Claudicatio och kritisk ischemi

Question 1

Vad är claudicatio?

Answer 1

Fönstertittarsjuka definieras som ansträngningsutlöst smärta och/eller uttalad trötthet i muskelgrupper till följd av nedsatt blodförsörjning med symtomregress efter kort vila, och är motsvarande till angina pectoris.

Question 2

Kronisk ischemi definieras som?

Answer 2

Definieras som vilovärk och/eller förekomst av ischemiska sår eller gangrän med duration >2 veckor och objektiva tecken till perifer kärlsjukdom, såsom patologiskt ABI eller tåtryck.

Question 3

Vad ses vid akut ischemi?

Answer 3

Vid akut ischemi har man plötslig debuterande smärta inom 2 veckor med försämring av blodflödet till en extremitet som leder till potentiella hot mot extremitetens överlevnad. I detta fall kan patienterna ofta återberätta tidpunkten när försämringen kom. Vid akut på kronisk har patienten en kärlsjukdom i grunden, men som plötsligt blir försämrad.

OBS! Patienten kan ha kritisk ischemi direkt, så det behöver inte börja med en claudicatio som övergår i kritisk ischemi, utan det är endast en liten andel som övergår i kritisk ischemi och ännu mindre andel som behöver amputeras.

Question 4

Varför är inte screening rekommenderat?

Answer 4

Endast 50% av de med mätbar benartärsjukdom har symtom från sin claudicatio. Således är screening inte rekommenderat.

Question 5

Riskfaktorer för claudicatio?

Answer 5

Diabetes
Hypertoni
(Njursvikt)
Tidigare kärlsjukdom
Hyperkolesterolemi
Högt BMI
Manligt kön
Ålder

Rökning är den starkaste riskmarkören, och det tråkiga är att inte allt är reversibelt, så även om man slutar röka kommer det ge konsekvenser att röka i många år.

Question 6

Vad frågar man i anamnesen och vad görs i status?

Answer 6

I anamnesen penetrerar man funktionsnivå, riskfaktorer, samsjuklighet och specifika symtom. Ju friskare patient desto högre ambitionsnivå. Status inkluderar:
Auskultation hjärta och lungor
Auskultation karotider
Blodtryck bilateralt
Pulsar

Axillaris
Radialis
Femoralis
Poplitea
Dorsalis pedis

Question 7

Vad kan en röd fot tyda på när man inspekterar en misstänkt kärlsjuk pat?

Answer 7

Vid kronisk kritisk ischemi kan man inspektera en röd fot, vilket innebär att patienten har väldigt dålig cirkulation eftersom perifera kärlen är maximalt vasodilaterade.

Question 8

Vilket test kan man göra när man ser en röd fot och misstänker en kronisk kritisk ischemi?

Answer 8

Elevationstest

Elevationstest innebär att foten blir vit i höjt läge, då kan man nästan garantera ischemi, och när man sänker foten igen kommer det ta några sekunder innan foten blir röd igen.

Question 9

Förutom elevationstetste vad kan man ytterligare mäta objektivt?

Answer 9

Gångsträcka är ett ganska subjektivt mått som kan vara svårt att uppskatta. Enda sättet att mäta upp en exakt gångsträcka är genom gångmatteprov, vilket man endast gör i speciella fall.

Question 10

Ett viktigt mått är ABI eller tåhävningar, hur definieras ABI?

Answer 10

Det definieras som “kvoten mellan högsta uppmätta ankeltrycket på respektive sida och det högsta systoliska armtrycket” med en referens på 0,9-1,3.

Question 11

Vilken felkälla finns till ABI?

Answer 11

Felkällor är mediaskleros, vilket är vanligt hos diabetiker. Det leder till att kärlen blir stela kärlen och svåra att komprimera ordentligt, vilket resulterar i falskt för högt ABI. Man kan pumpa upp tryck på 300 utan att ljudet tystnar. Då utreder man vidare med tåtryck istället. OBS! Det går inte att få falskt för låga tryck, så länge man inte gör tekniska fel.

Question 12

Vid kritisk ischemi följer man en algoritm som kan leda till SVF.Hur snabbt går det då?

Answer 12

Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras till specialist och komma på besök inom 14 dagar, samt starta behandling inom 1 månad vid sjukdom.

Question 13

Vilka är två viktiga diffdiagnoser vid en anmnes som vid claudicatio?

