lca

Question 1

principes de l’étude et protocole pour des évaluations :

• thérapeutique
• procédure diagnostic
• programme de dépistage
• pronostic
• épidémiologique

Answer 1

• évaluer l’efficacité d’un ttt /
• évaluer les performances diagnostics/la reproductibilité du test/ comparaison
• évaluer l’efficacité d’un programme de dépistage/recherche de l’impact clinique+++
• évaluer le devenir des patients et les différencs d’évolution/fctrs ponostiques
• descriptive : caract pop° ; ou analytique : recherche d’association et de FDR ou fct protecteurs

Question 2

quels sont les objectifs de l’étude/ introduction

Answer 2

PICO

population : pop° ou mie étudiée

Intervention ou fct étudié

controle : bras contrôle avec placebo ou test de référence gold standard

outcome: principal +- secondaire ou maladie diagnostiquer

Question 3

définition incidence cumulée

Answer 3

incidence de survenue d’un évènement calculée en moyenne sur une longue période

Question 4

taux d’incidence

Answer 4

en présence de fluctuations et de perdus de vue importants

correspond à l’incidence instantanée des nouveaux cas par rappportés à un nombre de personnes-temps à risque

Question 5

différents types d’études

Answer 5

Question 6

éléments justifiants la réalisation de l’étude

Answer 6

EDIE

-éléments de contexte :

nature; coût; sévérité; fréquence du pb étudié; pb de santé publique majeur

-description de l’intervention:

données physiopathologiques pour toutes les études; données pharmaco si thérapeutique et performances diag pour études diag

-intérêt de l’étude :

efficacité; moindre coût; meilleure tolérance… si étude diagnostic : test de référence moins performante, invasif, couteux, peu accessible

-éthique :

connaissance non disponible autrement avec nécessité d’un nv essai pour répondre à la questiojn posée

Question 7

caractéristiques pop° étudiée

Answer 7

pop° source : théorique

pop° éligible : bien réelle/ satisfait aux critères d’éligibilité

pop° étudiée : bien réelle

pop° cible : théorique

Question 8

conduite à tenir si les 2 groupes ne sont pas initialement comparables initialement sur l’une des caractéristiques initiales du tableau 1

Answer 8

si groupe testé défavorisé :

résultat posifit –> renforce efficacité du ttt; pas de csq négative

résultat négatif –> BIAIS DE SELECTION

si groupe contrôle défavorisé :

résultat + : risque alpha très important à dire que le nouveau ttt fonctionne

RISQUE DE BIAIS DE SELECTION MAJEUR

Question 9

quels sont les 3 conséquences en cas de critères d’exclusion trop nombreux/trop restrictifs

Answer 9

pop° source non représentative : baisse de la validité externe

pop° étudiée plus homogène: augmentation validité interne

difficulté d’inclusion des sujets : donc nombre de sujets insuffisant –> risque de manque de puissance statistique

Question 10

principes et objectifs de randomisation

Answer 10

tirage au sort

minimise les biais de sélection

doit permettre de s’assurer que l’assignation d’un patient ne peut être prédite

assure a priori la comparabilité initiale des groupes

analyse en ITT

permet une analyse en sous-groupes de qualité

Question 11

objectifs d’une randomisation déséquilibrée

Answer 11

augmenter les données pour l’étude de la tolérance

augmenter le recrutement si nombre important de données manquantes prévu

Question 12

randomisation par bloc

Answer 12

les deux biais : biais de suivi et biais de sélection

Question 13

randomisation par stratification

Answer 13

Question 14

randomisation en cluster (ou en grappes)

Answer 14

éviter la contamination entre les bras

Question 15

randomisation par minimisation

Answer 15

type de randomisation par stratification permettant une égalisation dnamique des groupes

