item 351 : appendicite Flashcards
déf/épidémio appendicite
Appendice = contient de nombreux germes aérobies et anaérobies : obstruction de la base t pullulation microbienne t lésions muqueuses puis pan-pariétales avec infiltrat inflammatoire, lésions infectieuses et ischémiques
- Causes d’obstruction : stercolithe (résidu de matière fécale calcifiés), hyperplasie lymphoïde (infection virale ou bactérienne) ou plus rarement bouchon muqueux, corps étranger, inflammation pariétale (Crohn) ou parasite
- Urgence chirurgicale la plus fréquente : 110 000/an = 30% des interventions de chirurgie abdominale
- Majorité des cas chez l’adolescent et le jeune adulte de 20 à 30 ans (surtout l’homme),
rare < 3 ans ou chez le sujet âgé (mais plus grave)
cliniques et biologies appendicite
- Douleur : à type de torsion/crampe, débute d’emblée dans la fosse iliaque droite ou à début épigastrique puis migrante, sans irradiation, progressivement d’intensité les 24 premières heures
- Signes digestifs : nausée (50%), vomissements (30%), constipation (30%) - Fébricule de 37,5° à 38,5°C (60%)
- Palpation : . Douleur provoquée ou défense au point de Mc Burney (1/3 ext -2/3 int de EIAS-ombilic) .
Douleur de la fosse iliaque droite (FID) à la compression de la fosse iliaque gauche (FIG) (signe de Rovsing) .
Douleur de la FID lors de la décompression brutale de la FIG (après l’avoir comprimée, signe de Blumberg)
- TR : douleur latéralisée à droite
Aucun symptôme (y compris la fièvre ou l’apyrexie) ou paramètre biologique n’a de valeur diagnostique individuelle suffisamment élevée pour confirmer ou exclure le diagnostic
Bio - Syndrome inflammatoire biologique : CRP et hyperleucocytose à polynucléaires (80%) - Diagnostic différentiel : BU (infection urinaire), β-hCG chez les femmes (GEU)
signe appendicite écho abdo
Signes :
- Diamètre de l’appendice > 8 mm
- Graisse péri-appendiculaire hyperéchogène
- Paroi appendiculaire > 3 mm - Présence d’un stercolithe appendiculaire
- Aspect en cocarde
- Epanchement ou abcès péri-appendiculaire
- A privilégier en 1ère intention chez la femme jeune : diagnostic différentiel, non irradiant t N’a de valeur négative que si l’appendice est correctement visualisé dans sa totalité
stratégie diagnostic en fonction de la triade
= Devant une douleur abdominale aiguë, la triade défense en FID + hyperleucocytose > 10 G/L + CRP > 8 mg/L permet de définir 3 niveaux de probabilité :
- Peu probable (0/3) t surveillance 24h sans bilan d’imagerie possible
- Intermédiaire (1 ou 2/3) ou sujet âgé ou femme jeune t échographie (à privilégier chez la femme jeune) et/ou scanner abdominal (à privilégier chez le sujet âgé ou obèse ou si échographie négative)
- Très probable (3/3) chez l’homme jeune < 30 ans t possibilité d’appendicectomie sans imagerie
différentes formes anatomiques appendicite
Pelvienne
- Douleur hypogastrique droite, associée le plus souvent à une fébricule - Possibles signes urinaires (pollakiurie, dysurie) et/ou signes rectaux (ténesme, faux besoins) - Douleur provoquée voire défense hypogastrique à la palpation
Soushépatique = Simule une cholécystite aiguë : douleur de l’hypochondre droit, fièvre et défense -
Diagnostic souvent échographique (élimine une cholécystite)
Rétrocaecale - Douleur lombaire droite, position antalgique en psoïtis (cuisse droite fléchie sur le tronc) - Sans défense en FID ; douleur provoquée à l’élévation de la jambe droite du plan du lit
Mésocœliaque - Iléus réflexe (variable) en contexte fébrile : occlusion + fièvre - Diagnostic TDM difficile, mais tableau imposant une intervention une urgence
formes compliquées d’appendicite
plastron appendiculaire
abcès appendiculaire
péritonité généralisée
caractéristiques abcès appendiculaire
= Complication d’une appendicite suppurée ou inaugurale :
- Douleur localisée (possiblement diffuse ou postérieure), parfois pulsatile
- Fièvre élevée (> 39°C), en plateau, sans frissons, état général altéré
- Iléus réflexe fréquent - Masse douloureuse en FID, reste de l’abdomen souple et indolore
