Behandling för neurotisk smärta

Question 1

Vad innebär neuropatisk smärta?

Answer 1

Neuropatisk smärta innebär att huden är hel men nerven är skadad. Det uppstår en skada i nervsystemet och inte primärt en vävnadsskada. Får ektopiska foci, dvs den skadade nerven börja fyra aktionspotentialer mot hjärnan och patienten upplever smärta. Detta är en heterogen kategori.

Question 2

Ge exempel på tillstånd då neurotisk smärta kan uppstå?

Answer 2

• Postherpeutisk neuralgi
• Smärtsam diabetesneuropati
• Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
• Långvarig radikulopati efter diskbråck ev. kvarstånde efter operation
• Post-stroke smärta (exempel på central neuropatisk smärta)
• Ryggmärskada smärta (exempel på central neuropatisk smärta)

Question 3

Neuropatisk smärta projiceras till innervationsområde, men man måste särskilja på projicerad och refererad smärta, vad är exempel på refererad smärta?

Answer 3

Refererad: smärta ut i vänster arm vid hjärtinfarkt.

Question 4

. Praktiskt sätt att gradera sannolikheten att neuropatisk smärta förekommer är att kartlägga 4 kriterier där 1 /4 är en grundförutsättning, vilka 4 kriterier är det?

Answer 4

1. Finns en nervskada i anamnesen
   2.Smärtans utbredning är neuroanatomsikt rimlig utifrån vilken struktur som är skadad
   3.Finns status i området, ffa. påverkad sensibilitet
   4-Finns objektiva undersökningsfynd på nervskada t.ex. MR elelr diabaétesdiagnso om smärtsam diabetespolyneuropati, etc.

Om 1+2–>möjlig
1+2+3–>sannolik
Alla fyra=”säker”

Question 5

Sensibilitetsundersökning är stort fokus vid diagnostisk av neuropatisk smärta, vad kan det ge för utfall?

Answer 5

• Bortfallssymtom
• Retningsfenomen: allodyni (normalt icke smärtsamma stimuli gör ont, ex postherpes neuralgi), hyperalgesi (det som normalt gör ont gör ännu mer ont)

Question 6

Man kan dela in behandlingen för neuropatisk smärta i 2 större grupper vilka?

Answer 6

Behandlingen kan vara kausal eller symtomatisk.

Question 7

Vad syftar på den kausala terapin vid neuropatisk smärta?

Answer 7

. Den kausala terapin riktar sig mot grundsjukdomen vid exempelvis diabetes och vitaminbrist, liksom kirurgisk neurolys vid entrapment

Question 8

Vad syftar på den symptomatiska terapin vid neuropatisk smärta?

Answer 8

Symtomatisk behandling är i huvudsak farmakologisk eller bygger på stimuleringsteknik. Man brukar tala om farmakologisk och avancerad behandling.

Question 9

Den symptomatiska behandlingen av neuropatisk smärta kan delas in i farmakologisk och avancerad behandling, vilka avancera behandlingar kan man få vid neuropatisk smärta?

Answer 9

• Ryggmärsstimulering
• Intrathekal smärtlindring
• Cannabinoider

Question 10

Man delar in den farmakologiska behandlingen vid neuropatisk smärta i tre linjer, vilka då?

Answer 10

Linje 1 starkt rekommenderade består av tricykliska antidepressiva, SNRI, gabapentinoider.
Linje 2 svagt rekommenderade består av lidokainplåster,högkoncentrerade capsaicinplåster för intermittent behandling(det konstateras att de långsiktiga effekterna av upprepade behandlingar är oklara, tramadol.
Linje 3 svagt rekommenderade består av starka opioider,lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ a.

Lidokainplåster,capsaicinplåster och botulinumtoxin typ a rekkomnderas endast för perifer neuropatisk smärta. Botulinumtoxin typ A bör endast användas av specialister.

Question 11

Det finns vissa läkemedel som ingår i andra och tredje linjen av behandling av neuropatisk smärta som rekommenderas att endast användas vid perifer neuropatisk smärta, vilka är det ?