Question 16

quelles sont les modalités qui assurent l”assignation secrète

Answer 16

l’investigateur ne doit pas pouvoir avoir accès à la liste de randomisation

par randomsiation centralisée et secrète

en bloc de taille n variable

avec enveloppes scellées, opaques et numérotés de façon séquentielle

avec containers contenant le médoc, numérotés de façon séquentielle d’apparence identique

Question 17

conditions pour utiliser un placebo

Answer 17

il n’y a pas de ttt de référence

il n’y a pas de perte de chance : symptomes réversibles/bénins

placebo malgré ttt de référence :

étude en add-on ( patients recoivent tous le ttt de référence et en plus on donne un nouveau ttt de référence à tester dans un groupe versus placebo)

étude sur un ttt de référence qui ne peut être interrompu

Question 18

critères pour définir l’analyse en ITT

Answer 18

tous les patients randomisés sont inclus dans l’analyse

tous les patients ont été analysés dans le groupe dans lequel ils ont été randomisés

tous les perdus de vue sont pris en compte selon une méthode de gestion des données manquantes qui nécessite des hypothèses sur la nature des pertes de vue

Question 19

qu’est ce qui permet la comparibilité des groupes au début de l’essai/pendant l’essai/ à la fin de l’essai

Answer 19

Question 20

paramètres pour le calcul du NSN

Answer 20

Question 21

formule calcul du NSN

Answer 21

NSN= nombres de sujets à inclure - nb estimé de perdus de vue

Question 22

intérêts du calcul du NSN

Answer 22

réduire les coûts

réduire les délais de l’étude

garantir la puissance statistique des résultats du critère de jugement principal

Question 23

différence entre article de revue et article de recherche

Answer 23

revue : publié par un expert d’un domaine dont le but est de faire l’état des lieux des connaissances scientifiques dans un domaine particulier

recherche : étude scientifique visant à répondre à une question particulière à l’aide d’un ou plusieurs groupes de patients ou d’expériences sur l’animal ou en laboratoire

Question 24

critères à prendre en compte pour le choix du protocole ou plan expérimental

Answer 24

NEF

Niveau de prevue

Ethique

Faisabilité

Question 25

avantages d’une étude multicentrique

Answer 25

recrutement plus importants : aug de la puissance

recrutement plus large : diminue effet centre : augm validité externe; à condition d’une randomisation stratifiée sur le centre

recrutement plus rapide : évite un biais effet temps : augm validité interne

Question 26

caractéristique des 2 types de puissance d’une étude

Answer 26

Question 27

les 3 types d’analyse à connaître

Answer 27

descriptive : description brute des variables étudiées

univariée : évaluation de l’association entre deux analyses descriptives pour étudier l’association entre une variable et un critère de jugement

multivariée: entre plusieurs variables simultanément afin de contrôler les facteurs de confusion potentiel

Question 28

définiton risque de 1ère espèces, 2nd espèces, puissance

Answer 28

Question 29

variables qualitatives

quantitatives

et censurée

Answer 29

qualitatives 3types: non naturellement associée à une valeur numérique

• ordinales : catégorie ordonnées (niveau d’étude; stade de gravité d’une maladie)
• nominales : non ordonnées (grpe sanguin/sexe M ou F)
• dichotomiques : uniquement deux catégories possibles (ordinales ou nominales)

quantitatives : prenant une valeur numérique

• discrètes : nombre fini et dénombrable de valeurs possibles (nb d’évènements, nb d’enfants d’une famille)
• continues : nombre infini et non dénombrables de valeurs possibles (poids/dosage biologique)

censurée : événements binaire (mort/pas mort) jusqu’à une date de point. Après cette date, les données sont dites censurées

Question 30

intérêts à utiliser un test unilatéral

Answer 30

soit augmente la puissance car le degré de significativité p d’un test unilatéral est égal à la moitié du p d’un test bilatéral

soit diminue le nombre de sujets à inclure (pour une même puissance)

Question 31

5 caractéristiques de la proportion de perdus de vue

Answer 31

quantifiée (nombres de perdus de vue)

faible < 10%

équilibré entre les groupes (sinon biais de classement)

