urologie Flashcards
histo-anatomie de la prostate
2 zones prostatiques :
- périphérique : dominant en postérieur en regard du rectum
- transitionnelle, de part et d’autre de l’urètre
Se sont des glandes exocrines (synthétisent liquide prostatique et ses protéines)
possèdent deux couches cellulaires :
- une couche de cellules luminales sécrétrices
- une couche de cellules basales
–> entre les glandes il y a du tissu musculaire lisse
épidémiologie cancer de la prostate
le + fréquent > 50ans
augmentation incidence stabilisée depuis 205
2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme
procédure de détection précoce du cancer de la prostate
pas de dépistage national
exclusivement aux hommes en bon état fonctionnel et à la probabilité de survie prolongée
initiée à 50 ou 45 ans si fct de risque
interrompue au-delà de 75ans
à répéter en général tous les 2ans
quel examen fait-on en fonction du stade d’Amico dans les cancer prostatique
Bilan d’imagerie dans le diagnostic du cancer de la prostate selon la classification de D’Amico :
- Risque Faible –> IRM prostatique optionnelle
- Risque Intermédiaire –> IRM pelvienne + IRM prostatique Scintigraphie osseuse (si Gleason 4 +3)
- Risque Elevé –> IRM Pelvienne + IRM prostatique + Scintigraphie osseuse
- Patient M1 –> IRM prostatique optionnelle, TDM TAP, tomoscintigraphie osseuse
- Attention, le TDM est réservé aux patients M+
IRM multiparamétrique : Actuellement elle est recommandée selon l’AFU dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et élevé pour évaluer le siège des tumeurs, l’infiltration ou le franchissement de la capsule et l’envahissement des vésicules séminales.
Scintigraphie osseuse : Elle reste l’examen de référence pour la recherche de métastases osseuses par la présence de foyer d’hyperfixation.
Echographie endorectale : Elle n’a pas sa place dans le bilan diagnostique du cancer de la prostate.
”
classification d’Amico
La classification de d’Amico classe les adénocarcinome prostatiques en 3 groupes pronostiques selon le risque de récidive biochimique à 10 ans (PSA total > 0,2ng/mL) après traitement local :
- Faible risque : PSA ≤ 10 ng/mL ET Score de Gleason ≤ 6 ET Stade clinique T1c ou T2a
- Risque intermédiaire : 10 ≤ PSA ≤ 20 ng/mL OU Score de Gleason = 7 OU Stade clinique T2b
- Risque élevé : PSA ≥ 20 ng/mL OU Score de Gleason ≥ 8 OU Stade clinique ≥ T2c
Les groupes à très faible risque ou risque très élevé n’existent pas.
examen biologique dans la stratégie diagnostic et le suivi du cancer de la prostate
PSA (N 2,5-4 ng/mL): protéine de la famille des kallikréines
densité du PSA : 1/10ème du Vol de la prostate
temps de doublement, vélocité du PSA: intérêt pronostic
rapport PSA libre/PSA total : dans le cancer de la prostate, la fraction libre est plus faible que dans l’hyperplasie de prostate (quasi abandonné)
tests urinaires: PCA3
quand fait-on une biopsie dans le cancer de la prostate
après consultation spécialisée en cas de suspicion de cancer au toucher rectal ou d’élévation du taux de PSA (pas d’imagerie direct biopsie échoguidée)
examen systématique au décours d’un traitement chirurgical d’une hypertrophie bénigne de la prostate
Fdr de la biopsie de la prostate
et risque spécifiques des biopsies prostate
- allergie au latex, ATB, lidocaïne
fct de risque hémorragique
facteurs de risques infectieux (ATCD de prostatite, prise d’ATB <6M, hospitalisation <3M
-rectorragies, hématurie dans les suites immédiates,
hémospermie dans les semaines qui suivent
