Funktionell tarmsjukdom Flashcards
Vad menas med begreppet funktionell tarmsjukdom?
Begreppet funktionell tarmsjukdom innebär att det inte finns någon säkerställd biokemiska eller strukturell avvikelse som förklarar sjukdomen. Funktionella mag-tarmsjukdomar är ett samlingsbegrepp för kroniska sjukdomar i mag-tarmsystemet, med svåra symtom men utan tydliga förklaringar eller kopplingar till objektiva fynd från rutinundersökningar. Symtomen kan komma från hela mag-tarmkanalen.
Från övre delen, matstrupe och magsäck, kan det röra sig om:
* Halsbränna
* Sura uppstötningar
* Dyspepsi, som vardagligt ofta kallas känslig mage eller magkatarr även om magsäcken inte är inflammerad
Från nedre delarna, tarmarna, pratar man om tillstånd som:
* Kronisk förstoppning
* Buksvullnad
* Irritabel tarm
* IBS
IBS är en av de vanligaste funktionella magtarmsjukdomarna och den globala prevalensen är 15%. Vad kännetecknar syndromet?
Syndromet kännetecknas av kronisk och återkommande buksmärta samt obehag i samband med förändrade avföringsvanor i frånvaro av en organisk sjukdom. Det är inte ovanligt att har ökad förekomst av ångest och samtidig psykiatrisk eller annat kroniskt smärtsyndrom.. Det är många faktorer som man tänker sig bidra till besvär med IBS samt kopplingen med CNS, ANS och enteriska nervsystemet:
* Livsstilsfaktorer
* Tidiga trauma under uppväxt
* En mängd olika fysiologiska faktorer som tarmflora, låggradig inflammation, föregått av ett antal fall
IBS kan dela sin i subgrupper, vilka?
IBS kan delas in i C, D och M beroende på avföringskonsistens patienten har. Förstoppningsdominerad och diarrédominerad IBS förkortas IBS-C respektive IBS-D. IBS-M är IBS med omväxlande diarré och förstoppning. I Sverige svarar de olika patientgrupperna för 24, 32 och 44 procent.
när debuterar sjukdomen och vilka diff diagnoser ska man tänka på vid IBS?
Sjukdomen debuterar ofta i ung vuxenålder och två tredjedelar av de som insjuknar är kvinnor. Vid utredning av IBS gäller det att ta ställning till om symtomen kan förklaras av någon annan sjukdom än IBS, till exempel celiaki, laktosintolerans, inflammatorisk tarmsjukdom eller kolorektal cancer. Omfattningen av utredningen bestäms av patientens ålder, symtomduration och eventuella alarmsymtom/-tecken.
Det finns en speciell typ av IBS som förkortas PI-IBS, vad är det för typ?
Man kan även drabbas av sk. post infektiös IBS. PI-IBS, eller postinfektiös IBS, är benämningen på de ca 10 procent som utvecklar IBS efter en magsjuka eller infektion i mag-tarmkanalen. Magen återhämtar sig aldrig och symtomen kvarstår, ibland under 6-7 år. Forskning visar att samspelet mellan immunförsvaret och tarmbakterierna är förändrat hos personer med PI-IBS och efter infektionen reagerar immunförsvaret felaktigt på bakterier som finns naturligt i tarmen.Några riskfaktorer för PI IBS:
-långdragen infektion
-rökning
-depression
-kvinnlig kön
-somatiseringssyndrom
-jobbiga händelser senaste 3 mån
Det är även vanligt med samsjukligheten när man har IBS alltså andra funktionella mag och tarmsjukdomar men även andra kroniska smärtsyndrom som….?
- Fibromyalgi
- kronisk huvudvärk
- Ryggvärk
- Bäckenbottenbesvär
- Ångest och depression
- Kronisk trötthet och sömnstörningar
Symptom vid IBS?
-Växlande avföringskonsistens
-Onormal avförting
-Bråttor till toa
-Känsla av ofullständig tömning
-Krysta
-Slem
-Svullen uppkörd buk
Man kan sammanfatta patofysiologin vid IBS i några punkter vilka?
- Ökad permeabilitet
- Mer bakterier kommer in i mukosa, kan leda till immunaktivering
- Låggradig inflammation
- I vissa fall födoämnes-överkänslighet
- Finns stor överlappning med IBS och gallsaltsmalabsorption (behandling värd att testa)
- Mikrobiotan forsaks mycket på, ffa sett att en minskad diversitet är dåligt
- Påverkan på enteriska nervsystemet
- Olika typer av genförändringar kopplade till IBS
Riskfaktorer frö IBS?
- Den bäst dokumenterade riskfaktorn för IBS är kvinnligt kön, vilket är associerat med ett oddsförhållande på 1,67.
- Förekomsten av IBS minskar med stigande ålder (> 50 år) , men är liknande hos barn och ungdomar jämfört med vuxna och överförs inte nödvändigtvis från barndom till vuxenlivet.
- Genetiken ger en predisposition. Polymorfismer eller varianter i flera gener har visat sig associeras med IBS. Gener som kodar för proteiner som är involverade i homeostas av epitelbarriärfunktion, såsom cadherin 1 (CDH1) och celldelningscykel 42 (CDC42), immunsystemet, såsom IL6, IL10, TNF och TNF superfamiljmedlem.
- Mutationer i det serotonerga systemet ger också en predisposition.
Ökad tarmpermeabilitet anses vara en tidig händelse i IBS som leder till låggradig immuncellinfiltration i tarmslemhinnan. I själva verket har ökad epitelpermeabilitet primärt beskrivits i postinfektiös IBS i allmänhet och i IBS-D i synnerhet.