étudiée

représentée sur un diagramme de flux

Question 32

définition variable censurée

Question 33

types d’études qui utilisent les courbes de survie

Answer 33

essais thérapeutiques

cohortes pronostiques

Question 34

Type d’analyse(descriptive/univariée/multivariée) selon le type de variable (courbe de survie/qualitative/quantitative)

Answer 34

Question 35

définition coefficient de corrélation et interprétation

Answer 35

permet la mesure de l’intensité de la liaison entre deux variables

=1 : corrélation parfaite

= -1 : corrélation inverse parfaite

= 0 : absence totale de corrélation

>= 0,7 corrélation correcte

Question 36

définition analyse de sensibilité

Answer 36

analyse réalisée pour évaluer la sensibilité des résultats d’un étude à des changements dans la façon dont cela a été fait

intérêt : évaluer la robustesse des résultats

analyse toujours réalisé après l’analyse principale

on refait tout ou une partie de l’analyse en modifiant certains points de la méthode

Question 37

définiton test de permutation

Answer 37

test que les auteurs utilisent lorsques les critères d’application des tests statistiques standard ne sont pas correctement remplis

Question 38

les 4 lois encadrant la recherche médicale

Answer 38

déclaration d’Helsinki

Loi Huriet-Serusclat décembre 1988

Loi de bioéthique 6 aout 2004

Loi jarde 16 juin 2016

Question 39

autorisations à obtenir avant de mener une étude :

• interventionnelle +++
• observationnelle épidémiologique +++
• épidémiologiques de cohorte rétrospective sans modif de prise en charge du patient
• épidémioloques cas témoins avec contraintes
• pour recueil des données à caractère personnel +++

Answer 39

• avis favorable du CPP; obtention de l’accord de l’ANSM (si thérapeutique +++); comité indépendant de surveillance; assurance obligatoire pour le promoteur
• principe de non-opposition/ consentement écrit non nécessaire ++++
• consentement éclairé non nécessaire
• consentement éclairé nécessaire
• CNIL et CCTIRS

Question 40

éléments justifiant que la conception de l’étude est en accord avec les règles éthiques

Answer 40

justifiée et utile en regard des connaissances actuelles

méthodologie adaptée

absence de conflits d’intérêt

existence d’un groupe contrôle (ttt de référence/placebo)

existence d’analyses intermédiaires prévues à priori permettant un arrêt prématuré si besoin (fournir des preuves solides; risque de priver le patient d’un ttt efficace)

Question 41

rôle de :

1/ investigateur

2/ promoteur

Answer 41

1/ un ou plsrs médecins (médecines thèsé ou chir-dentiste avec un med +++) en charge de l’étude; rédige et définit le protocole à priori; assure le suivi des patients; produits les résultats de l’étude; absence de conflits d’intérêt

2/ responsable légal ++,groupe pharma ou labo ou entreprise; finance le déroulement de l’étude; recueille les autorisations et avis obligatoires; contracte une assurance obligatoire; désigne l’investigateur

Question 42

5 missions de la HAS

Answer 42

élaboration de recommandations pour la pratique clinique

amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

certification des établissements de santé

aide à la décision des pouvoirs publics

information sur internet, logiciels

Question 43

types de recommandations internationales pour assurer la transparence des études :

• thérapeutique
• diagnostic
• épidémiologie

Answer 43

• reccommandations CONSORT
• reccommandations STARD
• reccommandations STROBE

Question 44

Indices de position et de dispersion

Answer 44

• position : si Normal –> moyenne si NON Normal –> médiane
• dispersion : si Normal –> variance/écart-type/coef de Variation

si Non Normal –> extrêmes/étendue/quartiles/intervalle interquartile/déciles/centiles

Question 45

situations à risque d’inflations du risque alpha en LCA (4)