inconfort périnéal dans les suites immédiates
risque de rétention d’urine
risques d’infections urinaires symptomatiques
histologie cancer de la prostate
adénocarcinome (surtout dans la partie périphérique)
carcinome neuroendocrine <5%
exceptionnel : tumeurs secondaires, lymphome, sarcome
score de Gleason cancer de la prostate
score caractérisant le degré de différenciation de la tumeur
appelé score HISTOPRONOSTIQUE
Si biopsies : additionner le grade le plus représenter et le grade le plus élevé
Si pièce opératoire: additionner les deux grades les plus représenter
–> nouvelle classification : ISUP
groupe 1 : gleason 6 (3+3)
groupe 2 : gleason 7(3+4)
groupe 3 : gleason 7 (4+3)
groupe 4 : gleason 8 (4+4, 5+3, 3+5)
gleason 5: gleason 9ou 10
caractéristique prostastectomie totale et E.I
exérèse complète + vésicules séminales + anastomose vésico-urétrale
E.S : hémorragie, lymphocèle si curage, plaie rectale, fistule sur l’anastomose, dysurie par anastomose vésico-urétrale, infertilité, dysfonction érectile, incontinence urinaire
C.I et E.I radiothérapie externe cancer de la prostate
ATCD d’irradiation, mie inflammatoire rectale active, sclérodermie, impossibilité de maintien de la position
cystite, rectite, dysfonction érectile ++, sténose urétrale, tumeurs radio-induite
C.I et E.I crurithérapie cancer de la prostate
(radio-élément :iode 125)
-ATCD d’irradiation pelvienne, slcérodermie, mie inflammatoie active
Vol° prostate >60mL, présence d’un lobe médian symptomatique, présence de symtpomes urinaires marqués, ATCD de résection endo-urétrale de la prostate
- idem à radiothérapie (rectite, cystite, dysfonction érectile, sténose urétrale, tumeurs radio-induties)
hormonothérapie dans la tumeur de la prostate
castration chirurgicale ( délai 12h) (orchidectomie ou pulpectomie)
antagoniste LH-RH (48-72h) : SC mensuelle
agoniste LH-RH (2-4semaines): pic bref de sécrétion “flare up”, SC, à associer avec antiandrogènes
antiandrogènes non stéroïdiens 1er G : blocage au niveau des récepteurs, “flare up”, forme orale, utilisation monothérapie NON recommandé
antiandrogènes stéroïdines (7j): action centrale ET périphérique/ acétate de cyprotérone, forme orale, “flare up” et bouffées de chaleur / précautions /!\ : rique thrombo et toxicitz hépatique
stade de la lithogenèse
sursaturation urinaire
germination cristalline
croissance cristalline
agrégation des cristaux
agglomération critalline
rétention des particules cristallines
croissance du calcul
Caractéristiques echo reno vesicale lors de lithiases
L’Echograhie Réno-vésicale dans la pathologie lithiasique : - Souvent couplée à un ASP - Objective dilatation des cavités pyéliques et /ou de uretère - Evalue le retentissement en amont de l’obstacle - Avantages - peu couteux et rapide à obtenir - précision diagnostique de 5 mm (ne visualise pas les calculs plus petits) - detecte les calculs Radio opaques Et Radio-transparents - étudie les voies excrétrices dans leur totalité hors urétère pelvien (dont l’uretère uniquement lorsqu’il est dilaté, un uretère physiologique n’est pas visible en Echographie) - Limites- opérateur dépendant comme chaque échographie - obése = peu échogène - Souvent normale en phase précoce d’une Colique Néphrétique - ne visualise PAS l’uretère pelvien - PMS “dilatation ne signifie pas obstruction” car une vessie neurologique a des cavités dilatées sans Colique Néphrétique associée, de même pendant la grossesse, qui et de plus une situation physiologique
terrains favorisants la lithiase urinaire
diurèse
