Proktologi

Question 1

Vilka symptom föranleder en proktologisk kontroll?

Answer 1

• Anala smärtor
• Blödningar från tarmen/analkanalen
• Kliar
• Soiling, dvs flytningar från analöppning
• Prolaps: genant att påpeka för många patienter, det får man ofta fråga om

Question 2

Vad kan man direkt misstänka om:
1)Smärta vid deformation
2)Kliande,svidande
3)Feber
4)Ömmande blå/röd resistens
5) Illaluktande vätska eller öm böld vid ryggslut
6) Illaluktande vätska eller öm böld nära analöppning

Answer 2

1)Blod+Smärta vid deformation–>analfissur
2)Blod+Kliande,svidande–>hemmorijder
3)Feber–>analabscess
4)Ömmande blå/röd resistens–>analhematom
5) Illaluktande vätska eller öm böld vid ryggslut –>pilonidalcysta
6) Illaluktande vätska eller öm böld nära analöppning–>anorektal fistel

Question 3

Vad är en analabscess?

Answer 3

Med analabscess menas en infektion invid eller i anslutning till analöppningen som lett till smältning av vävnad med pus. En access är en lokal ansamling av hus som isolerats inuti en vävnad i kroppen. Abscessser saknar blodcirkulation och därför kan inte systemisk antibiotika användas.

Question 4

Hur behandlas man abscesser generellt?

Answer 4

Abscesser saknar blodcirkulation vilket gör att systemisk antibiotikabehandling vanligen inte har något terapeutiskt värde. Abscesser behandlas därför oftast med dränage och spolning.

Question 5

Vid analabcess vad är det som drabbas av infektion?

Answer 5

Infektionen drabbar analkörtlarna eller de apokrina svettkörtlarna i analregionen med lokal ansamling av pus.
* Kryptoglandulär infektion– Infektion som utgår från de anala körtlarna. Vanligaste orsaken till perianal abscess. Oftast vet man ej utlösande faktor men kan bero på t.ex. analfissur.
* Underliggande inflammatorisk tarmsjukdom –Ff. Crohns sjukdom
* Divertikulit.
* Infekterad Bartholins körtel (bartolinit) – Det vill säga en cysta från inflammerade blygdläppar.

Question 6

Man kan dela in analabscesser i 3 typer beroende på vart de ligger vilka?

Answer 6

-submukösa
-pelvirektala
-perianala
-intersventerisk
-supralevator

De flesta analabscesser bildas genom infektion/inflammation i analkörtlarna som ligger i botten av Cryptae Morgagni i Linea pectinata. De pelvirektala ligger ligger ovanför musculus levator ani.

Intersventerisk abscess är en djupare abscess som kan göra väldigt ont men vara inte lika synlig–>gör DT eller MR för att se abscessen tydligt. MR är bättre, men svårt att få tid!

Question 7

Vad är den typiska anamnesen och kliniska bilden vid analabscess?

Answer 7

• Anamnes - vanligen kort, högst ett till två dygn. Tarmsjukdomar skall efterfrågas, men vanligen finns inget samband.
• Inspektion - utfyllnad med assymmetri, vanligen flegmone och rodnad av huden, som är temperaturökad. Kan vara mindre tydlig vid ischiorektala abscesser och finns vanligen inte vid submukös abscess. Om abscessen tömmer sig ses purulent flytning.
• Palpation - värmeökad, ömmande utfyllnad perianalt. Vid submukösa abscesser finns fynden innanför analöppningen.
• Analt ultraljud, MR eller DT kan användas vid oklar klinisk bild.

Question 8

Ge exempel på diffdiagnoser till analabscess?

Answer 8

• Hidroadenitis suppurativa- infektion utgående från svettkörtlarna invid analöppningen. Ger rodnad och indurerad hud, ofta med flera små abscesser inom ett decimeterstort område. Har aldrig någon fistelgång in mot analöppningen. Kräver oftast excision av det afficierade hudpartiet.
• Infekterad bartolinicysta, sitter mot labia major hos kvinnor.
• Furunkulos - infektion i en eller flera hårfolliklar, kan leda till små abscesser. Vanligen engageras endast subcutis.
• Pilonidalcysta - Infektionen är då lokaliserad till crena ani.
• Malignitet

Question 9

Hur opererar man bort abscesser?