Answer 45

• analyse intermédiaire avec mesures répétées du critère de jugement principal
• analyse sur plusieurs critères de jugements secondaires
• analyse en sous-groupes
• analyse du critère de jugement principal sur > 2 groupes différents

Question 46

types de critères objectifs du critère de jugement principal

+ avantage des critères objectifs

Answer 46

mortalité toute cause

survenue d’une pathologie avec des critères diagnostics précis et fiables

survenue d’une complication de la pathologie avec des critères précis et fiables

avantage : augmente la validité interne/ évaluation du critère de jugement principal possible en ouvert

Question 47

inconvénients critères subjectifs du critère de jugement principal

Answer 47

dimininuent la validité interne

risque de biais d’évaluation majeur en cas d’évaluation du critère de jugement principal en OUVERT

Question 48

caractéristique critère directement lié à l’objectif clinique et critère intermédiaire(ou de substitution)

Answer 48

directement lié : objectif même du ttt

+ : augmente validité interne et pertinence clinique

• : long; couteux et complexe

intermédiaire : critère dont on suppose qu’il est directement lié à l’effet clinique recherché

+ : étude courte, mons chère; simple

-: possibilité de lien faussé avec le CIP (critère de jugement principal)

Question 49

caractéristiques recommandées pour le CJP

Answer 49

C COUARDS

consensuel et validé

cliniquement pertinent et directement lié à l’objectif thérapeutique

objectif

unique

adapté à la question posée et au type d’étude

reproductible et quantifiable

défini a priori dans le protocole

standardisé

Question 50

2 intérêts du CJP

Answer 50

utile au calcul du NSN des essais cliniques

sa mesure conduit au résultat principal de l’étude

Question 51

def temps d’intérêt principal

Answer 51

un CJP doit toujours être évalué à un moment précis que l’on appelle temps d’intérêt principal

risque : si il est évalué à plusieurs temps différents on risque de biais de comparaisons multiples avec inflation du risque alpha

Question 52

2 solutions pour contrôler le risque d’inflation du risque alpha dans les comparaisons multiples

Answer 52

• se ramener à un seul critère de jugement qui sera suivi dans le temps par une analyse de survie de type Kaplan-Meier
• réaliser un ajustement du risque alpha par une technique du type Bonferroni ou O’Brien et Flemming

Question 53

pourquoi préférer CJP de type mortalité totale ( ou mortalité toute cause) par rapport à critère du type mortalité spécifique

Answer 53

évite le biais de classement

prend en compte les décès non spé mais liés à l’intervention

ne diminue pas la probabilité de montrer une différence due à la randomisation

Question 54

Définiton critère composite/ avantages et inconvénients

Answer 54

combinaison de plusieurs critères en un seul et unique critère de jugement (différent de CJP multiple = CJ1 + CJ2…)

composite : SCA ou DC toute cause ou AVC/ multiple SCA+ DC

Le calcul du NSN doit être fais avec l’incidence cumulée

+ : augmente la puissance/ situation clinique réelle/ permet mesure bénéfice risque en regroupant des fct d’efficacité et de tolérance/ aide les investigateurs à choisir le CJ et à gérer le pb de comparaisons multiples

• : rend difficile l’interprétation du résultat et la comparaison avec d’autres études

regroupe des événements de gravité différente/ sous-estime la gravité d’une suite d’événements

Question 55

3 conditions de réalisation et présentation d’un critère composite

Answer 55

si le CJ est un critère composite il faut l’utiliser et le présenter comme tel et on ne pourra conclure que sur lui ++

les composants du critère composite doivent être définis comme des critères 2nd et rapportés dans l’essai/ doivent être de même nature/ d’importance similaire pour les malades et pertinents cliniquement/ fréquence de survenue similaire/ estimation des effets de ttt similaires et intervalle de conf suffisamment étroit

calcul du NSN : en utilisant l’incidence cumulée

Question 56

caractéristiques biais de sélection

Answer 56

lié à la consitution de l’échantillon ou des grupes de comparaison : baisse la validé EXTERNE