facteurs alimentaires : produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalates (chocolats, thé, rhubarbe, fruits sec, betteraves, bonbon, épinards, oseille), prurine (abats, charcut), sucres rapides tels que fructose
facteurs familiaux : cystinurie(autosomique récessif)
infection urinaire: proteus mirabilis, Klebsiella penumoniae, pseudomonas A. –> uréase : urate en dioxyde ce carbone et ammoniac –> calculs phospho-amoniaco-magnésiens
anomalies pH urinaires : N 5,8/ si 5 : acide urique, cystine, oxalate de calcium/ si 7 : infections et calculs Ph-C
Anatomie anomalies
Médicaments : amiodarone, cotrimoxazole, allopurinol, antiprotéases, diurétiques thiazidiques, inducteurs : Vit D
composants oxalates de calcium
whewellite : monohydraté, fctr principal : hyperoxalurie
weddellite : dihydraté, principal fct : hypercalciurie
diagnostics différentiels colique néphrétique
urologiques: PNA, infarctus rénal, nécrose papillaire, douleur scrotale aiguë
non urologique: dissection/anévrysme aorte ou rénale
GEU, tosion de kyste/cordon spermatique
pancrétatite aiguë, colique hépatique, penumopathie basale, lombalgies aiguës
imagerie à réaliser pour diagnostic lithiase urinaire
écho +- ASP
TDM TAP en 2nd intention ou si signe de gravité
bilan sanguin et métabolique en première intention devant une lithiase urinaire
sang: créatinémie, glycémie, uricémie, calcémie
urine des 24h :
créat (N 13-18 mmol/kg/j)
Vol urinaire > 2L/24h
calcémie (/!\ si >= 0,1 mmol/kg/j ou > 3,8 mmol/L)
urée /!\ > 5,5 mmol/kg/j
acide urique /!\ 5 mmol/kg/j ou > 2,5mmol/L
Sodium > 150 /!\
choix opératoires en fonction du type de calcul litbhiase urinaire
risques potentiels traitement androgénique
Les risques potentiels sont :
- Déséquilibre métabolique en particulier lipidique et accroissement du risque Cardiovasculaire (baisse HDL, hausse LDL)
- Polyglobulie avec risque thrombotique majoré
- Aggravation d’une éventuelle Gynécomastie pré-existante
- SAOS
- +++ Adénocarcinome de Prostate +++ PMZ
facteurs de risque favorisant l’andropause
obésité
OH chronique
atrophie testiculaire
pathologies chroniques : vih, cancer, insuffisance, hémochromatose, lupus, mie C-V
ttt médocs
sédentarité++
(ET PAS LE TABAC +++)
bilan pré thérapeutique ménopause
Le bilan préthérapeutique est :
- Glycémie à jeun
- Examen d’une anomalie lipidique
- Mammographie bilatérale et comparative
bilan pré thérapeutique andropause
bilan lipidique
BHC
glycémie à jeun
hématocrite (NFS)
taux PSA + TR
ODM si déficit profond ou point d’appel
entretien psychologique
que comprend le bilan urodynamique
Le bilan urodynamique comprend une débitmétrie, une cystomanométrie, une profilométrie urétrale, une électromyographie.
critére de gravité à recherche en urgence dans une colique néphrétique (CN)
Les critére de gravité à recherche en urgence dans une colique néphrétique (CN) est/sont :
- Hyperthermique (évoque une pyélonéphrite obstructive dont il faut dériver les urines en urgences)
- Oligo/Anurique - sur choc septique
- sur rein unique
- CN bilatérale
- Hyperalgique (non calmée par un antalgique de pallier III)
C.I à la LEC (lithotrite extracorporelle)
grossesse
ttt anticoag
calcifications et anévrysmes artériels rénaux et aortiques
infection urinaire non traitée
obstruction d’aval empêchant l’limination des fragments
critères en faveur d’une hématurie d’origine urologique
La valeur sémiologique des hématuries micro ou macroscopiques est identique et ne permet pas de trancher entre une cause rénale et une cause urologique.