Answer 13

Två viktiga differentialdiagnoser är spinal stenos och artros. Vid spinal stenos har man en annan symtombild ffa med neurologiskt inslag. Vid höga hinder i iliacakärlen kan det dock vara svårare att differentiera från ryggåkommor.

Question 14

När kan det bli svårt att diffa mot ryggåkommor vid en misstanke om claudicatio?

Answer 14

Vid höga hinder i iliacakärlen kan det dock vara svårare att differentiera från ryggåkommor. En viktig felkälla vid ABI förekommer vid höga förändringar i iliacakärlen. Då har man helbensclaudicatio med ischemi i hela benet, inklusive ischemi glutealt som kan ge smärta i ländryggen. Dessutom kan patienten ha en palpabel puls i dorsalis pedis med hyfsat ABI.

Question 15

Vad menas med funktionell Stenson?

Answer 15

Vid höga hinder i iliacakärlen kan det dock vara svårare att differentiera från ryggåkommor. En viktig felkälla vid ABI förekommer vid höga förändringar i iliacakärlen. Då har man helbensclaudicatio med ischemi i hela benet, inklusive ischemi glutealt som kan ge smärta i ländryggen. Dessutom kan patienten ha en palpabel puls i dorsalis pedis med hyfsat ABI. Dock om man ber patienten göra tåhävningar ont i benet, och om man mäter ABI är det plötsligt lågt eftersom patienten har en funktionell stenos. Om man försöker differentiera från spinal stenos kan man göra detta testet, eftersom patienten då inte kommer få ett sänkt ABI. Ett annat sätt att differentiera från spinal stenos är att symtomen förbättras vid uppförsbacke eftersom patienten lutar sig framåt, tillskillnad från claudicatio som där symtomen hade förvärrats.

Question 16

Om det är spinal stenos det handlar om och inte claudicatio hur är det med bensmärtor i uppförsbacke?

Answer 16

Ett annat sätt att differentiera från spinal stenos är att symtomen förbättras vid uppförsbacke eftersom patienten lutar sig framåt, tillskillnad från claudicatio som där symtomen hade förvärrats.Ber man patienten i vila böja sig framåt kommer symtomen också förbättras eftersom trycket lättar. Det tillsammans med sänkt ABI och sänkt femoralispuls gör att man kan differentiera det från claudicatio.

Question 17

Hur behandlas claudicatio?

Answer 17

Rökstopp
Gångträning, gärna med stavar för att träna hjärtat
Vaskulär profylax
Uppföljning
Selekterade fall därefter kartläggning inför kirurgi

Question 18

Vad ingår i vaskulär profylax?

Answer 18

Rökstopp
Trombocythämning
Statiner
Hypertonibehandling
Metabol kontroll
Lågdos DOAK (Rivaroxaban)

Question 19

Vad ingår i behandlingen av kronisk kritisk ischemi?

Answer 19

Rökstopp
Vaskulär profylax
Optimering av patient
Kartläggning av kärlträdet inför operation

Question 20

Vad görs innan operation?

Answer 20

Initialt görs en preoperativ kartläggning med duplex, DT-angio, MR-angio eller konventionell angiografi.

Question 21

Man kan dela in de kirurgiska åtgärderna i endavaskulära och öppna, vilka endovaksulära finns det?

Answer 21

Perkutan behandling (PTA)
Subintimal angioplastik (SAP)
Stent (BMS eller stentgraft)
Trombolys eller trombaspiration

Question 22

Vilka öppna tekniker finns det för behaglig av Claudio?

Answer 22

Bypass
Trombendartärektomi (TEA)
Embolektomi

Question 23

När väljer man bypass?

Answer 23

Bypass kan användas vid mer utbredda lesioner, eftersom ju längre lesionen eller ocklusionen är desto sämre blir resultatet av en perkutan intervention. Man vill eftersträva autolog ven eftersom syntetiska material har visat sig vara sämre. En bypass kan antingen vara anatomisk eller extraanatomisk, och några vanliga alternativ är:
Femoralis-femoralis
Femoralis-poplitea
Femoralis-tibialis post/pedis

Question 24

En venbypass förutsätter tillräcklig längd av en acceptabel ven, vilken används oftast?

Answer 24

V. saphena magna. Den kan läggas in situ, vilket innebär att man klyver klaffarna med kärlet kvar i kroppen, alternativt reverserad som innebär att man tar ut kärlet och vänder det, för att sedan sy fast den i en artär förbi det ockluderade segmentet. Hur eller hur förstör man alltid klaffarna.