- Hyperleucocytose importante > 15 000/mm3
- TDM (ou écho à défaut) en urgence : collection liquidienne entourée d’une coque prenant le contraste, réaction inflammatoire des mésos et des organes adjacents, iléus réflexe
TTT = Drainage en urgence : généralement par abord chirurgical avec appendicectomie
- Abcès volumineux : drainage percutané radiologique avec appendicectomie 2-4 mois après
caractéristiques plastron appendiculaire
= Infiltration inflammatoire diffuse mal limitée de la région péri-appendiculaire : péritonite localisée
- Douleur de la FID assez diffuses, sensation d’empâtement douloureux - Peau rouge et chaude en regard
- Syndrome infectieux marqué : fièvre > 38,5°, hyperleucocytose importante
- Palpation : masse douloureuse mal limitée de la FID, reste de l’abdomen souple et indolore PC
- TDM : masse de la FID engainant les anses grêles avec signes inflammatoires importants
TTT - Hospitalisation pour antibiothérapie IV et appendicectomie ultérieure
caractéristiques péritonite généralisée
= D’emblée (péritonite en 1 temps, inaugurale) ou par rupture d’abcès (en 2 temps) ou d’un abcès compliquant un plastron (en 3 temps)
C - Douleur débutant en FID puis d’intensité et diffusion à tout l’abdomen
- Fièvre > 38,5°C avec signes généraux marqués (tachycardie, polypnée…)
- Irritation péritonéale : contracture, défense généralisée, douleur intense au TR
- Hyperleucocytose importante
- ASP : absence de pneumopéritoine
En cas de tableau typique, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire pour le diagnostic
TTT - Traitement chirurgical en urgence : appendicectomie + lavage péritonéale - Sous antibiothérapie IV
caractéristiques adénolymphite mésentérique
= Cause la plus fréquente de syndrome pseudo-appendiculaire de l’enfant
- Arguments évocateurs : - Antécédent récent de rhinopharyngite - Fièvre > 39° (trop élevée pour une appendicite non compliquée)
- Douleur sans réelle défense de la FID - Echo/TDM : ADP multiples et volumineuses du mésentère de la dernière anse iléale
- En cas de doute diagnostique : surveillance hospitalière pendant 24h (disparition des symptômes), coelioscopie exploratrice parfois nécessaire
caract torsion de franges épiploïques
= Appendalgite : torsion d’un appendice graisseux appendu à la séreuse colique
- Douleur de FID de début brutal, signes péritonéaux, mais sans signe infectieux
- Syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose
- Echo/TDM : appendice normal, formation arrondie en cocarde appendue au colon
- TTT : - AINS en 1ère intention - Exploration chirurgicale si doute diagnostic ou non amélioration après 12h
caractéristiques appendicectomie
anatomie appendice
Histologiquement, les couches sont les mêmes que dans le reste du tube digestif : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, sous-séreuse, séreuse.
La particularité est la présence de nombreux follicules lymphoïdes dans la sous-muqueuse, l’appendice étant un organe lymphoïde.
Les pièces d’appendicectomie sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie dans le but de rechercher une tumeur de l’appendice fortuite.
Une tumeur est retrouvée dans 0.5% des pièces d’appendicectomie.
Le plus souvent il s’agit de tumeurs neuro-endocrines, localisées le plus souvent au niveau de la pointe appendiculaire (partie distale).
Les adénocarcinomes, adénomes et lymphomes sont possibles mais bcp plus rares.
tumeurs et appendice
Les pièces d’appendicectomie sont systématiquement envoyées en anatomo-pathologie dans le but de rechercher une tumeur de l’appendice fortuite.
Une tumeur est retrouvée dans 0.5% des pièces d’appendicectomie.
Le plus souvent il s’agit de tumeurs neuro-endocrines, localisées le plus souvent au niveau de la pointe appendiculaire (partie distale).
Les adénocarcinomes, adénomes et lymphomes sont possibles mais bcp plus rares.
signe scanographique capital pour appendicite
Le signe capital = INFILTRATION GRAISSE PERI APPENDICULAIRE
