item 157 : infections urinaires Flashcards
caractéristique IU simple, à risques de complication et IU grave
Devant toute infection urinaire, il est indispensable le stratifier le risque car toute la prise en charge diagnostique et thérapeutique en dépend. On distingue donc :
- IU simple : celle de la femme jeune
- IU à risque de complication : homme, grossesse, âge (>75 ans ou entre 65 et 75 avec au moins 3 critères de Fried), uropathie/anomalies anatomique ou fonctionnelle sous-jacente, IRC sévère, immunodépression
- IU grave : sepsis sévère, choc septique, nécessité de dériver les urines
caractéristiques staphylococus saprophyticus
Staphylococcus saprophyticus est une des principales causes d’infections urinaires (IU) non compliquées chez la femme jeune sexuellement active.
Sa prévalence varie selon les études de 1 % à plus de 42 %. La faculté d’adhérer aux cellules uroépithéliales de cette bactérie joue un grand rôle dans sa pathogénicité. Il a également été rapporté chez l’homme de tout âge et dans des infections plus sévères, comme des pyélonéphrites aiguës, des prostatites, des péritonites ou des endocardites.
La symptomatologie clinique des IU à S. saprophyticus est similaire à celle dues à Escherichia coli, mais la recherche négative de nitrites avec la bandelette urinaire chez une femme de 15 à 25ans est en faveur d’une IU à S. saprophyticus. Alors que cette bactérie est sensible à la plupart des antibiotiques, elle présente une résistance naturelle à la fosfomycine, un des traitements de première intention des cystites aiguës non compliquées. S. saprophyticus présente également une sensibilité diminuée aux fluoroquinolones et aux β-lactamines.
Il est donc recommandé en cas de suspicion d’IU à S. saprophyticus (femme de moins de 30ans, recherche de nitrites négative à la bandelette urinaire [BU]) de privilégier soit la nitrofurantoine (cinq jours), soit une fluoroquinolone (trois jours).
types de bactéries les + fréquentes
= Infection essentiellement bactérienne, à germe d’origine digestive, généralement mono-microbienne - Entérobactérie dans la grande majorité des cas : E. coli (90%), Proteus mirabilis (possède une uréase lithiase +++) - Plus rarement autre : staphylocoque (staphylocoque saprophyticus chez la femme jeune après rapport), Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium urealyticum, entérocoque Modifié en cas d’infection récidivante ou à risque : fréquence d’E. coli (65%) et des espèces moins virulentes
terrains à risque dans les infections
- Sexe masculin
- Age > 65 ans si ≥ 3 critères de fragilité de Fried
- Grossesse
- Age > 70 ans
- Immunodépression grave
- IRC sévère < 30 mL/min
caractéristiques infections urinaires graves
- PNA ou IU masculine avec signe de gravité - Sepsis grave, choc septique - Nécessité de drainage chirurgicale ou interventionnel
causes de faux négatifs de la bandelettes urinaire :
- absence de nitrites
- absence de leucocytes
- staph saprophyticus, strepto, entérocoques, acinetobacter
faible bactériurie
pH urinaire acide
diurétiques et urines diluées
infections urinaires masculines
- immunodépression, neutropénie, infections urinaires masculines
seuils bactériuries
- Leucocyturie : ≥ 104 /mL (soit ≥ 10 éléments/mm3 )
- Bactériurie :
- E. coli ou Staphylococcus saprophyticus : ≥ 103 UFC/mL (tout le monde)
- Autre bactérie : - ≥ 103 UFC/mL chez l’homme - ≥ 104 UFC/mL chez la femme
Recueil urinaire stérile (sondage aller-retour, ponction sus-pubienne…) : ≥ 102 UFC/ml
Recueil urinaire sur sonde vésicale : ≥ 105 UFC/ml
leucocyturie sans bactérie détectée par l’ECBU
causes infectieuses :
non détectées par techniques habituelles –> mycobactéries, tuberculosis, chlamydia, mycoplasma
décapitées par une ATB
Non infectieuses :
contamination urinaire par des leucocytes vaginaux
néphropathies interstitielles
tumeurs urothéliales
cystites non infec : calculs, cystite radique, cystite interstitielle
néo-vessies iléales ou coliques
résistances E.coli
Amoxicilline, Augmentin®, cotrimoxazole : résistance > 20%
- Fluoroquinolone = 10 à 20% de résistance : éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones (contre-indiqué si quinolone dans les 6 mois précédents) et en cas de bactérie résistance à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine (1er niveau de mutation : CMI des fluoroquinolones)
- C3G = 5% de résistance : en augmentation, principalement par production de BLSE
- Résistance < 5% : fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne, aminoside
critères du sepsis sévère
signes d’hypoperfusion :
PAS< 90 ou PAD<40 ou PAM<65mmHg
diminution >40mmHg
lactates > 2mmol/L
défaillance d’organe :
poumon –> PaO2 < 60mmHg ou Sat<90%
reins : oligurie < 0,5ml/kg/h ou augm créat >50%
sang: thrombopénie < 100 000 ou TP<50%
foie: encéphalopathie hépatique ou biliru > 34umol/l
ttt cystite simple
- 1ère intention : fosfomycine-trométamol (Monuril®) en dose unique
- 2nd intention : pivmécillinam (Selexid®) pendant 5 jours
- Derniers recours : - Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) en dose unique - Nitrofurantoïne pendant 5 jours (si DFG < 40 ml/min)
ttt cystite à risque
Possiblement différée =
A privilégier : antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme donc différée de 48h
- Par ordre de préférence : amoxicilline > pivmécillinam > Nitrofurantoïne > triméthoprime > cotrimoxazole, Augmentin, fluoroquinolone, céfixime > fosfomycine-trométamol
- Durée : 7 jours (ou 5 jours pour fluoroquinolone ou cotrimoxazole)
Ne pouvant être différé =
Patiente très symptomatique, antécédent de cystite évoluant vers une pyélonéphrite, comorbidité (immunodépression…) ou long délai prévisible
- 1ère intention : Nitrofurantoïne
- 2nd intention : céfixime ou fluoroquinolone
- Adaptation à l’antibiogramme systématique, durée totale = 7 jours (sauf FQ 5j)
définition cystite récidivante
≥ 4 épisodes de cystite/12 mois consécutifs (simple ou à risque de complication)
antibioprophylaxie cystite récidivante
à partir d’au moins 1 fois/Mois
Prophylaxie discontinue : triméthoprime ou fosfomycine-trométamol à prendre 2h avant à 2h après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d’administration de la prophylaxie continue
Autres situations - Prophylaxie continue : - triméthoprime : 1 cp/j le soir - Fosfomycine-trométamol : 1 sachet/7-10 jours
signes cliniques PNA
- SFU : souvent discrets, présent dans 50% des cas, précédant les signes de pyélonéphrites - Lombalgie fébrile : - Fièvre, frissons - Douleur lombaire : généralement unilatérale, au niveau de la fosse lombaire, irradiant vers les OGE, spontanée ou provoquée par la palpation/percussion (signe de Giordano) - Parfois empâtement de la fosse lombaire (+/- douleur abdo) - Signes digestifs (parfois au 1er plan) : vomissements, diarrhée, météorisme abdominal Diagnostic à la BU, confirmé à l’ECBU systématiquement
