item 190 : lupus

Question 1

physiopathologie lupus

Answer 1

maladie systémique + auto-immune

hyperactivité lymphocytaires T et B

implique excès d’apoptose et/ou défaut d’élimination des corps apoptotiques aboutissant à la présensation des antigènes intra-cellulaires au système immunitaire

fct génétiques (4-6% si fatrie, 30-50% si jumeaux monozygote)/environnementaux/hormonaux (femme+++)

Question 2

épidémio lupus

Answer 2

9 F pour 1H

prévalence 4/100 000

fréquence MAX entre 10-40ans

fréquence + élevée chez les NON caucasiens

Question 3

critères lupus ACR (11)

Answer 3

4/11

éruption malaire en aile de papillon

éruption lupus discoïde

polyarthrite

photosensibilité

ulcération nasopharyngées ou buccales

pleurésie ou péricardite

convulsion, psychose

atteinte rénale : protéinurie > 0,5g/j, cylindres d’hématies ou de leucocytes

hémato : anémie hémolytique, leucopénie, thrombopénie, lymphopénie

auto-Ac: anti ADN, anti Sm, ACC lupiques ou anti cardiolipines

présence de FAN

Question 4

lésions cutanées du LED (aigu, subaigu, chronique)

Answer 4

éruption malaire : en aile de papillon ou chauve souris, éruption érythémateuse ou maculo-papuleuse, non prurigineuse, prédominant aux zones photo-exposées

alopécie

ulcération buccales, génitales

signes de vascularite ou de thrombose : purpura, nécrose, livédo, ulcère…

–> IF : dépôts d’IgG et de complément à la jonction dermo-épidermique dans 50-100% des cas si peau malade, 50% si peau saine

chronique : lupus discoïde –> éruption circonscrite, érythémateuse, papulo-squameuse en périphérique, atrophie cutanée au centre, bien limitées, surtout au visage/exposition solaire, marquée de poussées, possible alopécie cicatricielle si cuir chevelu, association rare mais possible avec LED

Question 5

manifestations rénales lupus

Answer 5

90% : glomérules ++

souvent asymptomatique

recherche de protéinurie ou protéinurie:créatinurie tous les 6M

50% : apparaît la 1ère année de la maladie

protéinurie glomérulaire

30% : syndrome néphrogénique quasi tout le temps impur (HTA +- hématurie +- IR)

Question 6

indication PBR au cours du lupus

Answer 6

hématurie microscopique avec protéinurie

protéinurie isolée

IR

syndrome néphrotique

Question 7

critère de mauvais pronostic rénal au cours du lupus

Answer 7

NON caucasien

< 15ans

ins rénale initiale

classe IIIA ou IVA en l’absence de ttt

lésions chroniques sévères à l’histologie

non-réponse au ttt

rechute rénale

Question 8

manifestations CV lupus

Answer 8

péricardite : très corticosensible

myocardite : trouble conduction/rythme, IC

endocardite : très souvent associé avec SAPL

HTA

syndrome de raynaud

phlébo-thrombose

athérosclérose : accélérée car favorisée par la cortico

Question 9

formes associées avec lupus

Answer 9

lupus + G-S

lupus + cryoglobulinémie

lupus + syndrome de Sharp (PR, sclérodermie, polymyosite, lupus)

Question 10

syndrome de Scharp

Answer 10

connecvitie mixte :

PR

lupus

sclérodermie

polymyosite

Question 11

causes de mortalité précoce/tardives du lupus

Answer 11

précoces : infections, évènements thrombotiques/athéro; poussées lupiques incontrôlées

tardives : nouvelle poussée de la mie, séquelles de la mie

mie CV, atteinte osseuse, infections, trouble de la mémoire, néoplasie

Question 12

ttt de fond et ttt des formes cutanés-articulaires lupus

Answer 12

hydroxychloroquine + AINS

si pb cutané persistant : dermato spécifique type thalidomide

si articulaires persistant : cortico, belimumab

ttt de fond : hydroxychloroquine + cortico faible dose

Question 13

ttt des formes viscérales lupus + ttt de fond

Answer 13

corticoïdes per os à fortes doses (prednisone, cortancyl) et parfois des perfusions IV de méthylprednisone

formes graves : ajout immunoS –> cyclophosphamide IV, mycophénolate PO

ttt d’entretien : hydroxychloro, immunoS type mycophénolate ou azathioprine +- cortico à faible dose

Question 14

histologie lupus

Answer 14

Lésions épidermiques et dermiques : hyperkératose, atrophie épidermique, vacuolisation des kératinocytes basaux, épaississement de la membrane basale, œdème et infiltrat lymphoïde dermique péri-vasculaire et péri-annexiel.

