Akut buk och perforation(fri gas i buken) Flashcards
När man pratar om akut buk är det ofta 5 kirurgiska diagnoser man vill utesluta, vilka?
The Big Five är de fem kirurgiska diagnoser som utgör det största akuta hotet mot patientens liv och som kräver en snabb initial handläggning. De ger oftast höga, centrala och/eller generella buksmärtor utan tydlig sidoskillnad.
1. rAAA (rupturerat abdominellt aortaaneurysm)
2. Tarmischemi
3. Ileus
4. Perforerat ulkus
5. Pankreatit
Man kan dela in buksmärta i två grupper vilka?
Kan dela in buksmärta i:
Visceral: styrs av ANS, diffus smärta i buken, svårlokaliserad,
Parietal: följer somatosensoriska nerver och dermatom som tillåter lokalisation. Ett typiskt exempel är smärtvandring vid appendicit där man först har visceral smärta (kroppen kan inte lokalisera den då hjärnan inte lärt sig var man har ont), passerar runt mesenterialroten runt naveln, när inflammationen bryter igenom till peritoneum får man en parietal smärta, lokaliserar till höger fossa
Vad menas med referera pain?
Smärtan förläggs en bit ifrån smärtan pga att sensoriska nerver från hud och inre organ går ihop i ryggmärgens bakhorn, och hjärnan förstår inte var det gör ont.
Pankreatit: under vänster arcus, refererande smärta i vänster skuldra
vilka tre typer av smärta brukar man ofta tala om?
1.Inflammatorisk smärta (ulcus,kolecystit,pankreatit,enterit,appendicit,divertikulit,koliter, tumör)
2.Koliksmärta: hinder i håligt organ (galla, tarm, urinvägar)
3.Ischemisk smärta: gör väldigt ont. Blödning ger egentligen en inflammatorisk smärta.
Ischemi: en orsak till akut buk och buksmärta. Kan drabba alla organ, men vanligaste diagnosen är kärlkatastrof. Vad handlar det om ?
Det är när A. mesenterica superior blir ockluderat, antingen rupturerat plack eller vanligare ett embolus, försvinner blodförsörjningen till hela tunntarmspaketet och halva kolon. Fruktat tillstånd men ovanligt.
Vad kan ge akut genital smärta, exempel ?
Testistorsion: kan ge ischemisk smärta.
Extrauterin grav och ruptur mer inflammatorisk smärta
Endometrit: infektion i endometriet
Endometrios: underdiagnostiserad sjukdom
Ovulation, menstruation, dysmennoré: ung kvinna med detta behöver tas på allvar.
Hur handlägger man en buk patient?
-Behövs omedelbar åtgärd? (ABCDE)
-Anamnes
-Status och titta på patientens AT
-Bedömning
-Kan ofta ställa diagnos per distans, ex patienten sitter ihopkurad och hoppar till när ex rullstolen kör över en sten (inflamamtion, peritonitretning - vill få slack peritoneum, vill inte röra kroppen)
-Stensmärtor: rör sig för att försöka hitta smärtfritt läge
-Ikterus, feber etc.
Hur smärtlindar man en akut buk?
I en systematisk litteraturöversikt från Cochrane Collaboration drar man slutsatserna att användandet av opioid-analgetika tidigt i handläggningen av patienter med akut buksmärta inte innebär någon signifikant ökad risk för vare sig feldiagnos eller felaktig handläggning.
o Välj i första hand intravenös administration (s.c. administrering hos smärtpåverkad patient tas upp dåligt p.g.a. perifer vasokonstriktion, kan ansamlas subkutant)
o Smärtstillning kan aldrig maskera muskelförsvaret vid peritonit
o Utebliven effekt av given smärtlindring kan i vissa lägen ge diagnostisk information, ett exempel är ischemisk smärta i t.ex. tarmen (”morfin-resistent smärta”)
o Preparat:
o Morfin 2.5 – 5 mg i.v.
o Ketogan 2.5 – 5 mg i.v. (vid t.ex. känd njursvikt, metaboliseras i levern)
o Upprepas tills smärtfrihet uppnås
o I första hand NSAID parenteralt om stark misstanke om njurstensanfall eller känd gallstensjukdom
Vad menas med AMPLE?
