Item 284 : diverticulose Flashcards
definition diverticule et diverticulite colique
= hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du colon
–> localisation prédominante dans le colon sigmoïde
- Sigmoïdite = diverticulite sigmoïdienne = inflammation d’un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
- Prédominante dans les pays développés, très rare < 30 ans, fréquence augmente avec l’âge
caract diverticulose non compliquée
= Asymptomatique, découverte fortuite sur une coloscopie ou un TDM TAP
–>Aucun TTT
signes cliniques/fonctionnelles + biologiques de la diverticulite
- Douleur en fosse iliaque gauche +++
- Trouble du transit : constipation plutôt que diarrhée
- Fièvre
- Défense en fosse iliaque gauche
- Douleur à la décompression abdominale brutale (= irritation péritonéale)
Bio - Syndrome inflammatoire biologique : aug CRP (>5mg/l), hyperleucocytose (>10 0000/mm3 ) à PNN
prise en charge imagerie
TDM abdominopelvienne avec injection
- En urgence, sans opacification digestive basse
- Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi colique > 4 mm avec infiltration de la graisse péri-colique et présence locale de diverticules
- Complications : - Perforation +++ : pneumopéritoine, fuite de PDC possible - Abcès péri-sigmoïdien +++ - Pyléphlébite = thrombose de la veine mésentérique inférieure
- Non indiqué : échographie, ASP, IRM, lavement opaque
- Contre-indiqué en contexte aigu : lavement baryté, coloscopie conventionnelle, coloscopie virtuelle
confirmation diag TDM diverticulite
épaississement de la paroi colique > 4 mm avec infiltration de la graisse péri-colique et présence locale de diverticules
complications possible d’une diverticulite
abcès
péritonite purulente ou stercolite
sténose (inflammatoire ou fibreuse)
fistule (<10% des cas) : les + fréquentes vers la vessie (SFU) et vagin
critères d’hospitalisation devant diverticulite
résistant aux ttt >48h
diverticulite aiguë compliquée
intolérance alimentaire devant nécessité les ATB par voie intraveineuse
contexte social défavorable avec impossibilité de bonne conduite du ttt
comorbidité significative
ATB préconisé
= Actif sur les bactéries coliques aérobies (BGN, entérocoque) et anaérobies
Pas d’ATB si : Hinchey Ia, pas de comorbidité, bon contexte social, pas d’immunosuppression, score ASA < 4, pas de grossesse, TAS > 100 mmHg, FR < 22
Ambulatoire
- Augmentin® en 1ère intention pendant 7 jours
- Si allergie : Fluoroquinolone + métronidazole pendant 7 jours
Hospitalier
- Par voie IV : Augmentin® ou C3G + métronidazole
- Si allergie : - Fluoroquinolone + métronidazole (IV) ou Aminoside + métronidazole ou lincosamide (IV)
- Relai oral : Augmentin® ou Fluoroquinolone + métronidazole
Classification de Hinchey
- Stade Ia : phlegmon péricolique
Ib : abcès péricolique
- Stade II : abcès pelvien, abdominal, rétropéritonéal (péritonite localisée)
- Stade III : péritonite généralisée purulente
- Stade IV : péritonite stercorale (perforation)
ttt des abcès
- ATB IV seule 7 jours :
- Abcès de petite taille (<3cm) ou stade Ib
- Abcès non drainable sous scanner (localisation)
- Drainage percutané :
- Abcès accessible, de taille suffisante > 3 cm, de stade 2, score ASA≥3 - Echec d’antibiothérapie
–>Après drainage efficace d’un gros abcès : sigmoïdectomie élective recommandée à distance
- Chirurgie = résection-anastomose ± stomie d’amont : si impossibilité / échec du drainage
ttt péritonite purulente ou fécale
Urgence chirurgicale : hospitalisation en SI/réanimation et mise en conditions
- Antibiothérapie probabiliste IV par C3G + métronidazole ou Augmentin + Gentamicine
- Intervention de Hartmann si haut risque de complication ou instabilité hémodynamique
- ou Résection-anastomose en 1 temps +/- iléostomie de protection
prise en charge diverticulite
Diverticulite aigue d’évolution favorable : Pas de surveillance (ni TDM, ni bio)
Coloscopie : dépistage de CCR, doute diagnostic au TDM, après un épisode de diverticulite compliqué
indication ttt chir prophylactique diverticulite
Résection élective sigmoïdienne prophylactique, recommandé si :
- Diverticulite compliqué (abces, fistule, sténose) - Patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique - Symptômes persistants ou récidives fréquentes : impact sur la qualité de vie
/!\ N’est plus recommandée /!\ - Après plusieurs poussées non compliquées - Chez le sujet < 50 ans
modalité ttt chir prophylactique
- Coloscopie pré-opératoire systématique pour éliminer un CCR synchrone
- Modalités : ≥ 2 mois après un épisode de diverticulite, au mieux sous coelioscopie
- Résection limité au sigmoïde en emportant la charnière recto-sigmoïdienne
- Iléostomie de protection si péritonite ou patient instable ou à risque de complications
caract hémorragie diverticulaire
= Hémorragie souvent brutale, par érosion d’artérioles du collet ou du fond du diverticule
- Représente 1/3 des hémorragies basses soudaines de sang rouge
- Survenue indépendante d’une poussée de diverticulite
- Cesse spontanément dans 80% des cas
- Récidive = 15% après 1 épisode et 50% après 2 épisodes
–> chirurgie prophylactique en cas d’épisode récidivant