Answer 9

Full narkos är oftast nödvändig. Lokalanestesi eller frysning med etylklorid bör undvikas! (Ger inte fullgod smärtlindring). Excision - “unroofing” av en ordentlig hud- och vävnadsbit kan användas. Alternativt läggs ett snitt parallellt med sfinktern. Undvik incision in mot anus. Pus skall tömmas ut. Den purulenta smältningen kan ligga djupt under huden – ända upp till 8–10 cm beroende på hudfettets tjocklek.Palpera i abscesshålan och verifiera att alla delar är tömda. Vid djupt liggande abscesser kan ett dränage läggas som avlägsnas efter 1-2 dygn.

Febern normaliseras inom ett dygn vid adekvat dränage. Såret lämnas öppet. Fortsatt sårvård med handdusch ett par gånger dagligen.

Question 10

Vad behöver man informera patienten om efter en opererad analabscess vad gäller;
- läkning
-återbesök
-komlikationer

Answer 10

Läkningen tar 3-4 veckor och patienten kan ha besvär med att sitta de första dagarna. Sjukskrivning behövs ofta inte, men det kan beroende på arbete vara lämpligt med upp till ca 14 dagar. Återbesök är inte nödvändigt men patienten bör informeras om att en fistel kan uppstå i 20-40 % efter inciderad analabscess och att i så fall söka igen. Vid recidiverande abscesser bör bedömning ske av kolorektalkirurg.

Rökare har en ökad risk att drabbas och det är viktigt att informera patienterna om detta. En uppföljande kontakt är bra och en ny bedömning på mottagningen är indicerad om såret efter dränaget inte vill läka eftersom det då kan röra sig om en analfistel. En sådan fistel kan behöva opereras och det är då än viktigare med rökstopp för att öka chanserna till läkning. Om patienten även har tarmsymptom är det indicerat med utredning för att utesluta underliggande Crohns sjukdom (MR tunntarm och koloskopi).

Question 11

Vad är en analfissur?

Answer 11

En analfissur innebär ett sår i övergången mellan den anala slemhinnan och huden (linea dentata). Analfissuren är ofta lokaliserad dorsalt i analkanalens distala 2–3 cm och såret följer analkanalens längdriktning. Anala fissurer sitter på huden nedanför linea dentata, 90% av fissurer ligger bakåt mot coxy. När man känner i analöppningen kan man känna en skrovlighet, det yttersta hudlagret är borta.

Question 12

Om man går från huden runt analen och inåt vilken zoner finns det och vilka muskler finns runtom?

Answer 12

Perianal hud–>-Linea anocutanea–>Squamous zone(anoderm elelr zona alba)–>Linea dentata—>Transitional zone–>Linea supratrasitionalis —>Colorektal zon och junctio anorectalis.

Om man tänker från analkanalen och utåt mot sidor följer muskler följande ordning; m. sphincter internus–>m.levator ani–>m.sphincter externus

Question 13

Vad är etiologin bakom analfissurer?

Answer 13

Tillståndet är vanligt och uppkommer till följd av en bristning i analslemhinnan, oftast i samband med en uttänjning av slemhinnan.Oftast idiopatiskt men kan predisponeras av t.ex. IBD, trauma och infektion. Analfissuren (bristningen) uppstår vanligen av att analslemhinnan tänjs ut vid passage av hård avföring.
* Primär:
o Lokalt trauma från t.ex. fekalier eller analsex.
* Sekundär:
o IBD
o HIV
Tillståndet ger smärta av skärande karaktär som uppstår vid defekation.

Question 14

Vad för symptom får man av analfissurer?

Answer 14

Tillståndet ger smärta av skärande karaktär som uppstår vid defekation. Efter defekation kan smärtan kvarstå under minuter–timmar. Kan även ge blödning – färskt ljusrött blod. Eftersom problemet uppstår vid deformation kan leda till att man drar sig för att tömma tarmen, vilket i sin tur kan ge förstoppning och förvärrad problematik. Patienterna behandlas därför med bulkmedel och smärtlindrande salva.

Question 15

Vad är prognosen för analfissur om man inte gör något?

Answer 15

Sjuttiofem procent av akuta fissurer spontanläker inom 6 veckor men vid kroniska fissurer kan operativ behandling krävas.

Question 16

Hur ska man inspektera vid en analfissur?

Answer 16

Inspektion och palpation
o Sära försiktigt skinkorna och inspektera. Patienten är ofta mycket öm.
o Portvaktstagg – Utstickande ”skin tag” i fissuren. Kan uppstå vid kronisk analfissur.
o Palpera analkanalen, lokalbedöva med salva innan palpation då undersökningen kan upplevas som väldigt obehaglig. Patienter med analfissur kan ha ökad sfinktertonus vilket försvårar undersökningen.
När man lägger patienten i vänster sidoläge kanske man ser den lilla fliken, men för att se fissuren kan man behöva dra isär glutea och skymta den distala perifera delen av fissuren. En akut analfissur är en litet sår medan en kronisk fissur har en portvakstagg kan även ha det i den inre änden (polypliknande portvaktstagg).

o Proktoskopi och eventuell provexcision i senare skede o Provexcision är viktigt för att utesluta malignitet som bakomliggande orsak till kronisk fissur.

