eller inte ger önskat resultat kan en meniskoperation bli aktuell. Man gör då en dagkirurgisk operation och några timmar efter operationen kan man lämna sjukhuset. vad gör man för ingrepp?

Answer 20

Man gör en menisksutur(snabb,enkel,stark) via en artroskopisk teknik( all-inside-teknik)

Ålder < 40 år
Vertikal (longitudinell) ruptur >10 mm
Tiden skada-sutur < 6 mån
Pat beredd på konvalescenstid på 4-6 månader
Ruptur inom vaskulariserad zon
Kombo med ACL-rekonstruktion

Question 21

Vilka kriterier behöver man uppfylla för att kunna göra en menisksuturering?

Answer 21

• Ålder < 40 år .Vid 40-45 år går gränsen, sedan läker inte en suturerad menisk så bra. Man ska inte ha väntat för länge, ha en viss storlek mm.
• Vertikal (longitudinell) ruptur >10 mm
• Tiden skada-sutur < 6 månader
• Patienten beredd på konvalescenstid på 4-6 månader
• Ruptur inom vaskulariserad zon.Måste finnas blodförsörjning, 2/3 är vaskulariserad, där finns det förutsättningar för menisken ska kunna läka.
• Kombination med främre korsbandsrekonstruktion

Question 22

Vad är begränsningar efter en menisksutur?

Answer 22

Menisken ska läka, vilket tar tid. Ortos i 4-6 veckor beroende på ålder. Hämma rörligheten för att undvika belastning, använda kkp.

Restriktioner, ganska långa tider (4-6 månader), får inte heller sitta på huk under den tiden.

Postoperativt
Ortos 4-6 v, ROM 10-70°
Partiell belastning tillåten men kryckkäppar (kkp) ska användas tills ortosen tas bort
Ej kroppsbelastande övningar med knät böjt mer än 60° i 4 månader

Helt låst knä eller nytillkomna extensions- och/eller flexionsdefekt oavsett ålder
Upphakningar/korta låsningar eller isolerad smärta i ledspringan <40-45 år
Normal röntgen!
Testat fysioterapi i några mån
Menisksutur om lämplig skada
Upphakningar/korta låsningar eller äldre patient > 40-45 år
Normal belastad röntgen!
Minst 6 mån fysioterapi
Meniskektomi om lämplig skada

Question 23

En diff diagnos till meniskskada är en traumatisk beoskskada. Har mycket lik symptologi. Hur kan man diagnostiksera brosksakdor?

Answer 23

Diagnostiken är MRT elelr artroskopi. Slätrötgen belastade bilder ger sällan något vid isolerad krosskada.

Question 24

Kan brottskador läka?

Answer 24

Brosket skiljer sig väsentligt ifrån andra vävnader i kroppen då det saknar nerver, kärl och lymfatisk vävnad. Avsaknaden av dessa för en vävnads läkningsförmåga viktiga komponenter gör brosket skadekänsligt. Ytlig brottskada har potential att läka, djup skada dvs. defekt ned till ben läker ej med hyacint brosk utan om läker sker det med fibröst brosk.Hyalina brosket kan inte läka in, lönar sig inte att göra refixation av brosket, kan göras om det finns ben på det (vilket man ser på slätröntgen)

Question 25

Ser man ledmusar på röntgen vid brosktrauma?

Answer 25

Om biten (ledmusen) endast består av brosk kan man inte se den på röntgen. Om biten däremot även består av ben syns den på en röntgenbild.

Question 26

Även om brosket skadats sker ingen direkt smärtreaktion härifrån på grund av avsaknaden av nerver. Det kan därför ta flera månader innan symtom från en skadad broskvävnad ger sig till känna, vilka symptom kan man få då?

Answer 26

• Upphakningar
• Låsningar
• Svullnad
• Lokal ledkapsel svullnad/synovit
• Symptomen kan lika meniskskada.

Question 27

Hur tänker man kring behandling för ytlig vs. djup broskkada?

Answer 27

Skador som har ett djup mindre än ca 50 % av broskskiktet kan behandlas med debridering där man tar bort flikar och jämnar till brosket för att minska risken för att skadan blir större eller djupare. Får man upphakningsfenomen gör man artoskopi, då avlägsnar man bitarna. Jämna till broskskadan så inte ytterligare brosk är underminerat (debitering).