Question 25

När används Trombendartärektomi (TEA) ?

Answer 25

Trombendartärektomi (TEA) används vid begränsade lesioner, men ofta i ljumsken, då dessa inte lämpar sig för endovaskulär intervention. Då görs en Vb patch av ven, kalvperikard eller syntet.

Man syr alltså in en ”lagnings- lapp” som kan bestå av konstgjort material eller ven, för att vidga kärlets diameter ytterligare och därmed öka blodflödet.

Question 26

Vad är Embolektomi ? vem lämpar sig inte för EME?

Answer 26

Embolektomi innebär sotning av färsk embolus, och görs inte på akuta tromber utan på embolier. Ingreppet görs ofta i lokalbedövning eller anestesi. Man går ner med en kateter som har en ballong på sig, blåser upp ballongen, drar tillbaka ballongen och får ut påbyggnadtromben och själva embolin. Detta lämpar sig utmärkt i akuta fall eller i samband med komplikationer vid elektiva åtgärder, men inte på kronisk artärsjukdom - då ingreppet enbart tar bort tromben och inte de gamla lesionerna som kommer ockludera direkt.

Question 27

Perkutan transluminal angioplastik är en endovaskulär kirgugi, vad gör man?

Answer 27

Man passerar lesionen, går förbi med ledare och sedan in med ballongen. Man kan få en sekundär embolisering i ovanliga fall. För att undvika recoiling kan man även lägga ett stent. Vid en lång ocklusion finns det en risk att man inte kommer förbi med ledaren, då bildas en falsk lumen med en falsk dissektion.

Question 28

Om man har en lång ocklusion och gör en perkuran transluminal angioplasti, vad finns det för “risk”?

Answer 28

Vid en lång ocklusion finns det en risk att man inte kommer förbi med ledaren, då bildas en falsk lumen med en falsk dissektion.

Question 29

När kan man använda trombolys som behandling?

Answer 29

Trombolys kan användas när patienter har akut på kronisk pålagring. Då har patienten en tidigare kärlsjukdom men drabbas av en akut trombotisering. Då ska man inte göra embolektomi, utan då kan man gå ner med en kateter och lägga sig i lesionen. Man använder actilyse (lokal trombolys, inte den som ges vid strokelarm eller infarkt, utan då ger man mycket högre doser trombolys). Om man fortfarande har en kvarvarande tromb kompletterar man med ett stent eller en ballong senare.

Question 30

Vad fö lm används vid trombolys vid akut på kronisk claudio?

Answer 30

Man använder actilyse (lokal trombolys, inte den som ges vid strokelarm eller infarkt, utan då ger man mycket högre doser trombolys). Om man fortfarande har en kvarvarande tromb kompletterar man med ett stent eller en ballong senare.

Question 31

hur är prognosen för claudicatio jämfört med kronisk kritisk ischemi?

Answer 31

Vid claudicatio är den generella risken för amputation låg (<1%), och endast var fjärde patient försämras över tid. Det ger dock högre risk för AMI, stroke och död men ffa har det en livskvalitetspåverkan som man måste ha i beaktande. Vid kronisk kritisk ischemi är mortaliteten hög i hela populationen, och även bland de som revaskulariseras (30%). Dock är det en åldrande grupp, och medianåldern är ca 80 år. Det är ett allvarligt tillstånd med dålig prognos, och alla ska utvärderas för kärlkirurgisk åtgärd. Ibland är primär amputation den bästa behandlingen.

Question 32

Vad menas med akut benartärsjukdom?

Answer 32

Detta utgör 15% av alla benartäringrepp och definieras som plötslig debuterande försämring av blodflödet (<2 veckor) till extremitet ledande till ett potentiellt hot mot extremitetens överlevnad.

Question 33

Vilka etiologier finns det till akut benartärsjukdom?

Answer 33

Trombos (akut på kronisk)
Emboli
(Dissektion)
(Trauma)

Det är viktigt att differentiera från embolier och tromboser eftersom det innebär olika behandling - mer specifikt embolektomi kontra trombolys och åtgärd av lesionen.

Question 34

Vad är typiskt för trombos vs. emboli?

Answer 34

Känd benartärsjukdom
Patologiskt kärlstatus kontralateralt
Ingen känd embolikälla

Normalt kärlstatus kontralateralt
Förmaksflimmer?
Urakut debut
Multipla embolier

Question 35

Akut benartärsjukdom kräver snabb utredning. Hur länge överlever muskler?

