Anestesi,anestesiformer

Question 1

Anestesiläkemedlen har olika effekter beroende på vilken nivå i nervsystemet de verkar, vad händer i centrala och perifera systemet?

Answer 1

I centrala påverkar de främst tonusreglering och spinala reflexbanor, medan effekter i perifera nervsystemet rör neuromuskulära transmissionen och musklernas kontraktionsförmåga.

Question 2

Vad menas med indirekt additiv relaxation som iv anastetika kan ge?

Answer 2

Tiopental, propofol och bensodiazepiner har relativt liten direkt effekt på muskelfunktionen, men de ger en indirekt additiv relaxation genom en generell sänkning av både skelettmusklernas tonus och spinala reflexer i centrala nervsystemet. Detta ger inte en tillräcklig relaxation om man kräver uttalad muskelparalys, som vid exempelvis bukkirurgi.

Question 3

Kan man inducera med propofol utan musklerelax?

Answer 3

Propofol som ger en uttalad relaxation i larynx och farynx, vilket gör att patienten kan intuberas utan att man behöver addera muskelrelaxantia.

Question 4

Den exakta effekten på hjärnan är inte kartlagd, men enligt fettlöslighetsteorin finns det ett samband mellan fettlöslighet … och vad?

Answer 4

Finns koppling mellan fettlöslighet och potens. Detta gäller även för inhalationsmedel. När en viss koncentration uppstår i cellmembranet uppkommer anestesi.

Question 5

Vad menas med steroselktivitet?

Answer 5

Stereoselektivitet baseras på att molekylerna antingen kan vara höger- eller vänsterdrivna, och att det motsvarar olika potens. Således krävs varierande dos beroende på om preparatet innehåller rena former eller blandade former.

Question 6

Farmakokinetik definieras som vad kroppen gör med läkemedlet och farmakodynamik är vad läkemedlet gör med kroppen. De klassiska parametrarna är normalt:
-Distributionsvolym
-Plasmaclearance
-Plasmahalveringstid

Men dessa ger inte riktigt en adekvat information om anestesinmedlen, varför?

Answer 6

Dessa ger inte adekvat information eftersom koncentrationerna i olika compartments inte alltid hinner komma i jämvikt under korta anestesitider. Vid total intravenös anestesi (TIVA) ges läkemedel med kontinuerlig infusion eller intermittent injektion, vilket gör att jämvikten mellan plasma och vävnad inte uppnås. Då kommer eliminationen från plasma inte vara kliniskt relevant. Därför används andra mer relevanta parametrar.

Question 7

Vilka parametrar är viktiga vi anestesi ad gäler t.ex. halveringstis ?

Answer 7

T1/2 ekvilibrering mellan blod och hjärna
Sammanhangsberoende T1/2
Sammanhangsberoende konc. sänkning
Medeleffekt-tid

Question 8

Anestesimedlets kliniska effekt uppkommer när det nått målorganet, vad kallas det?

Answer 8

Biofas

Question 9

Efter bolusinjektion har man alltid en tidsförskjutning mellan maximal koncentration i plasma och i biofasen, dvs. då det har nått målorganet, CNS i de flesta fallen. Det påverkas av läkemedlets vad?

Answer 9

Vilket påverkas av läkemedlets:
Joniseringsgrad
Fettlöslighet
Plasmaproteinbindning

Man använder detta som halveringstid för ekvilibrering mellan plasma och biofas, s.k. T1/2ke0.

Question 10

Vad är T1/2context_

Answer 10

Sammanhangsberoende halveringstid används eftersom kroppens totala innehåll av ett anestesimedel påverkas av hur lång tid man tillfört det, även i mindre genomblödda vävnader.

Med ökande depåer blir även tiden för eliminationen beroende av under hur lång tid läkemedlet tillförs. Detta innebär att man får ett mer relevant mått för halveringstiden om den relateras till tiden som anestesimedlet tillförts, s.k. T1/2context.

Question 11

EC50 (effektkoncentration) av ett anestesimedel innebär?

Answer 11

EC50 är den koncentration där 50% av patienterna avvärjer vid hudincision. Det översätts även i tillräcklig koncentration för medvetslöshet och eliminering av autonomt svar, två krav för generell anestesi. För medvetslöshet brukar man använda sig av EC90.

Question 12

När använder man ansiktsmask?

Answer 12

Ansiktsmask används i första hand vid preoxygenering och inledning av anestesi, observera att gaser kan vara skadliga för personalen. Masknarkos är framförallt lämplig vid kortare ingrepp där det inte föreligger några svårigheter att hålla fri luftväg.

Question 13

Larynxmask , vad är det?

Answer 13

Larynxmask är en slags mellanform av ansiktsmask och trakealtub. Den rekommenderas i första hand vid narkos i ryggläge under spontanandning när trakealtub inte är nödvändig. Den går ofta bra att använda i sidoläge, men inte vid bukläge utan då bör patienten vara intuberad. Den bör inte heller användas vid akut kirurgi, eftersom den inte skyddar mot aspiration.