Answer 11

Lidokainplåster,capsaicinplåster och botulinumtoxin typ A rekommenderas endast för perifer neuropatisk smärta. Botulinumtoxin typ A bör endast användas av specialister.

Question 12

Vad heter TCI´n som ingår i linje 1 för neuropatisk smärta?

Answer 12

Amitiptylin

Question 13

Amititylin(1:a handvalet) är det traditionella läkemedlet och det är de ”breda” antidpressiva som har bäst effekt på neuropatisk smärta, vilket system/ eller snarare modulering av vilket system bygger den farmakologiska behandlingen på ?

Answer 13

Den faramkologiska behnaldingen byger på top-down modulering. Top-down modulering av nociception bygger på det serotonerga och noradrenerga systemet där man med olika antidep. medel kan hämma återupptaget av av monoaminerga substanser→ förstärkning av endogen smärthämning.

Question 14

Hur verkar amitriptylin?

Answer 14

Med amitriptylin kan man blockera återupptaget av både serotonin och noradrenalin–> förstärkning av nedåtstigande smärthämmande system(top down system)

Question 15

Amityptilin har en del biverkningar vilka?

Answer 15

• Trötthet/sedering på grund av histaminagonism.Mest uttalat de första 2-3 veckorna och sedan brukar avta. Hangover effekt på morgonen, brukar avta under dagen.Därför uppmanar man att ta den på kvällen - förbättrar sömnen
• Antikolinerg biverkning: munntorhet, ackommodationsrubbning, förstoppning.

Försiktighet om: Hjärtsjuk, hög ålder, prostatabesvär.

Question 16

när ska man vara försiktig med amitriptylin?

Answer 16

Försiktighet om: Hjärtsjuk, hög ålder, prostatabesvär.

Question 17

Hur ska man börja med amitriptylin behandlingen ?

Answer 17

Trappar upp behandlingen långsamt pga biverkningarna. Ett smart sätt är att öka 10 mg varje vecka. De flesta patienter ligger mellan 10-80 mg per dygn, stor variation mellan individerna. Trappar upp 10 mg varje vecka tills bra dos nåtts upp. Doserna är lägre vid traditionell depressionsbehandling. Det är en stor variabilitet i plasmakoncentration mellan patienter med samma dos (30-60%). Halveringstid mellan 10-50 tim pga. genetisk polymorfism(CYP2D6). Behöver 5 halveringstider för att uppnå steady state

Question 18

Man tappar upp behandlingen med amityptilin och det finns stor variation i dosering för olika individer. Man brukar dela in patienter i 2 grupper, vilka?

Answer 18

1. Långsamma metaboliserare: ges inte så höga doser, ca 10 mg (däckade 20 mg)
2. Ultra-snabba metaboliserare: några få
   När man nått måldos utvärderar man efter några veckor. Klokt att ha 70-80 mg som måldos, trappar upp veckovist, tar lång tid, ca 7 veckor.

Question 19

Vad brukar man räkna som en måldos för amitriptylin?

Answer 19

Man brukar ha 70-80 mg som måldos för amitriptylin. när man har nått måldosen brukar man utvärdera och det finns en variation mellan individer eftersom det finns en pokymorfism i cyp2d6 som påverkar halveringstiden.

Question 20

Vad är NNT för amitryptilin som neuropatisk msärbehandling?

Answer 20

NNT = numbers needed to treat, behöver behandla 3 patienter för att få 1 patient 50% smärtreduktion (förmodligen överskattad, troligen sämre effekt men bästa vi har) .

Question 21

SNRI är den andra gruppen av läkemedel som man kan använda som 1a linje vid neuropatisk smärta om man inte använder amitriptylin, vad kallas läkemedel?

Answer 21

Venlaflaxin

Question 22

Vad har venlaflaxin för uppgift?

Answer 22

Venlaflaxin håller balansen mellan serotonerga och noradrenerga vilket är dosberoende.

Question 23

Vad är farmakodynamiken bakom venlaflaxin?

