Behandling vid njurcancer Flashcards
Vilka rekommendationer finns för behandling av njurtumörer T1 ocH T2?
-Kirurgi är förstahandsval vid lokaliserad njurcancer.
-Ablativ behandling och expektans kan övervägas vid små tumörer hos sköra patienter.
-Tumörbiopsi rekommenderas före beslut om ablativ behandling.
-Aktiv monitorering kan minska överbehandling av små njurtumörer.
-Vid T1 tumör rekommenderas nefronsparande kirurgi.
-Utför ej laparoskopisk nefrektomi vid T1 tumör om öppen nefronsparande kirurgi är möjligt.
-Vid T2 tumör utan lokalt avancerad växt bör laparoskopisk nefrektomi utföras.
-Adjuvant behandling med pembrolizumab kan erbjudas vid klarcellig cancer och definierade riskfaktorer och bör diskuteras på MDK.
När rekommenderar man radikal vs. partiell nefrektomi vid T1A och T1B tumörer?
Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) har vid lokaliserad njurcancer (T1) likvärdigt onkologiskt resultat som radikal nefrektomi och är i dag rekommenderat standardingrepp för T1a- tumörer och rekommenderas även vid T1b-tumörer om det tekniskt är möjligt. Partiell nefrektomi ska alltid övervägas för patienter med solitär njure, vid bilateral njurcancer och för de som har risk för låg kvarvarande njurfunktion. partiell ger mindre risk för djur och kardiovaskulära händelser.
Radikal nefrektomi rekommenderas enbart när nefronsparande kirurgi inte bedöms vara lämplig, på grund av lokalt avancerad tumörväxt, tumörens lokalisation i njuren eller patientens samsjuklighet.
Vad innebär T1A och T1B tumörer?
T1a
Tumör ≤ 4 cm, begränsad till njuren
T1b
Tumör >4 cm men ≤7 cm, begränsad till njuren
När man gör en radikal nefrektomi vad gör man med binjure, lymfkörtlar och tromber i vena cava?
Man behöver inte ta med binjuren om den inte är suspekt. Det finns inga evidens på att man bör ta bort lymfkörtlar om det inte går att palpera förstorade lymfkörtlar, även då det är för staging. Väldigt stora tumörer kan infiltrera andra organ, och då kan man behöva ta bort delar av dem också.
Vid en tromb i V. cava öppnar man venen och drar upp tromben, sedan suturerar man tillbaka venen. Om det är en tromb som växer ända till höger förmak kan man behöva öppna thorax.
Vad vill man eftersträva när man utför en nefronsparande partiell operation ?
Fria marginaler bör alltid eftersträvas vid nefronsparande kirurgi. Om postoperativt PAD ändå visar icke-radikalitet (positiva marginaler) bör patienten i första hand följas och kompletterande kirurgi eller ablation utföras först vid påvisat recidiv.
Vad menas med ablativ behandlinga och när blir de aktuella/vilka tumörer mest lämpliga att använda på?
Andra nefronsparande tekniker (ablativa behandlingar) har utvecklats såsom kryobehandling (kyla), RF-behandling (radio frequency, värme) och mikrovågsbehandling (värme), liksom stereotaktisk strålbehandling. Dessa tekniker är lämpliga för T1a-tumörer och särskilt användbara hos individer med förhöjd komplikationsrisk vid operation men också vid multipla, recidiverande njurtumörer. Det gäller exempelvis vid ärftlig njurcancer såsom von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL), där flera operationer på samma njure ofta blir aktuellt.
När rekommenderar man pembrolizumab behandling som adjuvans i 12 månader efter kirurgi?
Adjuvant behandling med pembrolizumab i 12 månader kan erbjudas till patienter i gott allmäntillstånd med klarcellig cancer och någon av följande riskfaktorer. Behandlingen ska startas inom tre månader efter kirurgi. Bör diskuteras på MDK.
-T2 ISUP grad 4
-≥T3
-N1
-M1 tumörfri (No evidens of disease, NED) efter nefrektomi/njurresektion och radikal resektion av metastas
Hur behandlar man ärftlig njurcancer?
Behandling av ärftlig njurcancer avviker till viss del från behandling av sporadisk njurcancer. Tumörerna debuterar ofta tidigt och recidiv i form av nya tumörer i njurarna är vanliga. Därför är det viktigt att spara så mycket njurparenkym som möjligt vid behandling. Tumörer vid de vanligare syndromen VHL, HPRC och BHD är långsamväxande och risken för metastaser vid tumörer mindre än 3 cm är mycket liten. Regeln är därför aktiv monitorering tills största tumören i en njure är 3 cm, varefter samtliga tumörer i den njuren reseceras. Recidiv i samma njure handläggs på samma sätt. Eftersom risken för komplikationer inklusive nefrektomi är större vid förnyad operation kan perkutan ablation övervägas i stället för andra eller tredje operationen i samma njure. Ablation kan då utföras redan vid mindre tumörstorlek, eftersom resultaten då är bättre.
När har man aktiv monitorering som behanslinf?
-Tumörer mindre än 3 cm
-Låg tillväthastiget på <3mm/åår
-Aktiv behandling endast vid progress
30% är benigna och mindre ofta är det T3.
-Men kom ihåg biopsi innan aktiv expektans.
EAU guidlansen
Vad för behandling ges vid metastaserad låg risk tumör?
Kombination med pembrolizumab+axitinib
Andra och senare linjers behandling
o För patienter som i första linjen fått immunterapi rekommenderas
o VEGF-riktad behandling. För patienter som fått VEGF-riktad behandling i första linjen rekommenderas immunterapi i andra linjen.
o I senare linjer ska man välja preparat som patienten inte fått tidigare
EAU guidlansen
Vad för behandling ges vid metastaser låg risk tumör om immunterapi inte tåls?
Sunitinib och Pazopanib i först ahand som är TKI hämmare.
EAU guidlansen
Vad för behandling ges vid intermediär eller hög risk metastaser njurcancer?
1)Pmeblokizumab+ axitiinib
2)Ipilimumam+nivolumab
Om man ej tål immunterapi övervägs sunitinib,pazopanib.
Vad verkar pazopanib och sunitinib på?
PDGF och VEGFR på tumörerna.
Vad verkar ipilimumab på?
ipilimumab används endast i kombination med nivolumab. När ipilimumab är en CTLA4 påverkare och nivolumab är PD1-PDL1.
Vart finns CTLA-4?
T-cell uttrycker CTLA-4, det blockerar den co-stimulerande signalen och är en viktig broms (checkpoint), de är viktiga för att hämma och hålla balansen i immunsystemet så det inte överreagerar.
Om man tar bort bromsen får man ett kraftigare immunsvar. Antikroppar mot CTLA-4 stänger av den och är ett fantastiskt medicinskt framsteg. Det finns en biverkning av check point inhibitorer är att man utvecklar reumatiska sjukdomar eller manifestationer som Sjögrens syndrom, lupus liknande syndrom, ledvärk etc Att plocka bort bromsen kan vara bra för att öka T-cellernas förmåga att ta bort maligna celler men det ökar även risken att man drabbas av en överaktivitet i immunsystemet.