ANAMENS!
Allergy
Medication
Past illness/Pregnancy
Last meal
Events
Smärtfrågor är?
När började smärtan (plötsligt eller smygande)
Var sitter smärtan, flyttat sig, strålning?
Hur är smärtan?
Ex vid perforation kommer smärtan ofta mer plötsligt.
Påverkas smärtan av matintag
Håller smärtan på att försvinna eller är det stigande?Inflammatorisk smärta: ofta inte intervallartad .
Vilka associerade symptom är det viktigt att fråga om vid kaut buk?
Feber, viktigt att kolla
Kräkning: blod?
Avföring: fråga om färg, svart (järnbehandling, hög GI-blödning), röd (blod)
Diarré: slem eller blod?
Upphävd gas eller avföring: ileus?
Miktionsbesvär, blod?
Gynekologiska besvär?
Feber: appendicit ofta, även divertikulit, perofrerat ulcus, salmonella-enterit - alla inflammatoriska orsaker. Tyder i viss mån på mer allvarlig buksmärta. (Förutom barn som kan ha feberutlöst buksmärta)
Status vid akut buk?
AT: mycket viktigt
Hjärta och lungor
Bukstatus
Per rektum
Inspektion
Operationsärr?
Uppdriven eller sammanfallen? Kan vara svårt, vet inte hur den ser ut i vanliga fall, fråga vad patienten tycker.
Hudåkommor: ikterus, caput medusaeherpes zoster (gör egentligen ont i huden), bråck
Auskultation
Blåsljud: ofta fortplanterade från hjärtat, ev från njurartärstenoser
Persussion
Är det gas i buken? –>tympatisk
Dämpat? (Ascites)
Palpation
Peritonit: kan inte slappna av i buken, ofrivilligt muskelförsvar
Frivilligt muskelförsvar: alla har det
Smärtans PM: börja palpera någon annanstans, dela upp buken i fyra kvadranter
Indirekt ömhet: ex trycker på vänster sida och skjuvar peritoneum så det gör ont på höger sida, ex vid appendicit
Indirekt släppömhet: trycker långsamt ner vid en appendicit, släpper sedan plötsligt, darrar till och då får patienten ont
Resistenser: benign orsak är urinblåsa, gravid kvinnas uterus når ungefär till navelplan i halvvägs i graviditeten
Bråckportar: ljumskar och femoralt
Irreponibelt behöver inte betyda inklämt bråck?
För att få äkta ofrivilligt: distrahera patienten medan man klämmer
Görs per rectum vi akut buk?
Ja.
Vuxna: som säger att det kommer rött blod när de bajsar, kan verifiera genom att stoppa ett finger där
Fissurer? hemorrojder?
Palpera–> mycket slem, gör det ont avbryter man. Hos kvinnor kan man ibland känna cervix på motsvarande ställe som prostatan. Hur ser det ut på fingret?
Vilka visualiserande undersökningar bör göras?
-Ultraljud: gold standard gallblåsa, gallvägar, i viss mån lever
-Gastroskopi: ventrikeln, lita aldrig på DT
-DT-buk: vanligt, fundera vad syftet är med undersökningen. Har man en tydlig frågeställning? Ofta i ileus, vad gäller tunntarmsileus görs tunntarmspassage, kan följa på slätröntgen hur kontrast propagerar genom tarmen. Vid stopp i kolon tar det för lång tid, och kontrasten är ofta utspädd i det laget, kan ingjuta kontrast via en slang i rektum. När det går bör man göra DT med iv kontrast, och vb peroral kontrast.
Lungröntgen eller annan slätröntgen vb
En akut röntgenundersökning förutsätter att patienten är cirkulatoriskt stabil eller stabiliserad (annars övervägs akut operation)!
Vad är absoluta indikationer för en inläggning?
o Påverkade vitala parametrar (i något skede)
o Påverkat allmäntillstånd (inkl. frossa)
o Pat kan ej försörja sig per os alt. dehydrerad
o Vid vissa verifierade diagnoser/tillstånd, t.ex.
o “The big five”
o Peritonit
o Kolecystit
o Kolangit
o Appendicit
o Alla perforationer
o Relativa indikationer (exempel)