Answer 23

Mekanismen för venlafaxins antidepressiva verkan hos människa anses ha samband med dess potentiering av neurotransmittoraktivitet i det centrala nervsystemet. Prekliniska studier har visat att venlafaxin och dess huvudsakliga metabolit O-desmetylvenlafaxin (ODV) hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin. Venlafaxin är också en svag hämmare av dopaminupptag. Venlafaxin och dess aktiva metabolit minskar β-adrenerg respons efter både akut (engångsdos) och kronisk tillförsel. Venlafaxin och ODV är mycket lika med avseende på övergripande effekt på upptag av neurotransmittorer och receptorbindning.

Venlafaxin har så gott som ingen affinitet till muskarina, kolinerga, H1-histaminerga eller α1-adrenerga receptorer från råtthjärna in vitro. Farmakologisk aktivitet vid dessa receptorer kan vara relaterad till diverse biverkningar som ses med andra antidepressiva läkemedel, såsom antikolinerga, sedativa och kardiovaskulära biverkningar.

Question 24

Om man inte använder ven laflaxin som SNRI vid neuropatisk smärta vad kan man använda då?

Answer 24

Duloxetin är vanligast att använda. Duloxetin tolereras bättre, försök komma upp i 120 mg/dygn. Börja med 30 mg och sedan successivt jobba upp.

Question 25

Förutom TCI i form av amitryptylin, venlaflaxin och duloxetine som SNRI används antikonvulsiva, vilka antikonvulsiva används då?

Answer 25

• Gabapentin
• Pregabalin
• Karbamazepin-vid trigeminusneuralgi

Question 26

Hur verkar gabapentiner?

Answer 26

Verkningsmekanismen av gabapentin är inte klarlagd. Gabapentin visar strukturell likhet med neurotransmittorn GABA (gamma-aminosmörsyra) men verkningsmekanismen skiljer sig ifrån flera andra aktiva substanser som interagerar med GABA-synapsen.

Binder till spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt i ryggmärgens bakhorn.Binder specifikt till alfa-2-deltasubenheten på spänningsberoende kalciumkanaler –>minskad frisättning av neurotransmittorer —>mindre smärta.

Question 27

Vilken specifik del binder gabapentin till på kalciumakanaler i bakhornet?

Answer 27

.Binder specifikt till alfa-2-deltasubenheten på spänningsberoende kalciumkanaler –>minskad frisättning av neurotransmittorer —>mindre smärta

Question 28

Vad är smärtindikationern för gabapentin?

Answer 28

.Smärtindikationen är diabetesneuropatisk smärta och i praktiken används den vid alla former av neuropatisk smärta.

Question 29

Vilket terapeutisk intervall har gapabapentin och hur mycket mg trappar man upp den med?

Answer 29

Det terapeutiska intervallet är 1800-2400(3600) mg per dygn och 1800 mg per dygn är ofta första målet där man trappar upp med K Gabapentin 300 mg.

Question 30

Hur sker upptrappningen av gabapentin?

Answer 30

Tumregeln är att man börjar med 300 mg till natten, ökar sedan med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x3. Det kan ske en snabbare upptitrering om inneligggande- individuell bedömning .

Question 31

Vilka biverkningar finns det av gabapentin?

Answer 31

Biverkningar i form av trötthet,synstörning och illamående är vanliga. Går ofta över efter några veckor.

Question 32

Hur utsöndras gabapentin?

Answer 32

Gabapentin metaboliseras inte i levern. Den utsöndras oförändrat i urinen. Får konsekvenser hur man använder preparatet vid njursvikt pga. uteslutande renal elimination.
Ju högre dos man använder desto mer avtar biotillgängligheten (inte linjär).

Question 33

Utöver gabapentin finns det en annan antikonvusiv lm som kan användas vid neuropatisk smärta, vilken ?

Answer 33

Pregabalin är ett antikonvuls. Medel som anväds vid bl.a. perifer och central neuropatisk smärta och även GAD.

Pregabalin binder till en auxiliär subenhet (α2-δ-protein) av spänningskänsliga kalciumkanaler i det centrala nervsystemet.

Effekt har visats i studier på diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi och ryggmärgsskada. Effekt har inte studerats på andra modeller för neuropatisk smärt

Question 34

Hur är biotillgägngligheten hos pregabalin?

