Aortaaneurysm Flashcards
Vad är en aneurysm?
Aneurysma på latin betyder vidgning eller dilatation. Ett aortaaneurysm definieras som 1,5x förväntad diameter hos åldersmatchade individer samt förlust av parallellitet (dvs. finns en utbuktning). Den vanligaste lokalisationen är abdominella aortaaneurysm (>90%) som kan börja under A. renalis, men ibland går det ända upp till arcus och då är det ett torakoabdominellt aortaaneurysm.
Vad menas med fusiform och sachulär aneurysm?
Man kan grovt dela in det i en fusiform form när aneurysmet vidgas circumferential eller sackulär form där utbuktningen endast drabbar en del av kärlet.
Vad är skillnaden mellan en äkta och en falskt aneurysm?
Äkta
- Alla lager i kärlväggen har dilaterat
- Delas in i fusiform och sackulär form
Falsk
- Uppkommer efter en skada i kärlväggen till följd av en infektion eller skada
- Det är ingen äkta dilatation av kärlet, utan den hålls ihop av omliggande bindvävnad och strukturer
Vad menas med mykotisk aneurysm?
- Associerat med en infektion
- På angiografi ser det ut som en svamp på kärlväggen
En av etiologierna till aneurysm är olika bibnvävsjukdomar, vilka då?
Fda. Ehler Danlos och marfans syndrom det handlar om då.
- Ehler Danlos syndrom orsakas av mutationer i TGF-β, receptorn för TGF-β eller SMAD3
- Oavsett orsak uppregleras TGF-β, vilket ger remodellering och försvagar bindvävnaden
- Marfans syndrom orsakas av defekt syntes hos fibrillin, vilket ger en instabil kärlvägg (autosomalt dominant)
Rökning ger inflammation med frisättning av proteaser som bryter ner stödjevävnaden. Vad för patologisk process är det som är central i utveckling av aneurysm?
Elastinfragmentering är centralt i patogenesen.När elastin bryts ner kommer kärlväggen försvagas, och man riskerar att få ett aneurysm.
Rökning ger inflammation med frisättning av proteaser som bryter ner stödjevävnaden. Vad för patologisk process är det som är central i utveckling av aneurysm?
Elastinfragmentering är centralt i patogenesen.När elastin bryts ner kommer kärlväggen försvagas, och man riskerar att få ett aneurysm.
Enligt La place lag är trycket direkt proportionellt med radien och spänning. Vad sker vid aneurysm?
Ju större radie desto högre tryck. Tänk en ballong som är uppblåst kontra ouppblåst, initialt är radien liten och ballongen är svår att blåsa upp, medan en uppblåst ballong är lättare att blåsa upp men kommer tillslut explodera.
Ju mer dilaterad kärlet är desto högre årlig risk frö ruptur. Vad är risken vid <50 mm diameter kontra över 70mm?
Diameter aneurysm
Årlig risk för ruptur
<50 mm
<2 %
50-60 mm
6-8%
60-70 mm
10-15%
>70 mm
>20%
Hur påverkar inflammation MMPs och TIMS?
- Inflammation uppreglerar MMPs, vilket ger ökad degradering av bindvävnaden
- Man får även nedreglerad aktivitet av TIMPs som hämmar MMPs
- Om bindvävnaden bryts ner minskar elasticiteten, vilket ger ökad väggstress och risk för dilatation
-Samtidigt är det högre nivåer av IL-4 och IL-10 ökar stimuleringen av makrofager, som producerar MMPs
Även om glatta muskelceller och fibroblaster initialt främjar reparation kommer apoptos och cellulärt åldrande göra att glatta muskelceller förstörs och kollagenet blir oorganiserat i extracellulära matrix.
Har man symptom vid aneurysm?
Ca 75% av patienterna är asymtomatiska, och man märker det sällan förrän det rupturerar. I vissa fall kan patienten känna att det hoppar i magen.
Vad ger ökad risk för aneurysm och vad ger risk för en ruptur?
Riskfaktorer
- Ärftlighet
- Manligt kön (4:1 förhållande)
- Ålder, drabbar främst personer >50 år
- Rökning och fetma
- KOL
Ökad risk för ruptur
- Hög aneurysmstorlek
- Kvinnligt kön
- Aktiv rökning
- Hypertoni
- KOL
Vilka diff diagnoser finns vid ruptur symptom ?