Om skador går ner i mer än 50 % av brosket, ned till ben eller genom benet, räcker inte debridering utan då behövs en operation som kan fylla ut defekten. Man gör även mikrofakturering, gör borrhål i benet så det blöder, stamceller kommer ut och blödningen kommer ut, ger fibröst brosk som täcker biten, görs enbart på yngre individer, får inte vara överviktig, får itne vara så stor skada.

Question 28

Vad är mikrofrakturering?

Answer 28

• Stimulera området med penetration av cortex för att få blödning så att blodkärl och stamceller ska kunna växa in.

Indikationer: Broskskada > 50% av total tjocklek av brosket, < 35 år, BMI < 30, femurcondylen, Post trauma, 2-4 cm2.
Kontraindikationer: > 55 år, ligamentär instabilitet, Malalignment, degenerativ bild/artros, avaskulär nekros
Teknik:
Penetration av cortex till blödning. 1,5-2 mm borr alternativt Steadman pick 3-4 mm mellan hålen.
Rehabilitering:
Fas 1: 0-6 veckor. Successiv belastning med kryckor Rörelseträning
Fas 2: 7v -3 månader Ökad muskelkontroll, Full rörlighet. Återgång till daglig aktivitet
Fas 3: 3-6 månader. Förbättrad kondition styrka. Grenspecifik träning hos sjukgymnast
Fas 4: 7-12 månader: Jogging. Konditionsträning ökad styrketräning

Question 29

Implantation av broskvävnad är ett alternativ och benämns som mosaikplastik , vad innebär det?

Answer 29

broskador lagas med multipla cylindriska pluggar av brosk och ben som man skördar autologt från patientens skadade led efter att man debriderat broskskadan. Pluggarna tas från områden med mindre belastad ledyta som den övre inre och yttre delen av femurkondylen, samt från det så kallade notchområdet. Dessa brosk-ben-pluggar implanteras sedan i broskområdet i ett mosaikmönster.

Indikationer:
- Symptom trots konservativ regim, ev mikrofrakturering Ålder 20-30 år

Question 30

Vad är fördelen med mosaiplastik?

Answer 30

Fördelen är att man direkt får en helt riktig broskvävnad implanterad och att man har en färdigutvecklad zon mellan brosk och ben. Inläkningen mellan det implanterade broskskiktet uteblir dock oftast och zonen fylls med bindväv.

Vid behandling av idrottare är tekniken värdefull för behandling av små till medelstora skador där man som mest behöver ett par pluggar. Återhämtningstiden är snabb och idrottaren kan återgå till sin idrott betydligt snabbare än vid användandet av andra reparationsmetoder där mognaden av reparationsvävnaden är mycket långsammare.

Question 31

Det är viktigt med rehabilitering efter mosaikplastik, vad är viktigt?

Answer 31

• Tidig rörelseträning, quadricepsaktivering
• Avlastning /Partiell belastning vecka 2-6
• (vid osteochondritis dissecans avlastning helt 6 veckor)
• Full aktivitet efter 2-4 månader

Question 32

Vilken prognos ges mikrofrakturering jämfört med mosaikplastik till idrottare?

Answer 32

När man ser på olika broskskadebehandlingar bland idrottande personer finner man att det är minst sannolikhet att återgå till sportaktivitet efter mikrofrakturbehandling jämfört med broskcellstransplantation, mosaikplastik. Bäst chans att efter en broskskadebehandling kunna återgå till sin sportaktiviet har unga patienter, de med kort symtomtid och de med små skador.

Question 33

vad krävs för att en fullgod stabilitet och funktion i den patellofemorala leden?

Answer 33

Det krävs ett samspel mellan statiska, passiva och dynamiska stabilisatorer, som är mer eller mindre aktiva vid olika knäledsvinklar.

Question 34

Vilka statiska stabilisatorer finns det i patellofemorala leden?

Answer 34

Statisk stabilisator är patella som ledar direkt mot trochlea på femur. Trochlea består av en medial och en lateral fasett, vilka är separerade av trochleas fåra, där den laterala fasetten är större. Det är framför allt trochleas laterala vägg som skapar stabilitet i leden. Den större laterala fasetten samt den konkava formen hos trochlea möjliggör att patella glider mot dess centrala del. Den broskbeklädda patellan, kroppens största sesamben, glider in i trochlea vid 20–30 graders flexion, och vid djupare flexion stabiliseras patella av trochleas form. Patellas funktion är främst att öka kraften i m quadriceps femoris genom att öka muskelns häv­arm, exempelvis vid belastad knäböjning.

Question 35

Vad består passiva stabilisatorer av i patellafemoral leden?