• échantillon non représentatif de la pop° cible pour les caractéristiques de la maladie
• mauvais choix du groupe de référence

Question 57

5 sous-types de biais de sélection dans les études thérapeutiques

Answer 57

biais de recrutement : perte de comparibilité initiale des gpres

biais des perdus de vue : risque de baisse de puissance

biais d’attrition : analysés dans un grps différent de la randomisation

biais effet centre

biais des survivants : présent lorsque l’on inclut des patients qui ont déjà reçu par le passé l’un des ttt à l’étude

Question 58

2 moyens généraux de limiter l’impact d’un biais

Answer 58

Anticipation des biais lors de la plannification de l’étude : a priori

prise en compte dans l’analyse statistique : a posterio

Question 59

def et sous types de biais de classement dans les études thérapeutiques

Answer 59

lié à la mesure du CJP ou à l’évaluation

sous types : biais de suivi/ biais d’évaluation/niais de réalisation

Question 60

mesures préventives pour lutter contre biais de sélection

Answer 60

contre le biais de recrutement : randomisation correcte

contre le biais d’attrition : analyse en intention de traiter

contre l’effet-centre : études multicentriques avec stratification sur centre

Question 61

mesure préventives contre biais de classement

Answer 61

double aveugle

critère d’évaluation principale

comité d’adjudication d’évaluateurs indpdt

investigateurs différents pour diag, rando, acte thérapeutique

si essai réaliser en ouvert :

suivi organisé par un évaluateur différent du practicien

critère de jugement dur parfaitement objectif

évaluation du critère de jugement principal doit être effectuée de manière centralisée par un comité d’adjudication indpt et en aveugle

Question 62

def biais de confusion et sous-types essais thérapeutiques

Answer 62

présence d’u ou plusieurs facteurs de confusion non contrôlés

sous types : effet placebo; caract intrinsèques des patients; effet non médocs; évolution naturelle de la mie

Question 63

mesures préventives pour les biais de confusion

Answer 63

existence d’un groupe contrôle

randomisation par stratification ou restrcition de la pop° d’étude

ajustement par analyse statistique multivariée a posteriori

appariement a priori sur un ou plsrs fctrs de confusion, dans les cas des études cas-témoins

Question 64

sous-types de biais de sélection dans les études épidémiologiques

Answer 64

biais de recrutement= biais des témoins travailleurs : healthy worker effect

biais d’auto-sélection: biais du volontariat

biais de survie sélective : biais des cas prévalents

biais de Berkson : biais des témoins hospitaliers

biais des perdus de vue

Question 65

sous-types de biais de classement dans les études épidémiologiques

Answer 65

biais d’évaluation subjective de l’enquêteur

baisi de mémorisation différentiel ou non (systématique lorsque le mode de recueuil est déclaratif)

biais de jugement

biais liés au mode d’évaluation

Question 66

sous types biais de sélection/classement/confusion pour un essai diagnostic

Answer 66

sélection : biais de specte

classement: gold standard/ biais de vérification/ biais d’information/ baisi de contexte/ description méthodo/ reproductibilité inter-éval

confusion : le gold standard est déterminé par le résultat du test à l’essai

Question 67

niveau de preuve de l’étude

Answer 67

Question 68

type d’étude où l’intention de traiter est limité et il faut un per protocole

Answer 68

étude d’équivalence, de non-infériorité et de TOLERANCE

Question 69

Clause d’ignorance définition

Answer 69

Clause d’ignorance : Fait de ne pas révéler à un patient le médicament qu’il va recevoir dans un essai thérapeutique, et pour un médecin qui inclut un patient dans un essai, de ne pas savoir quel traitement ce patient va recevoir.