Question 17

Hur ska man inspektera vid en analfissur?

Answer 17

Inspektion och palpation
o Sära försiktigt skinkorna och inspektera. Patienten är ofta mycket öm.
o Portvaktstagg – Utstickande ”skin tag” i fissuren. Kan uppstå vid kronisk analfissur.
o Palpera analkanalen, lokalbedöva med salva innan palpation då undersökningen kan upplevas som väldigt obehaglig. Patienter med analfissur kan ha ökad sfinktertonus vilket försvårar undersökningen.
När man lägger patienten i vänster sidoläge kanske man ser den lilla fliken, men för att se fissuren kan man behöva dra isär glutea och skymta den distala perifera delen av fissuren. En akut analfissur är en litet sår medan en kronisk fissur har en portvakstagg kan även ha det i den inre änden (polypliknande portvaktstagg).

o Proktoskopi och eventuell provexcision i senare skede o Provexcision är viktigt för att utesluta malignitet som bakomliggande orsak till kronisk fissur.

Question 18

Behandling för akut analfissur?

Answer 18

o Sårvård.
o Bulkmedel, ex. Inolaxol®.
o Smärtlindrande (Xylokain®, salva (lidokain), paracetamol).
o Diltiazemsalva (kalciumkanalblockerare).
o Nitroglycerinsalva – Sänker vilotonusen i analkanalen. Likvärdig med diltiazemsalva men med fler biverkningar. Huvudvärk är en vanlig biverkan till behandlingen, drabbar ca 50 %. Dyr behandling, bör undvikas.
* Botoxinjektion – Orsakar sänkt tonus i inre sfinktern. Sprutas in någon cm på djupet mellan intern och extern sfinkter, kan göras på mottagning, minskar tonus i muskulaturen, har man lyckats bra kan man tänka sig att det är svårare att hålla tätt pga gaser, men då har man verkligen träffat rätt. Det är ett övergående besvär. Man kan bilda AK mot botox så det går att upprepa efter 3 månader.

Question 19

Vad kan en operation vid kronisk fissur leda till?

Answer 19

– Kan behövas vid kroniska fissurer. Operationen kan dock orsaka kontinensproblem. Viktigt att bedöma sfinkterfunktion innan operation. snittar 1/3 av interna sfinktern, då blir man ffa. gasinkontinent.

Question 20

Vad är definitionen av an pilonidal cysta?

Answer 20

En pilonidalcysta, eller pilonidalsinus, orsakas av ett inflammatoriskt svar på ett hårstrå som vuxit ned i det subkutana fettet. En främmandekroppsreaktion och eventuell samtidig infektion leder till att en abscess bildas. Tillståndet drabbar framför allt män och kraftig behåring ökar risken att drabbas. Abscessen lokaliseras till crena ani och patienterna får symtom i form av smärta.

Question 21

Vad är diffdiagnos till pilonidal cysta och hur behandlar man den?

Answer 21

Differentialdiagnostiskt är det viktigt att säkerställa att smärtan inte ökar vid krystning och att abscessen inte har förbindelse med analkanalen (som vid analabscess). Behandlingen består av en incision med koksaltspolning där sårhålan lämnas öppen för sekundärläkning. Incisionen kan göras i lokalbedövning.

Question 22

Vad är etiologin bakom analhematom och vad är tydliga symptom på det?

Answer 22

Analhematom uppstår oftast till följd av kraftig krystning, t.ex. vid tunga lyft. Den kraftiga krystningen leder till att yttre venösa hemorrojdalplexus brister vilket resulterar i ett hematom. Tillståndet känns igen som en buktande, hudbeklädd, blåskimrande koagelstruktur som känns fast vid palpation. Patienten är generellt sett väldigt öm och koaglet kan behöva tömmas med en incision under lokalbedövning. Patienten mår ganska omgående bättre. Ger sällan långvariga besvär.

Question 23

Hur graderar man hemorrojder?

Answer 23

I början är de små, har venplexa som ligger längs analkanalen, har stram upphängning längs analkanalen. När kollagenet börjar bli mer förslappade kan venplexa blir mer traumatiserade kan det utsättas för trauma vid krystning, så det kommer blod på papret eller blod i toan. Blir det mer förslappat kan det kännas ut som hemorrojder putar ut vid defekation, men så fort patienten inte krystar spontanreponerar dem.

