Item 205: BPCO

Question 1

critères d’une BPCO

Answer 1

• Critères :
  (1) symptômes respiratoires chroniques (≥ 1) : toux, expectoration, dyspnée d’exercice, infections respiratoires basses répétées / traînantes

ET

(2) obstruction permanente et progressive des voies aériennes = trouble ventilatoire obstructif (TVO) non complètement réversible

–> spirométrie indispensable : VEMS et avant et après administration de bronchodilatateurs (BD)

Question 2

def exacerbation BPCO

Answer 2

= Évènement aigu avec

(1) Aggravation durable des symptômes respiratoires (> 1 jour) au-delà des variations habituelles (2)

ET imposant une modification du traitement

Question 3

FDR BPCO

Answer 3

Environnementaux

• Tabac = principal FdR (> 80%) des BPCO
• Exposition professionnelle à des aérocontaminants : ≥ 15% des BPCO
• Pollution domestique (biomasse = fumées de combustion pour le chauffage ou la cuisine dans des locaux mal ventilés) : ++ dans les pays émergents
• Pollution atmosphérique particulaire : rôle dans le déclenchement d’exacerbations
• Facteurs influençant la croissance pulmonaire in utero ou dans l’enfance (infections respiratoires) : FdR potentiels.

Génétiques

Déficit en alpha-1 antitrypsine (AT1) = seul FdR génétique identifié de BPCO. –>emphysème panlobulaire –> fréquent, précoce et grave si tabagisme actif associé

Question 4

signes fonctionnelles et physique dans la BPCO

Answer 4

Signes fonctionnels

Dyspnée - A l’effort initialement

• A rechercher chez tout fumeur : fréquemment sous-estimée par le patient - Evaluée par d’échelles (mMRC)

Toux ± expectoration Signes physiques Au début Absent ou râles bronchiques (ronchi).

Après l’apparition du TVO

aug temps expiratoire ± expiration à lèvres pincées

dim murmure vésiculaire (distension)

Phase tardive ou lors des EA

• mise en jeu des muscles respiratoires accessoires . inspiratoires (sterno-cléido-mastoïdiens) . expiratoires (expiration abdominale active)
• signe de Hoover = distension sévère
• cyanose = hypoxie

Phase terminale

• signes d’hypercapnie - signes d’hypertension pulmonaire, de dysfonction cardiaque droite

Question 5

§ signe de Hoover

Answer 5

§ signe de Hoover (côtes inférieures se rapprochent à l’inspiration) : distension sévère

Question 6

Entités en lien avec la BPCO si associées à un TVO

Answer 6

emphysème et bronchite chronique

Question 7

caract emphysème

Answer 7

définition (ANAPATH.) : élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux (= au-delà des bronchioles terminales) + destruction des parois alvéolaires, sans fibrose

§ radiologie :
– emphysème : hypodensités du parenchyme pulmonaire (= raréfaction)
– emphysème bulleux : zones d’hypodensité cerclées d’une paroi fine et de diamètre > 1 cm (bulles)

lobulaire ou pan-lobulaire

Question 8

que contient les EFR

Answer 8

spirométrie

pléthysmographie

épreuve de réversibilité (TVO)

épreuve d’effort

GDS

capacité de transfert du CO

Question 9

caract EFR BPCO

Answer 9

Question 10

place de la radio dans la BPCO + signes radiologiques

Answer 10

- Pas d’intérêt dans le diagnostic positif de la BPCO

• Signes : (1) distension thoracique : . Aplatissement des coupoles diaphragmatiques (de profil) .

aug des espaces clairs rétrosternal et rétro-cardiaque (de profil) . aug du diamètre thoracique antéro-postérieur = thorax en tonneau (de profil) . Horizontalisation des côtes (de face)

(2) hyperclarté pulmonaire = ↓vascularisation (de face). - Peut faire suspecter une cardiopathie associée ou un carcinome bronchique

Question 11

quand fait-on un dosage de l’alpha 1 antitrypsine

Answer 11

Dosage d’alpha-1 antitrypsine :