Elles sont plus marquées dans les formes discoïdes, parfois minimes dans les autres variantes.

L’étude en immunofluorescence directe (IFD) d’une lésion lupique met en évidence des dépôts granuleux (par opposition aux dépôts linéaires des dermatoses bulleuses auto-immunes) d’immunoglobulines (lgG, lgA ou lgM) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermoépidermique dans 90 % des cas de lupus aigu et chronique et dans 60 % des cas de lupus subaigu.

Question 15

caractéristiques biologiques NFS

Answer 15

Adénopathies (20-60 %), splénomégalie (10-20 %).

Anémie :

• inflammatoire le plus souvent
• hémolytique avec Coombs positif (rare)
• microangiopathie thrombotique (très rare)
• érythroblastopénie (très rare).

–> donc possible arégénérative

Leucopénie (20-80 %) ; Le plus souvent il s’agit d’une lymphopénie.

Thrombopénie :

• aiguë, périphérique :
• auto-immune avec test de Dixon positif
• microangiopathie thrombotique (très rare)
• chronique au cours du SAPL.

Syndrome d’activation macrophagique.

Question 16

les différentes classes histo-pronostic de l’atteinte rénale dans le lupus

Answer 16

I : glomérules normaux, dépôts mésangiaux en IF

II : prolifération mésangiale pure avec dépôts en IF

III/IV : glomérulonéphrite membranoproliférative ou GNRP avec atteinte focale (<50% des glom = III) ou diffuse (> 50% des glom = IV)

V : glomérulonéphrite extramembraneuse

VI : >90% des glomérules détruits = forme scléreuse (évolution des formes de stade III et IV)

Question 17

manifestation articulaire lupus

Answer 17

= Polyarthrite bilatérale symétrique, des petites articulations, migratrice

• Atteintes fréquentes : MCP, IPP, carpes, poignets, genoux, chevilles

- Non déformante
 Sauf rhumatisme de Jaccoud (subluxation articulaire réductible par atteinte tendineuse) –> rappelle atteinte polyarthrite rhumatoide

• Signes évocateurs (≠ polyarthrite rhumatoïde) : non destructrice, caractère migrateur et fugace,
  discordance entre la douleur et l’intensité des signes cliniques

+ ostéonécrose aseptique, ténosynovites/ruptures tendineuses, myosite/myalgies

Question 18

médicaments inducteurs de lupus

Answer 18

Principalement : isoniazide, phénothiazine, quinidine, anticonvulsivants, β-bloquants, minocycline,
interféron-α, anti-TNFα, antithyroïdien de synthèse, α-méthyldopa, procaïnamide

Question 19

bilan suivi lupus

Answer 19

Au diagnostic : bilan complet dont sérologie VIH, VHC, parvovirus B19, recherche d’APL et ETT

• Surveillance biologique : VS/CRP, NFS, iono, créat, C3, C4, CH50, anti-ADN natif, glycémie, bilan
  lipidique
• Recherche régulière de protéinurie, hématurie et leucocyturie

Question 20

biologie observée lors d’une poussée lupique

Answer 20

Biologie poussée lupique :

• élévation de la vitesse de sédimentation (VS),
• hyperfibrinogenemie
• hyper-a2globulinémie.
• CRP non élevée !! Si élevée : recherchez une infection ou une sérite

Question 21

médicaments à arrêter/continuer si grossesse avec un LED

Answer 21

poursuite :

hydroxychloroquine

cortico

aziathioprine

ciclosporine

aspirine à faible dose

ARRET ++ :

ramipril

mycophénolate mofetil