Vilka förändringar har man kunnat identifiera?
Morfologiska och funktionella förändringar i tarmpermeabilitet är relaterade till onormalt gen- och proteinuttryck av täta övergångsproteiner, inklusive en minskning av uttrycket av ockludin och zonula occludens protein 1. Förändringen är förmodligen resultatet av både bakterie-medierad och proteasom-medierad nedbrytning utlöst av låggradig inflammation.
Även om de exakta orsakerna bakom den “läckande” tarmbarriären i IBS förblir svårfångade har det antagits att många faktorer kan vara inblandade, inklusive genetik, epigenetik, dysbios och matallergier och intolerans som kan ge uppbrott av epitel och ökade intervallösa utrymmen, vilket i sin tur ger ökad tarmpermeabilitet.
Vid IBS sker en neuroimmun reaktion där ENS driver patogenesen, hur sker det och vilka celler är involverade?
Mastceller och enteroendokrina celler har föreslagits att delta i denna onormala neurala signalering, vilket indikeras av aktivering av humana ENS-neuroner via mastcell-härledd histamin, enteroendokrin cellhärledd serotonin (även känd som 5-hydroxytryptamin (5-HT)) och proteasberoende mekanismer. Det histaminet som frigörs interagerar med med histamin 1–4 receptorer, proteaser (PAR1-receptor) och serotoninreceptorer (5-HT3 och 5-HT4-receptorer). Kemisk signalering, via receptorer, resulterar i nervexitation och sammandragning av glatt muskulatur, vilket leder till buksmärta, onormala tarm-abdominala reflexresponser (som i kombination med jäsning av gasproducerande bakterier i lumen, utlöser uppblåsthet) och störd tarmtransit manifesteras som diarré eller förstoppning, eller båda.De neuroimmuna interaktionerna är dubbelriktade och nerver i svar på stimulering frigör faktorer som påverkar epitel- eller immunceller och också påverkar bl.a. permiabiliteten.
5-HT spelar en viktig roll i sekretomotoriska och sensoriska funktioner i tarmen som verkar genom en mängd receptorer som finns i mag-tarmkanalen.Majoriteten av 5-HT syntetiseras och lagras i EC-celler och funktionella 5-HT-receptorer är belägna i människans mag-tarmkanal. Vad har 5-HT påverkan på?
De olika reaktionerna, såsom illamående, kräkningar, tarmutsöndring och peristaltisk rörelse påverkas av 5-HT som frigörs från både EC-celler och enteriska nervceller.EC-tarmcellerna frisätter 5-HT i slemhinnan som svar på luminala stimuli. Denna sekretion exciterar afferent enteriska neuron som aktiverar excitatoriska motorneuron för kontraktion av den orala änden och hämmande motorneuron för aboral relaxation vilket initierar därmed GI-peristaltiska reflexer.Efter att 5-HT har aktiverat den enteriska nervkretsen kommer 5-HT avlägsnas från det interstitiella utrymmet av den mycket selektiva 5-HT-transportören, SERT. 5-HT har även immunologisk funktion.5-HTR uttrycks på nästan alla immunceller hos människor. Rekryteringen av medfödda immunceller, såsom omogna dendritceller (DC), monocyter, mastceller och eosinofiler i inflammationsstället främjas av 5-HT under akut inflammation. Därmed leder ökade nivåer av tillgänglig 5-HT till en mer inflammatorisk miljö.
Visceral hypersensitivitet är ytterligare än mekanism involverad i IBS pato, beskriv hjärn-tarm axeln/ de strukturer som är involverad i patogenesen?
Mekanismer för visceral hypersensitivitet är inte helt kartlagda men innefattar både de centrala och perifera mekanismerna längst hjärna-tarm axeln och afferenta nerver på olika nivåer mellan tarmen och hjärnan som kan bidra till att skapa en visceral hypersensitivitet.
De strukturerna som ingår i det det descenderande faciliterande/inhiberande systemet som fungerar via PAG och RVM som finns i pons respektive medulla. Dessa 2 strukturer tar emot signaler från till exempel amygdala och beroende på signalerna innehåll så kan signaler från tarmen förstärkas eller försvagas på ryggmärgsnivå. Detta system tros spela en signifikant roll för uppkomsten av smärtor vid funktionell MT sjukdom. I hjärnan finns också möjlighet av central förstärkning av inkommande signaler och där finns det olika mekanismer som stress som kan förstärka smärt perceptionen. Inlärning är starkt kopplad till sjukdomsbeteenden och här spelar det roll hur man från barndomen har lärt sig att hantera smärta och patientens inställning på exempelvis smärtlindring, om man är positiv till läkemedel som ska hjälpa kommer man känna av effekten mer( placeboeffekt vs. noseboeffekt).Man tror att placebo och noceboeffekten är oproportionerligt stora hos en del individer med IBS.
Vilka nivåer drabbar den visceral hypersensitivitet vid iBS?
Kan både gälla sentisisering av de perifera receptorerna i tarmväggen eller de spinala afferenta neuronerna och förändrana subkortikalt och kortikala processer för viscerala signaler.
Vad ska ingå i utredningen?
- Anamnes
- Bukstatus
- Rektalpalpation om patienten talar om inkontinens
- Lab: CRP,Hb och Transglutaminas antikroppar för att utesluta celiaki
- Man kan göra en ställningstagande till avföringsanalys om man misstänker IBD
- Symptomen styr diagnostiken
Om inga alarmsymtom eller andra oklara fynd kunnat påvisas kan man informera patienten om IBS diagnosen och utbilda hen kring det.