Question 14

Trakealtub ger en säkrare luftväg, men många olika komplikationer förekommer och på senare år har larynxmask tagit över flera tidigare indikationer. När rekkomederar man en trakealtub?

Answer 14

Det rekommenderas framförallt vid:
Större bukkirurgi
Förhöjd aspirationsrisk
Akuta operationer
Narkos i bukläge
Vid operation under narkos på kranium, hals, öga, öra, munhåla, svalg och luftvägar är intubation nödvändigt för närheten till operationsområdet eller konkurrens om luftvägen.

Question 15

Gaserna tillförs via andningsvägarna, diffunderar över alveolära membranet och transporteras lösta i plasmavolymen till effektorganet som ofta är hjärnan. Gasens induktionstid påverkas av 3 faktorer vilka?

Answer 15

Inandad koncentration
Alveolär ventilation
Gasernas löslighet i blodet

Question 16

När man använder gas som inhalations anestesi så påverkar bl.a. lösligheten gasens induktionstid. Hur anges lösligheten i blodet?

Answer 16

Lösligheten i blodet anges med fördelningskoefficient λ för blod/gas och är den enskilda faktorn som påverkar den initiala farmakokinetiken mest. Andra faktorer som löslighet i vävnaden och regionala blodflödet påverkar farmakokinetiken mycket senare i förloppet. När lustgas (λBlod/gas = 0,5) har samma partialtryck i blod och alveoler finns relativt sett hälften så mycket lustgas i blod som alveoler. Lustgas har mycket låg löslighet i både blod och i vävnader, vilket gör att det totala relativa upptaget är väldigt litet, och att den snabbt elimineras när tillförseln avslutas.

Question 17

Vad beskriver MAC?

Answer 17

Begreppet minimum alveolar concentration (MAC) beskriver den relativa potensen hos inhalationsläkemedel. Det definieras som “den alveolära koncentrationen av ett ensamt tillfört anestesiläkemedel, vid vilken 50% av exponerade individer utan neuromuskulär blockad inte reagerar med kroppsrörelser på nociceptiv stimulering av kirurgisk hudincision”.

Question 18

Hur stor MAC behövs för att ligga still?

Answer 18

Hälften av alla patienter ligger stilla vid 1 MACI, medan alla ligger stilla vid 1,5 MAC. LogMAC korrelerera till logFettlöslighet, och speglar således potensen. OBS! MAC är åldersberoende, och barn upp till 3 månader kräver 1,3 MAC för att hälften ska ligga stilla medan äldre är mer känsliga och motsvarar 0,8 MAC.

Question 19

Vilka fördelar finns med inhalation anestesi?

Answer 19

Man kan enkelt styra inflödet, följa effekten genom monitorering av endtidal gaskoncentration och sänka narkosdjupet snabbt genom utvädring av gasen. Det möjliggör även induktion utan venös infart.

Question 20

Varför ges musklerelaxantia?

Answer 20

Muskelrelaxantia blockerar den kemiska överföringen av impulser från den motoriska nervterminalen till muskelcellen via acetylkolin. Det är används dels för anestesi, eftersom det krävs att stämbanden är avslappnade vid intubation, och dels vid kirurgi för central blockad. När man ger muskelrelaxantia måste patienten vara helt sövd och smärtstillad, eftersom man slutar andas själv, vilket känns obehagligt om man är vid medvetande.

Question 21

Hur binds acetylkolin till receptorn?

Answer 21

Bindningen av två acetylkolinmolekyler på ɑ-enheterna resulterar i att receptorn genomgår en mekanisk formförändring som kortvarigt öppnar jonkanalen. Man kan dela in acetylkolinreceptorerna i:
Muskarinerga
Nikotinerga

Det krävs att >70% av receptorerna påverkas innan muskelrelaxantia ger effekt.

Question 22

Vilka receptorer påverkad ffa. vid neuromuskulär blockad?

Answer 22

Det är framförallt nikotinerga receptorer som påverkas vid en neuromuskulär blockad. All muskelrelaxantia har dock viss affinitet för de muskarinerga acetylkolinreceptorerna. Således finns det risk för sådan aktivitet, ffa i luftvägarna, vilket kan leda till bronkonstriktion, vagusblockad och ökad sekretion.

Question 23

All muskelrelaxantia har dock viss affinitet för de muskarinerga acetylkolinreceptorerna. Således finns det risk för vad?

Answer 23

All muskelrelaxantia har dock viss affinitet för de muskarinerga acetylkolinreceptorerna. Således finns det risk för sådan aktivitet, ffa i luftvägarna, vilket kan leda till bronkonstriktion, vagusblockad och ökad sekretion.