Answer 35

I regel överlever muskler 6 timmars ischemi, sedan blir det irreversibelt. Har patienten paralys och parestesi behöver man behandla akut.

Question 36

En viktig minnesregel är de 6 P, vad står Parna för?

Answer 36

Pain
Pallor
Pulselessness
Parestesi
Paralys
Poikilothermia

Question 37

Vad är de första tre stegen i handläggningen av en akut benartärsjukdom?

Answer 37

1)Snabb utvärdering med 6 P

2)Heparin/LMWH för att förhindra ytterligare pålagring

3)Snabb kartläggning
CT-angiografi: vanligast
Intraoperativ angiografi: om mkt bråttom
Duplex/MR-angiografi: selekterade fall

Question 38

Det finns 3 hanläggningsalternativ för akut benartärsjukdom, vilka?

Answer 38

Trombolys eller endovaskulär åtgärd
Embolektomi
Bypass

Question 39

När man har gjort åtgärd för den akuta artärsjukdomen är det viktigt att zooma ut och dels utvärdera om cirkulationen är återställd men också kartlägga andra punkter, vad kan vara relevant att tänka på då?

Answer 39

Zooma ut och tänk bredare!

Genes till ocklusion
Risk för komplikationer? Se nedan
Reperfusion/compartmentsyndrom
Myoglobinutsvämning: kissar patienten?
Risk för ytterligare embolisering?
Antikoagulation?
Krävs revision?

Question 40

Vid en akut benartärsjukdom har man en kärlskada med inflammation, som ger ökad permeabilitet. Vad är risken?

Answer 40

Vid revaskularisering och återfunnen cirkulation kan man få ökad vätskeansamling, men eftersom benets muskler är indelad i compartments som täcks av en fascia kan det ge svullnad och compartment syndrom. Man kan då ha kvar pulsar trots att perfusionen fortfarande är dålig.

Ömhet och smärta vid passiv sträckning
Påverkad motorik och sensorik
Förlust av puls är ett sent tecken

Question 41

Vad är bra med duplex?

Answer 41

o Lätt och smidig undersökning om man har kunskap om ultraljud samt att den är billig
o Nackdelen är att den är resurskrävande och kräver tid
o Tar >1 timme även för en specialist att göra en noggrann kartläggning av ett ben

Funktionell undersökning
+Icke-invasiv
+Bra för kartläggning
-Användarberoende

Question 41

Vad är bra med duplex?

Answer 41

o Lätt och smidig undersökning om man har kunskap om ultraljud samt att den är billig
o Nackdelen är att den är resurskrävande och kräver tid
o Tar >1 timme även för en specialist att göra en noggrann kartläggning av ett ben

Funktionell undersökning
+Icke-invasiv
+Bra för kartläggning
-Användarberoende

Question 42

Hur gör man CT angio?

Answer 42

o Man kör patienten först utan kontrast
o Man kör en ny runda med kontrast och tar bilder i artärfasen
o Man väntar sedan någon minut och kör kontrast i venfas
o Nackdelen är att man är beroende av kontrast, vilket kan vara olämpligt vid allergi och njursvikt
o Röntgenstrålning är också en nackdel

+Snabb och tillgänglig
+Kalkutbredning
+(Aortaaneurysm)
-Njurinsufficiens (kontrast)
-Strålning

Question 43

Hur gör man CT angio?

Answer 43

o Man kör patienten först utan kontrast
o Man kör en ny runda med kontrast och tar bilder i artärfasen
o Man väntar sedan någon minut och kör kontrast i venfas
o Nackdelen är att man är beroende av kontrast, vilket kan vara olämpligt vid allergi och njursvikt
o Röntgenstrålning är också en nackdel

+Snabb och tillgänglig
+Kalkutbredning
+(Aortaaneurysm)
-Njurinsufficiens (kontrast)
-Strålning

Question 44

Vad är bra med angiografi och hur görs det?

Answer 44

Invasiv undersökning, man går in med en ledare och sedan en kateter
Man sprutar in kontrasten intravenöst i kärlet
Man har ett syfte med undersökningen, exempelvis att lägga in en stent, ballong eller för diagnostik
Nackdel med CT är att det kan ge grova bilder som är svår att skilja kontrast från kalk, då är angiografi bra
Nackdel med angiografi är att det är invasivt

Question 45

När gör man MR elelr DT och hoppar över duplexen?

