item 215 : pathologies du fer Flashcards
caractéristiques des marqueurs du métabolisme du fer lors d’une anémie infl SANS carence martiale
- En termes de marqueurs du métabolisme du fer, lors d’une anémie inflammatoire sans carence martiale :
- une ferritine normale ou élevée,
- un fer sérique bas,
- une transferrine ou une capacité de fixation de la transferrine diminuée,
- un coefficient de saturation de la transferrine normal ou diminué (mais moindre qu’en cas de carence martiale),
- des récepteurs solubles de la transferrine normaux.
Rôles du fer
Rôles du fer : - Transport de l’oxygène par l’hémoglobine
- Réaction d’oxydoréduction de la chaîne respiratoire mitochondriale
- Protection contre le stress oxydatif
Apports alimentaires fer
Apports alimentaires : 10 à 15 mg/j, principalement sous forme non héminique (60% du fer absorbé)
- Absorption duodénale = 10% : - Héminique (viandes, poissons) : biodisponibilité de 25%
- Non héminique (végétaux, laits, oeufs, viande) : biodisponibilité de 1 à 5%
caract hepcidine
Hepcidine : - Synthèse hépatique et par les macrophages et PNN
- Régulé selon le stock de fer de l’organisme : aug si surcharge ou inflammation et dim si carence
- Fixation à la ferroportine : blocage de l’exportation de fer duodénale et macrophagique
cause ferritine élevée
Elevée : - Excès de fer
- Lyse cellulaire : hépatique, musculaire, syndrome d’activation macrophagique
- Syndrome inflammatoire
- Consommation excessive d’alcool
- Syndrome métabolique
- syndrome paranéoplasique
- Hyperthyroïdie
causes élévation CST
CST = fer sérique/transferrine : reflète l’activité de transport de fer aux cellules
- Elévation précoce en cas de surcharge en fer (avant la ferritine)
- -> Ne permet pas de quantifier la surcharge
- Autre cause d’élévation : insuffisance hépato-cellulaire, syndrome néphrotique, inflammation
- Importances variations circadiennes (maximale le matin) ou d’un jour à l’autre : dosage répété
Récepteur soluble de la transferrine caract
= Marqueur d’avidité des précurseurs érythrocytaires pour le fer :
- Augmenté en cas de carence en fer, indépendamment du statut inflammatoire
Signes cliniques de carence martiale
- Alopécie non cicatricielle (sans perte de follicule pileux)
- Anomalies unguéales : koïlonychie (striés en cupules), ongles fins, cassants, mous
- Rhagade/perlèche : fissuration des commissures labiales
- Glossite : langue rouge et lisse par atrophie des papilles linguales
- Syndrome des jambes sans repos
- Syndrome de Plummer-Vinson : dysphagie avec anneau oesophagien
bio devant suspic carence martiale
- Ferritine en 1ère intention : affirme le diagnostic si abaissée
- En 2nd intention (inflammation, IRC, ferritine non contributive) : CST, transferrine, fer sérique
étiologies augmentation des besoin en fer
- Enfant, adolescent
- Grossesse
- Sportif d’endurance
ttt carence martiale
= Sulfate de fer : 100 à 200 mg/jour, prise en dehors des repas
- Nécessite une prise prolongée ≥ 3 mois
- EI : intolérance digestive dans 25% des cas (nausée, épigastralgie, vomissement, constipation,
diarrhée, douleur abdominale), coloration noire des selles
def hémochromatose
= Maladie autosomique récessive par mutation homozygote du gène HFE : mutation C282Y (90%) ou mutation H63D, S65C…
- Maladie génétique la plus fréquente en France (prévalence = 1/300), pénétrance incomplète (10-50%), d’expression variable
- Mécanisme : disparition de l’hepcidine –> absence d’inhibition de la ferroportine –> absorption duodénale excessive de fer
cliniques hémochormatose
diag hémochromatose
- Coefficient de saturation de la transferrine > 50-60% = marqueur le plus sensible et le plus spécifique