Njursten
Ryggskott
Pankreatit
Gallsten
Hjärtinfarkt
Ovanliga: hjärtsvikt eller GI-blödning
Vilka är ruptursymptom?
Ryggsmärta
Buksmärta
Bröstsmärta
Hypovolemiska symtom
Symtomen varierar lite beroende på var den rupturerar. De som kommer in levande till sjukhusen har fått en ruptur retroperitonealt mot kotpelaren. Då får patienten plötsligt tryckfall och smärta men eftersom blödningen stabiliseras retroperitonealt kan patienten komma in någorlunda stabil till sjukhuset även om de är allmänpåverkade. Om man väntar för länge släpper den sekundära tamponaden och då överlever man inte. Att palpera ett aneurysm kan vara svårt även för de med vana händer.
De flesta patienterna som kommer in till sjukhuset med ett rupturerat aortaaneurysm och fortfarande lever har således en retroperitoneal ruptur. Det går även att blöda mot magtarmkanalen, vilket kallas för …, eller mot V. cava, vilket kallas…. Vad kallas det?
. Det går även att blöda mot magtarmkanalen, vilket kallas för arotaenterisk fistel, eller mot V. cava, vilket kallas aortacaval fistel.
De vanligaste komplikationerna till ett aneurysm är ruptur och inte dissektion. Begreppet dissekerande aortaaneurysm bör undvikas , vad kan man säga istället?
En aortadissektionen somstartar i ett aneurysm.
Ett aneurysm expanderar i regel med vilken hastighet?
Ett aneurysm expanderar i regel med en hastighet på 0.2-0.3 cm/år, men ungefär 20% expanderar med högre hastighet.
Hur många cm bör ett anurysm vara för att behandlas aggressivt?
Generellt sett kommer aneurysmer som är ≥ 5 cm i diameter att behandlas aggressivt, antingen genom öppen kirurgi med prostetisk graft eller med endovaskulära åtgärder som innefattar en stentgraft via femoralisartären. Patienter med abdominal aorta aneurysm (AAA) har också (med stor sannolikhet) även ateroskleros i andra vaskulära kärlbäddar, vilket är en signifikant ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom och stroke.
Hur handlägger man en rupturer aneurysm/aneurysm?
1.Är patienten hemodynamiskt stabil?
Ja: urakut CT-angio
Nej: operation direkt
2.Prata med narkosen och operation
3.Veninfarter
4.Plasmaprover (baspanel och koagulationsstatus)
5.EKG
6.Kontrollerad hypotension
7.Komorbiditet? Ska patienten opereras?
Övriga undersökningar vid elektiv:
EKG
UKG
Lungröntgen (operabilitet)
Spirometri (operabilitet)
Vad innebär permissive hypotension?
Permissive hypotension: ska inte transfundera patienten till normalt bt, så länge patienten kan prata och ligger på bt 80 är det bra, ju mer man ökar på bt desto mer blöder man.
Om man har en elektiv aorta hur kan man börja att undersöka den?
Har man en elektiv aorta är UL bra. UL: kan ibland ge diagnos, men kan vara svårt pga tarmgas, blod mm. Screening: vill hitta patienter innan de rupturerar då mortaliteten vid elektiva åtgärder är låg, medan vid ruptur närmar det sig 50%.
Vilka behandlingar väljer man emellan?
- EVAR
- Öppen kirurgi
Hur går en öppen operation till?
Vid öppen operation öppnar man med snitt i medellinjen från proc. xiphoideus till symphysen. Operatören håller undan tarmpaketet eftersom aorta ligger retroperitonealt. Man identifierar aneurysmet och sätter en klämma nedanför njurartären. Därefter öppnas aneurysmet och man syr in syntetiskt material, exempelvis en goretex protes. Sedan syr man ihop aneurysmet igen.
Man skiljer på en rak och ett Y-graft, beroende på om aneurysmet går ner till bifurkationen eller inte.
Vad finns det för risk med vanlig röntgen vid en aneurysm?
Kroppen strävar efter laminärt flöde, det bildas en kanal med sediment runt omkring som kallas aortatromber, om man gör en vanlig röntgen kan man missa detta och bara se kontrasten