Answer 45

En MR och DT görs enbart när man planerar att behandla, och inte som en ensam kartläggning. Om man har en symtomatisk patient hoppar man ofta över duplex och går direkt på DT eller MR, men det varierar med lokala riktlinjer.

Question 46

Vad är bra och dåligt med MR i utredningen?

Answer 46

Smidigt sätt att skilja kontrast från kalk
Kräver en erfaren radiolog för att få ut något av undersökningen
Fördel är att det inte är strålning
Nackdel är att det är resurskrävande och kan kännas klaustrofobiskt för patienten

Bra för perifera förändringar
Gadoliniumkontrast
Artefakter av stentar
Pacemaker
Längre undersökning
Svårtillgänglig, ffa jourtid

Question 47

Vilka lm ingår i vaskulär profylax?

Answer 47

Farmakologisk:
1.Trombocythämmande behandling:
o Tablett ASA 75 mg 1 x 1 – förstahandsval (bara trombyl, kärlläkare kan sätta dubbelt)
o Tablett clopidogrel 75 mg 1 x 1 – vid ASA-intolerans

2.Läkemedel via specialiserad vård:
o Cilostazol kan övervägas för att öka gångsträckan vid claudicatio intermittens.
o Förstärkt antitrombotisk behandling med lågdos rivaroxaban som tillägg till ASA kan vara aktuellt till högriskindivid.

3. Hypertoni:
   Mål <140/ <90. Förstahandsval: ACE-hämmare eller ARB. Kalciumblockerare. Blodtryckssänkning kan inte ske vid risk för kritisk ischemi – först efter operation.

4.Hyperlipidemi:
Mål LDL <1,8 eller minskning med ≥50% om initiala LDL är 1,8 – 3,5 mmol/L. Alla ska ha statin oavsett LDL-nivå eftersom den minskar risken för generell kärlsjukdom och minskar mortalitet för hjärtkärlhändelse. Statin är förstahandsval (atorvastatin eller rosuvastatin). Tillägg ezetimib 10mg. PCSK9-hämmare evolocumab (Repatha) och alirocumab (Praluent) har visats ha effekt och kan övervägas (förskrivning endast från kardiolog, internmedicinare eller endokrinolog).

Question 48

Cilostazol vad är det?

Answer 48

Cilostazol 100mg x 2 (fosfodiesterashämmare) har visats öka gångdistans och lindra smärta vid upp till 6-månaders behandling. Behandling bör avslutas om ingen symtomförbättring ses efter 3 månader. Vanliga biverkningar är huvudvärk respektive diarré som orsakas av vasodilation. Kontraindicerad vid hjärtsvikt, instabil angina, hjärtinfarkt eller koronarintervention inom 6 mån samt vid allvarlig takyarytmi. Ökad risk för blödning i kombination med dubbeltrombocythämning. Verkar inte minska risken för död.

Question 49

Vad är patofysiologin bakom kärlsjukdom?

Answer 49

Vid kärlsjukdomar har man plack som innehåller en lipidrik kärna. Initialt kan det utgöra en stenos, men med tiden kan uppsättningen förändras som gör att placket blir mer instabilt. När det rupturerar exponeras subendotelialt kollagen, vilket resulterar i en påbyggnadstromb. Detta kan i sin tur ge upphov till ischemi i nedre extremitet, kardiellt och cerebralt.

Normalt har man aerob förbränning i både muskulatur och hjärna. Vid ischemi har man nedsatt syretillförsel, vilket ger brist på ATP och en övergång till anaerob förbränning. Resultatet blir en ansamling av sura produkter, ffa laktat. Om det får pågå tillräckligt länge påverkas jonhemostasen och cellmembranet, som med tiden ger celldöd och ökad kärlpermeabilitet.

Question 50

Ultraljud-duplex är en icke invasiv metod, men undersökarberoende. Den kan illustrera flödet i större kärl i bäckenet, låret och karotis. Initialt görs en screening och därefter en karta.
Vad är grundprincipen bakom duplex?

Answer 50

Grundprincipen är att man kombinerar dopplereffekten med ett vanligt ultraljud som gör att man kan färgkoda flödet i kärlet. Kroppen strävar efter att ha samma flöde före och efter stenosen, men när den blir signifikant klarar kroppen inte av att kompensera med ökat blodflöde, vilket gör att patienten får symtom. OBS! Kom ihåg att en 50% förträngning (halverad radie) gör att det krävs fördubblad flödeshastighet för att samma mängd blod ska passera.