- -> Un CST < 45% élimine le diagnostic d’hémochromatose
-
Ferritinémie : très élevée (sauf chez la femme en période d’activité génitale ou le donneur de sang
régulier) -
Recherche de mutation C282Y et H63D du gène HFE : indiquée si CST > 50M% chez la femme et 50%
chez l’homme
Patient homozygote C282Y ou hétérozygote composite C282Y/H63D : diagnostic établi
stades hémochromatose
- Stade 0 : hémochromatose asymptomatique sur les plans clinique et biologique (CST < 45%, ferritine normale)
- Stade 1 : aug CST > 45% sans élévation de la ferritinémie
- Stade 2 : aug CST > 45% et aug ferritinémie sans expression clinique ou biologique d’atteinte –> bilan
- Stade 3 = atteinte ne compromettant pas le pronostic vital : asthénie, impuissance, arthropathie, diabète, hépatopathie
non cirrhotique, trouble du rythme cardiaque, mélanodermie - Stade 4 = atteinte compromettant le pronostic vital : cirrhose, CHC, diabète insulinorequérant, insuffisance cardiaque
caract saignées
- Phase d’attaque : saignée hebdomadaire de 400-500 mL (< 550 ml) pendant 1 à 2 ans
- Phase d’entretien = à vie : saignée tous les 2 à 4 mois
- Objectifs : - Efficacité évaluée sur la ferritinémie (toute les 2 saignées) : cible = ferritinémie < 50 ng/ml
- Tolérance évalué sur le taux d’Hb (8 jours après chaque saignée) : arrêt si Hb < 11 g/dl
- CI : - Permanente : anémie sidéroblastique, thalassémie majeure, cardiopathie sévère (d’autre cause)
- Temporaire : TAS < 100 mmHg, Hb < 11, FC > 100/min ou < 50/min, grossesse, AOMI sévère
- Chez le patient fragile (âgé, β-bloquant) : compensation isovolémique par NaCl
- Peuvent être réalisée à domicile : après ≥ 5 saignées en milieu hospitalier, sous contrôle infirmier
alternative aux ttt par saignées hémochromatose
- Chélateur du fer = déféroxamine (IV), défériprone ou déférasirox (oral) : utilisé en cas de contreindication
aux saignées (anémie, non-faisabilité de la soustraction veineuse) - Erythro-aphérèse (prélèvement isolé des GR pour éliminer leur contenu en fer) : efficace, mais
nécessite un appareillage complexe et non remboursé
Hépatosidérose métabolique
= Lié à un syndrome métabolique : cause la plus fréquente de surcharges en fer
–> Principal diagnostic différentiel de l’hémochromatose génétique
- Ferritinémie augmentée jusqu’à 800 à 1500 ng/mL avec CST normal
- Avec ou sans surcharge ferrique (généralement modérée) : IRM hépatique
- TTT : PEC des FdRCV, perte de poids ± saignées de faibles volumes (discuté)
SURVEILLANCE DES SAIGNEES :
- TOLERANCE :
- Hémoglobine.
- TENSION ARTERIELLE - Fréquence cardiaque.
- EFFICACITE :
- Coefficient de saturation de la transferine.
- Ferritinémie
Causes :
Hyperferritinémies non liées au fer
Hyperferritinémies par surcharge en fer acquise
Hyperferritinémies par surcharge en fer génétique
hyperferritinémies non liées au fer
Consommation d’alcool : Clinique. Macrocytose / GammaGT. L’hyperferritinémie est en générale fluctuante au cours du temps en fonction de la consommation. La diminution est nette au cours d’un test de sevrage.
Syndrome inflammatoire : Clinique, CRP.
Lyse cellulaire hépatique ou musculaire : ASAT, ALAT, CPK.
Hémolyse : NFS plaquettes, haptoglobine, réticulocytes
Syndrome d’activation macrophagique, maladie de Still, hyperthyroïdie, maladie de Gaucher…
Hyperferritinémies par surcharge en fer acquise
Syndrome métabolique qui est la cause la plus fréquente d’hyperferritinémie :
Passé transfusionnel / Hémopathies chroniques (dénominateur commun : l’anémie)
Hépatopathies chroniques évoluées (hépatites virales C…)
Hyperferritinémies par surcharge en fer génétique
Hémochromatose HFE (Type I) et autres maladies génétiques
