item 350 : hémorragie digestive Flashcards
causes hémorragies digestives hautes
- Ulcère gastro-duodénal (30-60%)
- Sur hypertension portale (3-20%) : varice oesophagienne ou cardio-tubérositaire, gastropathie hypertensive, ectasies vasculaires antrales
- Erosions gastro-duodénales (7-20%)
- Oesophagite ou gastrite (1-10%) : peptique, radique ou caustique
- Cancer de l’estomac ou de l’œsophage (2-5%)
- Syndrome de Mallory-Weiss : lacération longitudinale muqueuse par un effort de vomissement
- Autres (rares) : - Ulcération de Dieulafoy : ulcération muqueuse en regard d’une artère sous-muqueuse dilatée
malformation vasculaire, hémobilie, wirsungorragie, fistule aorto-digestive
def et épidémio hémorragies digestives hautes/basses
hautes : = En amont de l’angle duodéno-jéjunal de Treitz
age médian : 70ans, > homme avant 80ans
mortalité de 3-10%
80% des hémorragies digestives
basses: 20% des hémorragies digestives
age moyen : 70ans, > Hommes
mortalite 2-8%, 25% en intra hospit
étiologies hémorragies digestives basses
Colorectale ou anale 80%
- Maladie diverticulaire
- MICI : RCH, Crohn
- Tumeur colique ou rectale bénigne ou maligne - Rectite radique
- Ectasie vasculaire = angiodysplasie colique - Ulcération traumatique rectale
- Maladie hémorroïdaire
- Fissure anale - Colite ischémique ou infectieuse
Intestin grêle
- Angiodysplasie - Lésion tumorale - Diverticule de Meckel - Ulcération - Diverticulose - Maladie de Rendu-Osler
Autre - Extériorisation basse d’une hémorragie digestive haute
mode de révélation clinique des hémorragies digestives
- Anémie ferriprive en cas d’hémorragie occulte : anémie hyposidérémique arégénérative hypochrome
- Hématémèse : hémorragie extériorisée lors d’un effort de vomissement –> origine haute
- Méléna : émission par l’anus de sang digéré noir et fétide –> origine haute ou basse, en amont de l’angle colique droit
- Rectorragie = hématochézie : émission par l’anus de sang rouge vif non digéré –> origine basse ou haute massive
- Choc hémorragique sans extériorisation de sang : évoquer une hémorragie digestive (notamment haute)
FDR hémorragies digestives hautes
médicaments (AINS, anti-COX-2, aspirine, AGGP, ACG, sérotoninergique)
et Hélicobacter Pylori
modalités EOGD devant hémorragie digesitve
En urgence immédiate < 12h si signe de gravité ou en urgence différée < 24h sinon
- En 1ère intention si : hémorragie digestive haute ou toute hémorragie digestive massive
- Possible préparation (vidange gastrique) : érythromycine 250 mg IVL 30 minutes ou SNG en aspiration
- Diagnostic : origine haute des saignements
- Thérapeutique : clip hémostatique, sclérose (injection de sérum adrénaliné), coagulation, ligature
mesures à prendre en urgence modalités
- Retentissement hémodynamique : FC, PA, malaise syncopal, signes de choc : pâleur, sueurs, lipothymie
- Terrain : âge, hypertension portale, cardiopathie évoluée, antiagrégant/anticoagulant
–>La quantité de liquide sanglant extériorisée est un mauvais critère de jugement
–>L’Hb et l’Hte peuvent sous-estimer initialement la gravité d’une hémorragie aiguë
-Hospitalisation de tout patient présentant une hémorragie digestive (sauf d’allure proctologique)
- Mise en conditions : 2 VVP, oxygénation avec surveillance de la saturation, mise en réserve de culots globulaires
- Bilan biologique en urgence : NFS, groupage sanguin, RAI, bilan d’hémostase, ionogramme, créatininémie
- Compensation par macromolécules et culots globulaires si retentissement hémodynamique
–> Objectifs : PAS > 100, Fc < 100, Diurèse > 30 ml/min, Hb entre 7-9 g/dl (> 9 si maladie cardio-respiratoire ou choc)
- SNG seulement si vomissements incoercibles, troubles de conscience ou doute diagnostique –> à éviter en cas de suspicion de varice oesophagienne
ttt UGD devant hémorragies digestives
TTT médical = anti-sécrétoire = IPP
- IPP en IV si signes de gravité : bolus (de 80 mg) puis forte dose (20 mg/h pendant 48 à 72h) puis relai PO
- IPP en PO à pleine dose en l’absence de signe de gravité : poursuivi pendant 3 à 6 semaines
TTT endoscopique = Thermocoagulation (sonde thermique ou plasma d’argon) et/ou pose de clips : si saignement actif, caillot adhérent ou vaisseau visible
Dernière intention = Traitement radiovasculaire (embolisation) ou chirurgical : en cas d’hémorragie non contrôlable ou récidivant rapidement sous TTT médica
ttt hémorragies digestives sur hypertension portale
- Médicament vasoactif IV systématique pendant 5 jours : somatostatine, terlipressine
- Hémostase endoscopique (VO) : ligature, colle, sclérose
- Antibioprophylaxie systématique par norfloxacine ou céfotaxime pendant 7 jours, après bilan infectieux : prévention de la surinfection d’ascite
- Laxatif osmotique (lactulose) : prévention de l’encéphalopathie hépatique
- IPP en bolus puis IVSE systématique : favorise l’hémostase gastrique
- Hémorragie non contrôlable/récidivante : shunt porto-systémique intra-hépatique sous contrôle radio ou anastomose porto-cave chirurgicale
–>Risque de récidive maximal dans les 5 premiers jours
types de prise en charge possible en cas d’échec des ttt endosopiqiue
- Sonde de tamponnement oesophagienne de Blakemore ou de Linton en cas de saignement oesophagien (rupture de varice) ou d’ulcère du cardia : contrôle temporaire, maintenue < 24h (risque de complication pulmonaire ou de rupture oesophagienne)
- TTT radiologique : - Angio-TDM abdominopelvien (si EOGD non contributive par hémorragie massive) avant artério-embolisation
- Shunt porto-systémique intra-hépatique si rupture de varice
- TTT chirurgical : oesophagectomie, gastrectomie ou colectomie d’hémostase
première cause d’hémorragie digestive basse d’origine intestinale
Les angiodysplasies grêliques sont la première cause d’hémorragie digestive basse d’origine intestinale, elles touchent souvent le sujet agé et sont associées au rétrecissement aortique calcifié et à l’insuffisance rénale chronique.