Question 24

Man kan grovt dela in muskelrelaxantia i:
Depolariserande
Icke depolariserande

Hur verkar de depolariserande?

Answer 24

Depolariserande muskelrelaxantia ((succinylkolin) som Suxameton (Celocurin) binder reversibelt till Ach-R och aktiverar den, vilket gör att jonkanalen kortvarigt öppnas men stängs snabbt därefter. Jonkanalen förblir stängd tills det att koncentrationen av succinylkolin sjunker genom att pseudokolinesteras enzymatiskt bryter ner det efter ca 5 minuter.

Question 25

Hur binder de icke depolariserande musklerelxanter?

Answer 25

De binder till receptorns ɑ-enhet på samma sätt som acetylkolin, men orsakar inte en mekanisk formförändring eller att jonkanalen öppnas. Jonkanlen förblir stängd så länge som molekylen blockerar receptorn. Närvaro av muskelrelaxantium minskar risken för att acetylkolin binder till receptorn, även vid höga koncentrationer av acetylkolin. Det föreligger således en tävling mellan de två substanserna, och om koncentrationen av muskelrelaxantia sjunker kan kontraktion tillslut ske.

Question 26

Icke depolariserande relax kan reversers, hur?

Answer 26

Detta kan reverseras med Neostigmin, en kolinesterashämmare, i kombination med antikolinergika. Antidoten Sugammadex (Bridion) kan bara används mot aminosteroider som Rocuronium och Vecuronium. Neostigmin kräver minst TOF 2/4, vilket betyder att 2 staplar av 4 dyker upp vid stimulering av M. adductor pollicis. Sugammadex är oberoende av TOF. Den har linjär dos/respons och binder 1:1

Question 27

Vad är TOF?

Answer 27

Den neuromuskulära transmissionen mäts genom att innervera med fyra korta strömstötar mot en perifer nerv. Man mäter svaret som fyra staplar, ”Train Of Four” (TOF). Svaren visas i en egen separat monitor (TOF-Watch) eller integrerat i den befintliga monitorn för anestesiövervakning. I svaret tolkas första stapelns amplitud, graden av sänkningen av amplituden över fyra slag TOFrat (TOF-ratio) som är amplituden på T4 genom amplituden på T1 (T4/T1). Om färre än fyra staplar detekteras visar monitorn ett TOF-antalsvärde (TOFcnt) i stället för procent (1-4). Vid komplett neuromuskulär blockad får man inga staplar alls i TOF-svaret. Vid moderat blockad som tillåter kirurgi får man 1 till 4 staplar. Under reversering får man först tillbaks fyra staplar. Därefter återfår man ursprunglig amplitud på monitorns staplar i procent, TOF% (TOFrat). Som riktlinje kan man i regel extubera vid mer än TOF 90%. För ytlig kirurgi krävs vanligen 2-4 staplar, för invasiv kirurgi 1-2 staplar. För komplett muskelblockad inga staplar – inget TOF-svar.

Question 28

Effekten av muskelrelaxantium mäts genom Train Of Four (TOF), .. VILKET ÄR?

Answer 28

hur mycket muskelkraften i M. adductor pollicis reduceras. Man skickar 4 elektriska impulser till muskeln, och sedan läsa av om man får någon aktivitet i muskeln. Därefter kan man beräkna hur många % den fjärde stapeln är av första stapeln. Larynxmuskulaturen är först återställd vid TOF 90%.

Question 29

Vad för risk finns det för musklerelaxantia vad gäller allergi?

Answer 29

Alla intravenösa läkemedel, inklusive anestesimedel och muxelrelaxantia kan utlösa allergiska överkänslighetsreaktioner på klassiskt vis. Antingen via histaminfrisättning med urtikariella reaktioner eller via IgE-medierad anafylaxi med svår chockbild och hypoxi.
Det är svårt att beräkna frekvensen, men sannolikt är muskelrelaxantia ansvariga för 60-70% av alla överkänslighetsreaktioner under anestesi. Immunologiska reaktioner ger i allmänhet en svårare chockbild än histaminerga reaktioner som är mildare och ofta benigna. Patienter som antas ha reagerat ska testas mot samtliga muskelrelaxantia, då dessa korsreagerar med varandra.

Question 30

Vem löper större risk att drabbas av allergireaktion?

Answer 30

Patienter med atopiska hudbesvär eller allmänna allergiska besvär, såsom pollenallergi, hösnuva och penicillinallergi löper ingen ökad risk för att reagera på anestesimedel.

Question 31

När kan man behöva använda en reversering?

Answer 31

Detta kan man behöva göra om patienten inte återhämtar sin neuromuskulära funktion till en TOF-ratio motsvarande 0,9 eller högre. Detta görs för att säkerställa andningsfunktion och luftvägsskydd. I Sverige används Sugammadex (cyclodextrin) eller en kolinesterashämmare.