Rehabilitering vid långvarig smärta

Question 1

Vad är målet med rehabilitering vid långvarig smärta?

Answer 1

Huvudsyftet med rehabilitering är att skapa ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Smärtlindringen är multimodalt och lindringen av själva smärtan med mediciner är ofta kortsiktigt. Man måste även hantera livet och patientens lidanden genom att arbeta med långsiktiga inlärda beteenden hos patienten.

Question 2

Man kan dela in rehabiliteringen i 2 nivåer, vilka?

Answer 2

-Unimodal
-Intermediär
-Multimodal

Question 3

Vad innebär den unimodala rehabaliteringsnivån?

Answer 3

Unimodal: enstaka insatser, ingen betydande samsjuklighet, relativt goda hanteringsstrategier, inget behov av teamarbete - utredning av ex fysioterapeut eller psykolog.

Question 4

Vad innebär den intermediära rehabaliteringsnivån?

Answer 4

Kan finnas behov av flera insatser (både fysisk och psykisk), kan kräva flera professioner - ex ökad komplexitet och problemområden eller tydligt separata problem som inte kräver teamarbete men att det ändå är komplex. Utredning/bedömning av fysioterapeut, rehabkordinator, AT, psykolog mm.

Question 5

Vad innebär den multimodala rehabnivån?

Answer 5

Multimodal (MMR): välplanerade samlade åtgärder med teamarbete därindividen har komplex smärta med behov av både psykiska och fysiska insatser och problemen hänger tydligt samman.

Question 6

Multimodala rehabiliteringen kan delas upp i MMR1 och MM2, vad är skillanden ?

Answer 6

Skillnaden ligger i komponenterna av rehabiliteringen där MMR2 innehåller även en kbt behandling och är med intensiv jämfört med MMR1.

Question 7

Vilka insatser/komponenter finns med i MMR?

Answer 7

• Individuell rehabplan
• Smärthantering/coping
• Fysisk träning
• Arbetsinriktade insatser
• Vidmakthållande strategier/återfallsprevention
  Om MMR2 då även KBT.

Question 8

Det sker en pågående granskning av totalt 3 metaanalyser och 5 systematiska översikter. Vad har resultatet av MMR-programet för långvarig/kronisk smärta faktiskt visat?

Answer 8

MMR-program för långvarig/kronisk smärta kan minska smärtintensitet, smärta, katastrofierande, depressiva symptom, ångest, kinesiofobi och förbättra livskvalitet efter intervention med flera positiva resultat bibehållna minst 6 månader efter behandling. MMR visade även lovande resultat för återgång till arbetet.Det finns fortfarande osäkerhet om effektiviteten av MMR insatser på lång sikt och ingen av de granskade jämförelserna innebär stark evidens.

Question 9

Det finns vissa kriterier för at man ska få delta i MMR prgramen, vilka är det?

Answer 9

• Beredskap för konkreta beteendeförändringar finns
• Medicins utredning klar och behandling optimerad
• Fysiska/psykiska/sociala förutsättningar för deltagande finns
• Ingen pågående beroendeproblematik

Question 10

Är det många som får MMR som behandling ?

Answer 10

Många får andra insatser än MMR2, antingen pga. att de inte är intresserade eller för läkaren bedömer att annat är lämpligt. Det skickas cirka 2000 remisser/år. Läkare träffar 1500 pat/år. 150 patienter/år erbjuds deltagande i MMR2 i slutändan.

Question 11

Hur ser kedjan ut vid en MMR behandling?

Answer 11

Börjar med läkarbedömning
Sedan bedömning hos psykolog,fysioteraput,arbetsteraut
–>
Undervisning och utbildning
Fysisk tärning
KBT
Undervisning och träning inför jobb eller studier
—>
Görs även arbetsplatsanpassningar ord et går
–>
Personen återgår till socialt liv, studier, arbete

Question 12

Hur följer man upp MMR behandlingar på national nivå?

Answer 12

MMR följs upp av Nationella Registret för smärtrehabilitering(NRS) före läkarbesök, efter rehab, 1 års uppföljning. Ex. på utfallsmåss är smärta,fysisk och psykist funktion,allmän hälsa,arbetsåtetågng.

Question 13

MMR följs upp av Nationella Registret för smärtrehabilitering(NRS) före läkarbesök, efter rehab, 1 års uppföljning. undef uppföljningen kollar man på vissa utfalsmått, ge exempel på vilka?

Answer 13

Ex. på utfallsmåss är smärta,fysisk och psykist funktion,allmän hälsa,arbetsåtetågng.

Question 14

MMR följs upp av Nationella Registret för smärtrehabilitering(NRS) före läkarbesök, efter rehab, 1 års uppföljning. under uppföljningen kollar man på vissa utfalsmått. När man har samlat uppfallsmåtten brukar man kolla på sk. reliabra förändringar hos patienten, vad menas med reliabla förändringar?

Answer 14

. Sedan kolla man på den sk. reliabla förändringar hos patienten, dvs. förändringar som sannolikt inte beror på mätfel, krävs > +/- 9,95 poäng upp eller nedåt för förbättring eller försämring (förändringen med 95% inte orsakas av mätfel)

Question 15

En viktig del av insatserna är de arbetsinriktade för att stimulera arbetsåtergång eller förebygga sjukskrivning. Det är en tidig fokus och handlar om en samverkan mellan olika aktörer, vilka då?