Answer 34

Biotillgängligheten >90% oberoende av dos.

Question 35

vad är dosintervallet för pregabalin, den initiala dosen och halveringstid?

Answer 35

• Dosintervall 150-600 mg per dag
• Initial dos 25-75 mg x2
• Trappas upp t.ex. veckovis
• Halveringstid är 6 h
• Ingen metabolism- obs njurfunktion!

Question 36

Vad är huvudbivekningen för pregabalin?

Answer 36

Trötthet är huvudbiverkningen som är mest uttalad första veckor

Question 37

Vilka läkemedel används som 2a linjens behandling vid neuropatiks smärta?

Answer 37

Linje 2: lidokainplåster (viktigt att känna till), behandlar postherpes neuralgi med allodyni, placerar på smärtsamma området 12 timmar per dygn, lokalbedövning på huden. I princip biverkningsfri behandling.

Capsaicinplåster: egentligen pepparspray (chili).

Appliceras av sjukvårdspersonal, krävs särskild utbildning. Tramadol: opioid, effekter på monoaminerga systemen som tramodol har men inte morfin eller oxykodon osv.

Question 38

Botox ingår i den tredje linjen av behandlingen av neuropatisk smärta, hur tror man att den verkar?

Answer 38

Kommer fler studier på det, injicerar lokalt i huden, tror att botox tas upp av nerven, transporteras upp till dorsalrotsganglie till cellkroppen, påverkar produktion av genuttryck, jonkanaler.

Question 39

hur fungerar intratekal smärtlindring?

Answer 39

Intratekal smärtlindring kan användas vid långvarig smärta (går även att använda vid svår cancersmärta), slangen stoppas in i ryggmärgsvätskan (intradural kateter), kopplas till en pump, kan behandla med zikonotid. Var 2-3 månad tankar man på pumpen.

Question 40

Vilket läkemedel används i intratekal smärtlindring?

Answer 40

Zikonotid

Question 41

Vad är farmakodynamiken bakom zikonotid som används vid intratekal smärtlindring

Answer 41

Det är en blockerare av kalciumkanaler av N-typ (N-type calcium channel blocker; NCCB). NCC reglerar frisättningen av neurotransmittorer i specifika neuronpopulationer som ansvarar för fortledning av smärtsignaler i ryggmärgen. När ziconotid binds till dessa neuronala NCC hämmas den spänningskänsliga kalciumströmmen in i de primära nociceptiva afferenta fibrerna som leder till de ytliga skikten av ryggmärgens dorsalhorn. Detta hämmar i sin tur frisättningen av neurotransmittorer (inklusive substans P) och därigenom ryggmärgens fortledning av smärtsignalen.

Question 42

När använder man ryggmärgsstimuelring som är en av de avancerade behandlingar vid neuropatiks smärta?

Answer 42

Ryggmärgsstimulering: ges vid perifer neuropatisk smärta, “TENS på ryggmärgssnivå = transkutan elektrisk nervstimulering”, elektrisk stimuleringsterapi görs genom epidural elektrod (utanför duran), stoppar in en elektrod istället för kateter, kopplas till dosa, genererar elektrisk stimulering. Invasiv behandlingsmetod, används inte på så stora mängder patienter. Används även vid refraktär angina i torakal nivå

Question 43

En kontroversiell behandling är cannabinoider, varför ifrågasätts den?

Answer 43

• Effekten inte så bra. NNT = 24 för 30% smärtlindring. Vid 50% smärtlindring fanns det ingen signifikant skillnad mellan att behandla med cannabinoider och placebo.
• Medelvärdet för minskning av VAS 0-100 mm minskade knappt 3 mm. Bör ha minst 20-30 mm minskning på VAS för kliniskt relevant. Effektstorleken väldigt små.
• Konklusion: inte sannolikt att cannabinoider är effektiva läkemedel mot långvarig smärta

Question 44

Det finns en subgrupper som faktiskt blir hjälpta av cannabinoider vilken?

Answer 44

Cannabinoidpreparat godkända i sverige: indikation minskning av MS-smärta (Nabiximols), i studien såg man att det gav viss minskning av smärta (tittade på en subgrupp)