item 285: pathologies hémorroïdaires Flashcards
caract hémorroïdes + FDR
Hémorroïde = structure anatomique normalement présente chez l’individu sain, composé de lacs veineux, de petites artérioles sous-muqueuses et d’un intense réseau anastomotique, organisé en plexus hémorroïdaire interne (au-dessus de la ligne pectinée) et en plexus hémorroïdaire externe (sous-cutané, dans les plis radiés de l’anus)
- Maladie hémorroïdaire : affection la plus fréquente en proctologie, touche au moins 1 fois 1/3 de la population
- FdR : grossesse (troisième trimestre, accouchement et post-partum immédiat), troubles du transit intestinal (dyschésie ++)
caract types de douleurs hémorroïdaires (3)
Gêne - Prurit, tiraillement et/ou brûlure anale
Crise hémorroïdaire = Parfois consécutive à une diarrhée/constipation ou un excès d’alcool ou d’épices
- Sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale,
–>au passage de selles ou à l’exercice
- Crises durant habituellement 2 à 4 jours
- Examen endoscopique : aspect congestif, oedémateux ± semis de micro-thrombose
Thrombose = Généralement hémorroïdaire externe (plis radiés), parfois internes (tuméfaction plus importante, « accouchée » par l’anus)
- Douleurs plus intenses, de survenue brutale, parfois déclenchées par un exercice physique (cyclisme), une contrainte mécanique, un traumatisme (dont l’accouchement)
- Tuméfaction bleutée, douloureuse, siégeant dans les plis radiés de l’anus, accompagnée d’une réaction oedémateuse et inflammatoire
- Crise lentement régressive en 5 à 15 jours, avec parfois une cicatrice = marisque
- TTT (si immédiat) : simple incision ou excision de la zone thrombosée
caract procidences
= prolapsus
= Laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes : procidence des hémorroïdes internes lors de la défécation, voire permanente
- Gêne mécanique, suintement, brûlures anales
maladies associées aux hémorroïdes
locales : fissure anale, fistule anale, tuméfaction séquelle (marisque), cancer
générales : constitutionnelle (mie de Willebrand, hémophilie) ou acquise (cirrhose, néoplasie, chimio)
classification de la maladie hémorroïdaire anatomique
=degré de procidence des hémorroïdes internes :
- Grade 1 : sans procidence à l’anuscope
- Grade 2 : procidence à l’anuscope
- Grade 3 : procidence extériorisée en poussée réductible manuellement
- Grade 4 : procidence extériorisée irréductible
ttt med : RHD, médocs antihémorroïdaires (+ rôles)
RHD - Prévention de la constipation :
aug de la ration quotidienne de fibre alimentaire ± laxatif (mucilage)
–> Diminue les saignements et la fréquence des crises hémorroïdaires chez 40% des patients
—> +++ chez hémorroïdes INTERNES
Médocs antihémo: diminuer composante inflammatoire, dimi composante oedémateuse et favoriser cicatrisation +- antalgiques
Veinotonique = Diosmine micronisée : à forte dose (2-3 g) en cure courte lors des crises (non justifiée au long cours et uniquement pour les hémorroïdes internes)
Topiques = Dérivé corticoïdes, excipient lubrifiant ou protecteur mécanique : en cure courte lors des crises mais aucune preuve scientifique
–> médocs : ttt en cure courte = ttt des crises (pas en ttt de fond)
traitement endoscopique des hémorroïdes
= Injection sclérosante, ligature élastique, photo-coagulation infrarouge, cryothérapie ou électrocoagulation bipolaire
modalités ttt endoscopique et complications possible
en ambulatoire, sans anesthésie, bien tolérée, efficacité à court terme
- Indication : procidence et/ou saignements réguliers avec hémorroïdes internes de taille moyenne
- Complication (10-15%) : douleur importante, fièvre, rétention urinaire, saignement
modalité ttt chir et complications possible
= Excision et/ou résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien du plexus hémorroïdaire
- Indication : échec de traitement endoscopique ou procidence permanente
- Technique : hémorroïdectomie pédiculaire (référence = Milligan-Morgan), anopexie, ligature sous contrôle Doppler
- Complication : - Saignement abondant, fièvre, douleur intense, rétention urinaire, constipation
- A long terme : trouble de discrimination des gaz, impériosité, prurit
ttt procidence en fonction des grades
Grade 1 ou 2
- Traitement instrumental : photo-coagulation infrarouge à privilégier (risques moindres), injections sclérosantes, ligature élastique
- Traitement chirurgical si échec
Grade 3 localisé
- Traitement instrumental : ligature élastique
- Traitement chirurgical si échec
Grade 3 circulaire ou grade 4
- Traitement chirurgical d’emblée : hémorroïdectomie pédiculaire (seul possible si grade 4), hémorroïdopexie (moins douloureuse, suites courtes) ou ligature sous contrôle Doppler
- Ligature élastique si contre-indication chirurgicale
arguments cliniques en faveur d’un prolapsus hémorroïdaire
Les arguments en faveur d’un prolapsus hémorroïdaire sont :
- Muqueuse violette
- Plis radiaires
- Taille < 5 cm
Attention de ne pas confondre avec un prolapsus rectal :
- Muqueuse rosée
- Plis concentriques
- Taille : 5 - 15 cm
complications des hémorroïdes internes
Les complications des hémorroïdes internes sont :
- Complications les plus fréquentes :
- rectorragies +++
- prolapsus +++
- Complications plus rares :
- thrombose hémorroïdaire interne
- crise fluxionnaire
signes cliniques thrombose hémorroïdaire externe
Les signes cliniques sont :
- Douleur anale intense aiguë et permanente
- Tuméfaction ferme, unique ou multiple, bleutée, douloureuse à la palpation
évolution d’une thrombose hémorroïdaire externe
L’évolution est bénigne +++ :
- Guérison spontanée
- Ulcération de la peau avec évacuation du caillot et cicatrice
- Cicatrisation avec réaction fibreuse => formation de marisque (= repli cutané séquellaire)
IL N’Y A PAS DE RISQUE EMBOLIQUE +++
caract fissure anale (douleur, ryhtme, durée, signes associées)
Fissure anale
Brûlure
Per- et post-défécation Durable
Périodes de plusieurs semaines
signes associées : Fissure postérieure Saignement