En revanche, sont en faveur d’une hématurie urologique :
- **Caillots
- douleur lombaire
- Signes fonctionnels du bas appareil (syndrome irritatif ou obstructif)
- Varicocèle**
critères en faveur d’une hématurie d’origine néphrologique (= parenchymateuse)
absence de caillots ou de symptomatologie urologique (ex : douleurs, brulures…)
HTA, oedèmes MI
protéinurie >0,5 g/24h
cylindres hématique ou hématies déformées
aug créat et diminution DFG
absence d’anomalie à l’échographie
coloration urine liée à une prise médicamenteuse (fausse hématurie)
Coloration liée à une prise médicamenteuse
- Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole.
- Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène.
- Vitamines : B12.
- Laxatifs contenant de la pénolphtaléine.
- Contact avec antiseptique : povidone-iodine, eau de Javel.
diagnostics différentiels de l’hématurie (retrouvé à la BU)
(détecte si >= 5 hématies/mm3)
- myoglobinurie
- hémoglobinurie
- médicaments (ATB : rifampicine, érythromycine, métronidazole)/AINS/Vit B12/ contact avec antiseptique/ laxatif contenant de la phénolphtaléine
- betteraves, mures, myrtilles, rhubarbe, chou rouge, rhodamine B
- porphyrie, urobilinurie
- intoxication: plomb/mercure
- origine gynécologique (urétrorragie, génitale, hémospermie…)
caractéristiques carcinomes in situ urothélial
grade : Tis
distingue de la tumeur ta (papillaire sans infiltration chorion) car :
- il est plan
- toujours de haut grade
- peut être isolé ou associé à des tumeurs papillaires
stratification du risque des TVNIM
- faible : Ta, de bas grade, unfocale, <3cm, sans ATCD de TV
- ntermédiaire : Ta, de bas grade, sans critère du risque haut/très haut
- élevé : 1 des critères parmis :
- T1 ou
- Tis (CIS)
- ou haut grade
-très elevé : association des 3 critères suivants:
- T1 et
- haut grade et
- Soit CIS soit multifocal soit > 3cm soit envahissement lymphovasculaire soit localisation urétrale
quand fait on une scintigraphie dans les tumeurs vésicales
si douleurs osseuses évocatrices
si anomalie osseuse au scanner ( uro-TDM à réaliser pour TVNIM et TVIM, TDM-TAP à réaliser si TVIM (bilan locorégional)
+++ si présence de métastases pulmonaires ++
(scanner cérébral en cas de troubles neurologiques)
ttt TVIM non métastasique
Retenir que dans les TVIM non métastatiques, le traitement de référence est la chirurgie : attention, il ne s’agit jamais d’une cystectomie seule :
- cystoprostatectomie chez l’homme,
- pelvectomie antérieure (cystectomie + hystérectomie + exérèse de la paroi antérieure du vagin) chez la femme !
“Une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante peut être proposée en fonction du bilan d’extension et des caractéristiques histologiques de la tumeur.” AFU
En cas de refus et/ou de CI à la chirurgie, l’option RT-CT est validée.
quels sont les 2 méthodes possibles de dérivation urinaire : continente et non continente
continente : La dérivation urinaire de référence sur le plan fonctionnel est l’entérocystoplastie.