Indiqué en cas de : + BPCO précoce (< 45 ans) / non ou peu tabagique + Phénotype emphysème prédominant + ATCD familiaux d’emphysème

Question 12

classification sévérité BPCO (sévérité clinique et sévérité fonctionnelle)

Answer 12

Question 13

paramètres pronostic BPCO

Answer 13

sévérité du TVO : VEMS post-BD ++ (facteur pronostic important) (et non VEMS/CVF)

o autres paramètres fortement prédictifs de la mortalité liée à la BPCO:

index BODE :
• Body mass index (IMC)
• Obstruction (VEMS)
• Dyspnea (mMRC)
• Exercice (test de marche de 6 minutes)

Question 14

ttt BPCO

Answer 14

Question 15

Contre-indication ?
o ßB

o dépresseurs respiratoires

Answer 15

Contre-indication ?

o ßB : NON (mais préférer ßB cardiosélectif)

o dépresseurs respiratoires (NL sédatifs, opiacés, BZD) : NON, prudence (surveiller GDS) car en pratique CI dans IResC

Question 16

modalités prescriptions OLD ou VNI dans BPCO

Answer 16

OLD : réduit la mortalité des patients atteints de BPCO au stade IResC
o VNI assisté au long cours : indiquée si SAS associé ou IResC hypercapnique grave

Question 17

def exacerbations sévères

Answer 17

Exacerbations sévères : celles qui nécessitent une hospitalisation

o pronostic vital engagé :
§ hypoxémie profonde
§ et/ou acidose respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35)

o mesures d’assistance respiratoire : oxygénothérapie, ventilation assistée (souvent nécessaires)

Question 18

caract infections respi lors des exacerbations d’asthme (germes responsables)

Answer 18

Origine infectieuse (+++ majorité)
!! argument principal : purulence des expectorations
o virale (principalement)

o bactérienne :
§ Haemophilus influenzae ++
§ Streptococcus pneumoniae ++
§ Moraxella catarrhalis ++

§ Pseudomonas aeruginosa :

• !! rarement impliquée
• !! surtout : patients sévères (VEMS < 50% de valeur prédite) ou ayant séjourné en milieu hospitalier

Question 19

examens complémentaires devant :

exacerbations légères/modérées

sévères

Answer 19

Question 20

ttt d’une exacerbation de BPCO

Answer 20

Bronchodilatateur

ATB

Oxygénothérapie = motif d’hospitalisation : objectif 88 à 92%

• Kinésithérapie en cas d’encombrement bronchique
• Traitement étiologique : diurétique si OAP, anticoagulant si EP, drainage d’un pneumothorax…
• Héparinothérapie préventive de la MTEV chez les malades hospitalisés
• Antitussifs, neurosédatifs : contre indiqués

Question 21

caract ttt ATB exacerbations

Answer 21

• *Indication**
• Expectoration franchement purulente
• BPCO très sévère : dyspnée de repos ou VEMS < 30% hors exacerbation
• Signes de gravité clinique
• 1ère intention : amoxicilline ± acide clavulanique, pristinamycine, macrolide

- 2nd intention (réservées à des cas particuliers : échec ATB) : quinolone antipneumococcique (lévofloxacine), C3G injectable

• Selon l’historique des EA, des germes résistants peuvent être ciblés (Pseudomonas…)
• réévaluation secondaire en fonction des résultats microbiologiques (ECBC).

Durée 5-7 jours avec réévaluation à J2 ou J3

Question 22

modalités ttt bronchodilatateur exacerbations

Answer 22

= traitement essentiel, à posologie élevée, par voie inhalée exclusivement, vecteur = air et non O2 (risque de aug hypercapnie)

• BDCA β2-agoniste en 1ère intention ± BDCA anticholinergique
• A domicile : aérosols doseurs pressurisés ± chambre d’inhalation
• A l’hôpital : nébulisation (terbutaline 5 mg x 4-6/j ± ipratropium 0,5 mg x 3-4/j)