Sinon, l’inclusion des patients dans l’essai risque d’être influencée par la conviction intime du médecin de l’efficacité de l’un ou l’autre traitement réellement efficace. Le tirage au sort respecte la clause d’ignorance. Attention de ne pas la confondre avec “l’aveugle”. La clause d’ignorance est toujours possible.+++

Question 70

défintion biais de Berkson

Answer 70

biais de Berkson : biais des témoins hospitaliers; biais de sélection; qui peut être évité

Question 71

csq d’un seuil de détection bas dans un test de dépistage

Answer 71

Lorsque le seuil de détection est bas,

la sensibilité est augmentée,

la spécificité diminue.

La valeur prédictive positive diminue

contrairement à la valeur prédictive négative qui augmente.

Le rapport de vraisemblance positif baisse alors que le rapport de vraisemblance négatif augmente

Question 72

déf clause d’ambivalence

Answer 72

La clause d’ambivalence est une clause stipulant que tt patient inclus dans un essai thérapeutique doit pouvoir recevoir n’importe lequel de traitements étudiés, et donc n’avoir aucune CI à l’un de ces traitements.

Question 73

phase 1 dvlppmt médocs

Answer 73

La phase 1 :

• Se fait sur des volontaires sains
• Dans des centres agréés
• Sur un faible nombre de patients
• Essai en ouverts non contrôlés
• Objectifs : tolérance, toxicité, pharmacoCINETIQUE, modes d’administration.

Question 74

caractéristiques effet placebo

Answer 74

Les caractéristiques sont :
- Effet indépendant de la nature de la substance

Mécanisme d’action :

• Phénomènes cognitifs
• Phénomènes de conditionnement
• Non reproductible
• Non spécifique
• Absence d’effet dose

Question 75

def clause d’ambivalence et clause d’ignorance

Answer 75

Attention de ne pas confondre la clause d’ambivalence et la clause d’ignorance.

Clause d’ambivalence = principe d’équipoise :
Tout sujet inclus dans une étude avec allocation aléatoire des traitements (ou des stratégies thérapeutiques, de dépistage) doit pouvoir recevoir indifféremment chacune des interventions étudiées (absence de contre-indication).

Clause d’ignorance
Fait de ne pas révéler à un patient le médicament qu’il va recevoir dans un essai thérapeutique, et pour un médecin qui inclut un patient dans un essai, de ne pas savoir quel traitement ce patient va recevoir. Sinon l’inclusion des patients dans l’essai risque d’être influencée par la conviction intime du médecin de l’efficacité de l’un ou l’autre traitement réellement efficace. Le tirage au sort respecte la clause d’ignorance.
Lorsque la clause d’ignorance n’est pas respectée, il peut y avoir un biais de non-inclusion (biais de sélection).

Question 76

niveau de preuve et grade

Answer 76

Les niveaux de preuve sont les suivants :

• I :
• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
• Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
• Analyses de décisions basées sur des études bien menées
• II :
• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
• Etudes comparatives non randomisées bien menées avec bonne puissance
• Etudes de cohortes
• III :
• Etudes cas-témoins
• IV :
• Etudes comparatives comportant des biais importants
• Toutes études rétrospectives sauf cas témoins
• Etudes épidémiologiques descriptives (études transversales ou longitudinales)
• Séries de cas
• Non défini :
• Opinions d’experts
• Accords proffessionnels

grade A: preuve scientifique établi –> niveau I

grade B: présomption scientifique –> niveau II

grade C: faible niveau de preuve scientifique –> niveau III et IV

Question 77

caract promoteur de l’étude

Answer 77

Promoteur :

• Souvent un groupe pharmaceutique, un établissement de santé ou une institution
• *- Responsable légal de la recherche**

- Il doit :
• obtenir les avis du CCTIRS et du CPP;• obtenir les autorisations auprès de l’autorité compétente (ANSM);

• s’assurer que la recherche est f inancée;• sélectionner les investigateurs;
• souscrire une assurance responsabilité civile spécifique à la recherche;• informer le CPP et l’ANSM des événements indésirables;
• informer le CPP et l’ANSM de la fin de la recherche.