Answer 15

Arbetsförmåga påverkas av individen, aktiviteter, vilken typ av miljö aktiviteterna genomförs i mm. Det är en tidig fokus och handlar om en samverkan mellan olika aktörer som arbetsplats/förmedling och försäkringskassa.

Question 16

Den arbetsterapeutiska interventionerna som man gör vid en MMR behandling innehåller tre delar, vilka?

Answer 16

1. Förmågor/Begränsningar(Identifiera hinder och diskutera lösningar)
2. Hanteringsstrategier i och utanför arbetet
3. Plan för arbetsåtergång (ergonomi, plan som är skräddarsydd)

Question 17

Fysisk träning är minst lika viktig. Viktigt att skapa en bra plan för att fortsätta regelbunden träning. Vad har man sett för effekt av fysisk träning vad gäller t.ex. nacksmärta, smärta generellt, funktion, fibromyalgi?

Answer 17

• Stor effekt på nacksmärta
• Liten effekt på smärta
• Stor effekt på funktion
• Motorkontrollträning effekt vid ländryggssmärta
• Liten effekt vid fibromyalgi
• Beteendemedicin + fysisk träning: bättre effekt på fysisk funktion

Question 18

Kognitiv beteendeterapi är en del av MMR2. Vad är det ffa. man arbetar med då?

Answer 18

Man arbetar med undikandebeteendet. Undvikande beteende: innebär begränsningar, minskad livskvalitet och därför är det viktigt att angripa. Smärta uppfattas som en varningssignal och triggar undvikande. Varningssignalen ger ett sympatikuspåslag och detta kan på långsikt leda till hyperviligans då sympatikuspåslag ger ändrat fokus där männisna börjar leta mer efter faror och smärta. Ångest ger ofta ökad uppmärksamhet och försiktighet.

Question 19

MMR fokuserar på KBT. Varningssignalen som patienter får vid undvikande beteende leder till sympatikuspåslag, vad kan detta påslag elda till på långt sikt?

Answer 19

hyperviligans

Question 20

Vad är evidensen för KBT?

Answer 20

• Långtidseffekter på >6 månader visar en stor heterogenitet, lite svårt att tolka resultatet.
• Ex acceptment comittment therapy, en undergrupp, sett effekt på psykologisk flexibilitet och smärtacceptans. Andra utfallsmått som psykiskt mående, funktion, smärta fanns det bara korttidsuppföljning.
• KBT över internet: hittat effekt på psykiskt mående och funktion

Question 21

Vad för typ av beteenden är det viktigt att identifiera hos patienter med smärtproblematik?

Answer 21

Undvikandebeteende drivs av positiv och negativ förstärkning. Långsiktigt blir det mer automatiserat, ex inte lyfter grejer, kan ge undvikande beteende/blir beroende av medicin och tror att man blir smärtfri av medicin även om det är fel. Blir ett stort problem om man fastnar i undvikande beteende och inte gör saker vi egentligen vill - kan ge nedstämdhet. Dock är det inte alla patienter som väljer undvikande som beteendestrategi, vissa är överaktiva istället.
* Träna intensivt
* Städar konstant
Viktigt att identifiera de yttre och inre beteenden:

Question 22

Det finns dock flera svårigheter med MMR ur läkarperspektiv när det kommer till kommunikation, vilka då?

Answer 22

• Dels att läkaren inte hinner ta ordentlig anamnes men även att patienten inte känner sig lyssnad på
• Felaktig förväntad om att bli smärtfri
• Sjukskrivning
• Medikalisering och/eller psykologisera - pat blir kränkt eller fokuserar på fel medicinskt fel

Question 23

Vad är viktigt att tänka på i samtal med pat med smärtproblematik utan somatisk orsak?

Answer 23

1. Förbered med material från röntgen, lab m.m.
2. Fråga om medicinsk historia och diskutera tidigare och nuvarande diagnos.
3. Diskutera medicinska fynd och se till att patienten förstår. Undvik komplexa ord!
4. Förklara åldersrelaterade avvikelser om de finns och att dessa även finns hos symtomfria patienter.
5. Förklara att ex ”ländryggsmärta” sällan beror på allvarlig patologi! Smärta betyder inte alltid ”skada”.
6. Försäkra om att det inte finns några medicinska hinder för att inte utföra dagliga aktiviteter, tvärt om aktiviteter är nödvändiga för att underhålla en hälsosam kropp
7. Förklara att frånvaron av allvarlig patologi inte betyder psykisk problematik (”varning för psykologiserande”).

Question 24

vad betyder somatisering?

Answer 24

Somatisering: förutsätter att det är medicinskt oförklarligt och kan förklaras av inte psykisk konflikt. Påtagligt problem med stigmatisering, misstrodda av läkare etc. Anklagar dem för att överdriva sina symtom eller inte. Om man dessutom börjar säga att smärtan är ”inte farlig”kan det uppfattas som:
o Kränkande
o Kan ge ökad oro, risk för patienten inte känner sig lyssnad på
o Att försöka övertala patienten att göra saker trots att det gör ont är svårt
o Patienten måste känna sig hörd innan man ger dessa förklaringar

Question 25

Vad menas med psykologiserande?

Answer 25

Risk för kränkande om man lägger allt för mycket vikt på psykologisk förklaringsmodell . Det finns en risk för psykologisk förklaring vid brist på undersökningsfynd och förklaring. Psykologiska förklarignar är viktiga men man får inte uttala sig om kausalitet, dvs. att endast de förklarar smärta. Det finns dessutom inga evidens på att smärtan försvinner med psykoterapeutisk intervention.