Vid förvärrande förblir dem prolaberade, och behöver trycka in dem. Detta får man fråga, de berättar sällan spontant. När hemorrojder blir ännu större kan det bli så att de alltid är prolaberade. Är de slemhinnebeklätt och prolaberar blir det en slemig flytning i byxorna.

Grad I – Syns vid proktoskopi. Symtomet är vanligen sparsam blödning.
Grad II – Prolaberar i samband med defekation. Återgår spontant.
Grad III – Som ovan men återgår inte spontant utan kräver att den trycks tillbaka.
Grad IV – Förblir prolaberade och går inte att reponera.

Question 24

Mukoanal provas och rektal är inte samma sak, vad är skillnaden?

Answer 24

Mukoanal proppas är en grad 4 hemorrojd men är rektal prolas är inte en hemorojd utan då ser man cirkulära tarmveck ute.

Question 25

Symptom på hemorrojder?

Answer 25

o Blödning från ändtarmen, oftast upptäcker man det genom att pappret blir rött när man torkar sig efter toalettbesök.
o Det kliar och svider runt ändtarmsöppningen.
o Lite avföring eller slem läcker ut – Typiskt vid ständigt prolaberade hemorrojder.
o Man känner något som buktar ut vid ändtarmsöppningen.
o Ömhet eller kraftig smärta vid akut trombotisering.

Question 26

Grad III och IV hemorrojder behöver opereras eller i alla fall få en annan intervention än bara smärtlindring, vilka alternativ finns det ( det är 4 stycken)?

Answer 26

• Injektion av polidokanol i slemhinnan ovanför hemorrojderna – slemhinnan skleroseras. Brukar inte göra ont när man sticker i slemhinnan och kan göra det på mottagninsbesök (hjälper mot lindriga blödningsbesvär, inte vid prolaps)
  eller
• Gummibandsligatur – applicera gummiband väl ovan linea dentata (annars gör det rejält ont) och runt hemorrojdernas bas (högst tre ställen per tillfälle) → nekros och avstötning inom några dagar, i samband med att hemorrojden stöts av kan en blödning uppstå (oftast mild). OBS! Man får absolut inte få med hud, då det gör väldigt ont .
  eller
• Operation (Milligan–Morgan) – delar av hemorrojdvenstammarna inklusive intilliggande hud och slemhinna excideras
  o Gynläge eller fällkniv
  o Frigör den från sfinktern, gör suturligering, klipper av kärlsjälken
  o Tagit lite av huden och lite av slemhinnan
  o Görs som en poliklinisk operation, behöver vara sjukskrivna 7-10 dagar pga smärta i baken, behöver laxering och smärtlindring som nyopererad.
  o Mellan varje tag måste man lämna någon cm så det inte blir en stenos
  eller
• Anopexi – del av rektum kapas av och anastomeras.

Question 27

Vad är den konservativa behandlingen vid hemmorojder?

Answer 27

o Kostreglering och fibermedel/bulkmedel för att reglera avföringens konsistens. Viktigt att normalisera avföringen och att således motverka både diarré och obstipation.
o Konservativ behandling är att föredra. Salva(salva är bättre hamnar mer rätt än stopiller) eller stolpiller innehållande lokalanestetika (ex. lidokain) samt hydrokortison - behandla max 3 veckor

Question 28

Vilka symptom tyder på en trombotiserande hemorrojd? Hur ska en sådan handläggas?

Answer 28

• Symtom: Smärta och svullnad av hemorrojder. Ger en blålila färg av slemhinnan och hemorrojden går inte att reponera.
• Behandling: Behandlas konservativt men i det akuta skedet lindras patienten av smärtstillande (lokal och systemisk) och avsvällande behandling med alsolsprit. I svåra fall (hemorrojder grad III–IV) kan hemorrojdoperation utföras.
• Uppföljning: Återbesök efter 4–5 dagar samt återkontroll med rektoskopi efter 4–6 veckor.

Question 29

Anal och rektal prolaps innebär?

Answer 29

Analprolaps innebär ett framfall av endast analkanalens slemhinna via anus medan rektalprolaps innebär ett framfall av analkanalens samtliga lager. Bägge diagnoserna ger ofta symtom i form av slemläckage och klåda samt ökad blödningsbenägenhet vid defekation. Vid rektalprolaps har patienterna dessutom ofta besvär med analinkontinens. Vid undersökning kan man märka nedsatt analtonus vid per rectum. Analprolaps behandlas i första hand med gummibandsligatur eller injektionsbehandling medan rektalprolaps behandlas operativt med rektopexi eller resektion.