Answer 35

Passiv stabilisering består av ledkapseln och omkringliggande
ligament. Mediala patellofemorala ligamentet (MPFL) är en primär passiv stabilisator och agerar som stöd från extenderat läge till 30 graders flexion. Det har också visat sig att MPFL bidrar med cirka 60 procent av de mediala stabiliserande krafterna som motverkar lateral förskjutning av patella .

Question 36

Nämn några dynamiska stabilisatorer i patellafemoral leden?

Answer 36

M quadriceps bidrar till den dynamiska stabiliseringen av patellofemorala leden. Den består av mm rectus femoris och vastus medialis, intermedius och lateralis. Dessa fyra muskler övergår distalt i quadricepssenan, som omsluter patella innan den går över i patellarsenan, som fäster mot tuberositas tibiae. M vastus medialis obliquus bidrar med lateral
motståndskraft både vid full extension och maximalt vid 60 graders flexion och kontraktion av muskeln. Mm vastus medialis och lateralis fäster även separat på både patella och tibia. Detta skapar stödjande aponeuroser, även kallat de mediala och laterala patellara retinaklen, vilka fungerar som motståndskraft för den laterala dragningen av patella. Patella styrs dynamiskt av m quadriceps femoris.

Question 37

För att åstadkomma en patellaluxation krävs en lateralt riktad kraft, som i många fall är en rotation. När patella glider över den laterala kanten av trochlea kan brosket skadas. Vad uppstår i 10-30% av fallen?

Answer 37

Hos ungefär 10–30 procent av patienterna uppstår en osteokondral fraktur från mediala fasetten på patella och/eller laterala fasetten på trochlea.

Question 38

Vad kan ge predisponering för patella lux?

Answer 38

MPFL-ruptur. Vid traumatisk patellaluxation är MPFL oftast skadat, och om det inte läker föreligger risk för recidiverande patellaluxationer.

Patella alta. Utvecklingsrubbning där patella engagerar trochlea endast vid hög knäflexionsvinkel och i sin tur ökar risken för luxation.

TT–TG-avstånd. Avståndet från tuberositas tibiae (TT) till trochleas fåra (»groove«, TG) kan mätas med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRT) eller datortomografi (DT); avstånd
≥ 20 mm anses vara patologiskt hos vuxna.

Trochleadysplasi. Utvecklingsrubbning med gradvis stigande utfyllning av trochleas golv, vilket resulterar i en utplaning av trochleas fåra som till slut blir platt eller konvex, ledande till sämre stabilisering av patella.
Q-vinkel. Mått på vinkeln mellan höften, patella och tuberositas tibiae, som mäter samma patoanatomi som

TT–TG, men allt mer har övergetts, då det är svårt att mäta säkert och anses otillförlitligt.

Patellar tilt. Ökad »patellar tilt« definieras som en patellalutningsvinkel > 20 grader.

Question 39

Hur är prognosen för patella luxar?

Answer 39

En patient som ådrar sig en akut förstagångsluxation av patella har runt 30 procents risk för residiverande luxation efter konservativ behandling . Ju fler luxa­tioner, desto mer ökar risken för flera recidiv. På lång sikt kan patellaluxationer leda till broskskador, återkommande instabilitet, smärta, nedsatt förmåga att utöva idrott och slutligen patellofemoral artros. Nästan hälften av patienter uppvisar radiologiska och/eller kliniska symtom på patellofemoral artros vid långtidsuppföljning.

Question 40

Vis kronisk instabilitet i patella, vad finns det för risk?

Answer 40

• Återkommande subluxationer/luxationer vid aktivitet
• Adhension test utfaller positiv
• J sign

Question 41

Hur behandlas patella lux?

Answer 41

Om röntgen ser bra ut är det primärt information, remitterar till fysioterapeut som tränar upp, ffa vastus medialis (inre delen av lårmuskeln) för att stabilisera upp medialt. Kan även skicka remiss för patella ortos eller tejpa knät.

Har man upprepade luxationer är det operation.

Primära op-metoder
Artroskopisk medial plikering + partiell tractus iliotibialistenostomi
MPFL (mediala patellofemorala lig) rekonstruktion med hamstringsgraft

Ofta när knäskålen är ur led så går det mediala ligamentet sönder, rekonstruera med gracilissenan (tunnare än semitendinosus).

Rehab
Akut: svullnadskontroll, rörlighet, cirkulation
Styrka
Funktionella tester
Neuromuskulär kontroll
Långsiktighet - förebygga recidiv