non continente : stomie urinaire = urétéroiléoplastie cutanée selon Bricker
facteurs de risque cancer vessie
Tabagisme (le principal)
carcinogènes industriels :
- hydrocarbures aromatiques : goudrons, huiles et brais de houilles, suis charbon, métallurgie
- amines aromatiques et N-nitroso : teinture (colorants), caoutchouc, plastinurgie, industries pharmaceutiques
inflammation/irritation vésicale : bilharziose, sondage chronique, chimio (cyclophosphamide)
ATCD à risque : ATCD de tumeur bas/haut urinaire
Syndrome de Lynch
épidémiologie stérilité du couple
20% homme
40% mixte
40% femmes
A quoi est souvent associé un nombre élevé de PNN dans le sperme
altération de la fonction et de la mobilité des SPZ
infection/inflammation des voies génitales (leucocytes > 1M/ml)
quel examen génétique à réaliser chez l’homme pour bilan infertilité et dans quel contexte
caryotype : azoospermie non obstructive, oligospermie <5M/ml, ATCD
microdélétions du chr Y : azoospermie sécrétoire et olgospermie sévère/ gène AZFa AZFb et AZFc(le + fréquent et le - sévère)
mutation gène CFTR (ABCC7): absence bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales
principales étiologies des OATS
varicocèle
infectieuses
cryptorchie
génétiques
mode de vie (tabac, cannabis)
profession (pesticides, toxiques)
idiopathies : 40% des cas +++
ttt en cas d’obstruction des canaux déférents/ et en cas d’obstruction de l’épididyme
1/ vasovasostomie
2/ anastomose épididymo-déférentielle
définition, physiopathologie et diagnostic syndrome de la douleur vésicale
douleur pelvienne, pression ou inconfort chronique en relation avec la vessie + pollakiurie et envie mictionnelle permanente
pathogénie : déficit épithéliale, aug cellules mastocytaires, dérégulation sensitive, syndrome fonctionnel sensitive
femme ++,
miction soulage mais souvent très temporairement
ECBU stériles: mais possible hématurie ou leucocyturie
fctr déclenchant souvent retrouvé : trauma, chir, cystite, psychologique
30% associée à une autre pathologie douloureuse
inéfficacité des ttt (ATB, AINS, antalgiques, anticholinergique…)
caractéristiques imagerie dans le syndrome de la douleur vésicale
cystoscopie en ambulatoire : muqueuse vésicale normale mais possibilité d’ulcère de Hunner + hypersensibilité au remplissage
cystoscopie sous AG, permet de réaliser test d’hydrodistension vésicale : capacité réduite + après vidange, visualisation de glomérulations ou pétéchies caractéristiques
quels sont les 3 possibilités thérapeutiques d’un prolapsus génito-urinaire chez la femme
Ce sont les 3 possibilités thérapeutiques d’un POP :
- Pessaire (plutôt symptomatique)
- Promonto-fixation : permet de fixer les organes descendus au promontoire
- Plicature de tissus naturels ou synthétiques par voie vaginale
caractéristique fasciite nécrosante
Gangrène de Fournier :
- Cellulite nécrosante des OGE et du périnée
- Germes : anaérobies, E. Coli, Pseudomonas, Streptocoques
- Forme secondaire à une infection locale +++
- Diagnostic CLINIQUE
- Evolution brutale et vive : gêne scrotale, fébricule, oedème et inflammation du périnée puis dans un 2nd temps apparition et extension des zones de nécrose, fièvre, frissons, AEG
- Urgence MEDICO-CHIRURGICALE +++ : Triple antibiothérapie active sur les anaérobies + TTT chir avec excision-parage de tous les tissus nécrotiques tant que les lésions progressent
- Pronostic : Mauvais avec un taux de mortalité de 30%
principaux diagnostics différentiels torsion testiculaire
Les principaux diagnostics différentiels sont :
- Torsion d’hydatide sessile de Morgani +++
- Hernie inguino-scrotale étranglée
- Cancer du testicule, en particulier si nécrose ou hémorragie intra-tumorale
- Orchite ou orchi-épididymite aiguë
- Traumatisme testiculaire
- colique néphrétique
caractéristiques varicocèle
La symptomatologie associe :
- Douleurs à type de pesanteur, vespérales
- Tuméfaction molle au dessus et en arrière du testicule
- Atténuée en position couchée
- Augmentée après épreuve de Valsalva
quels types histologiques retrouve-t-on dans les cancers germinales
Les tumeurs germinales regroupent :
- Tumeurs séminomateuses = Séminomes
- Tumeurs non séminomateuses :
Choriocarcinome : hCG
Carcinome embryonnaire
Tumeur du sac vitellin
Tumeur mixte
Tératome
caractéristiques échographies séminomes
Attention, la sémiologie diffère entre les séminomes et les tumeurs non séminomateuses :
Le séminome :
- Masse intratesticulaire vascularisée au Doppler
- Hypoéchogène, homogène et bien limitée
