item 277: ascite Flashcards
déf et mécanisme ascite
Ascite = épanchement liquidien péritonéal non sanglant
Mécanismes : non résorption vs rupture d’un conduit liquidien vs excès de production
principales causes d’ascite (3)
Cirrhose, ICD, Carcinose
bilan bio devant ascite
protéinurie des 24h + EPPhémogramme + albu + TP + bilirubinémie +- pro BNP ou BNP
protéinurie des 24h + EPP –> syndrome néphrotique
hémogramme + EPP + albu + TP + bilirubinémie –> cirrhose
pro BNP ou BNP si écho signes cliniques et écho d’IC discutables
méthodes ponction d’ascite
- 1/3 externe et 2/3 interne de la ligne EIAS gauche
- ombilic, en pleine matité
- Après s’être assuré de l’absence de splénomégalie en fosse iliaque gauche
- Après réduction manuelle et maintien par un pansement compressif d’une éventuelle hernie ombilicale (risque d’étranglement)
- Après asepsie ± sous AL, avec une aiguille ou un cathéter branché sur une seringue
- Traversée rapide de la peau et de la 1ère épaisseur du pannicule sous-cutanée, puis lentement jusqu’à irruption du liquide, sans excéder un trajet de 5 cm
analyse ponction ascite
- Biochimie 1er prélèvement: protéines, lipases, triglycérides
Gradient d’albumine (sérique – ascite) = estimation de la pression portale : quasi-spécifique d’une hypertension portale si gradient > 11 (cirrhose, insuffisance cardiaque)
- Cytologie : leucocytes (N< 250/mm3 ), hématies, cellules malignes
- Bactériologique : examen direct et culture
caract études hémodynamiques
- Etude hémodynamique (rare) : cathétérisme de la veine jugulaire interne pour mesure des pressions veineuses centrale, hépatique, OD/VD et artérielle pulmonaire
–> cirrhose ou atteinte cardiaque
A réaliser si examen clinique, écho et ponction ascite n’ont pas permis de faire la différence entre cirrhose et IC
GRADIENT de P° veineuse hépatique > 10 mmHg : cirrhose
GRADIENT de P° oreillette D > 12mmHg : IC droite ou péricardite constrictive
causes d’ascite par excès de production
- Cirrhose : rechercher un facteur déclenchant/favorisant = infection bactérienne, hémorragie digestive, poussée de la maladie causale, insuffisance rénale
- Syndrome néphrotique : manifestation inconstante, associée à une anasarque
- Gastro-entéropathie exsudative
- Dénutrition de type Kwashiorkor P
- Insuffisance cardiaque droite ou globale avancée : généralement associée à un OMI
- Syndrome de Budd-Chiari : obstruction des veines hépatiques, généralement par thrombose, souvent associé à un OMI par compression de la VCI
causes ascite par gêne à la résorption du liquide péritonéal
+ tumeurs malignes du péritoine
caract. ascite par rupture d’un conduit lymphatique
signes cliniques et paracliniques infections ascite
Clinique : douleur abdominale, iléus, diarrhée, vomissement, syndrome infectieux (fièvre, frissons, syndrome inflammatoire), choc septique, ictère, insuffisance rénale, encéphalopathie, hémorragie digestive
- Paraclinique : ponction d’ascite en urgence : PNN > 250/mm3 , examen bactériologique positif (inconstant)
principales complications de l’ascite
- infection ascite : mono-microbienne, rechercher une perforation digestive ou un pneumopéritoine en cas d’infection pluri-microbienne
- Dyspnée : due au volume de l’ascite ou à l’association avec un épanchement pleural (hydrothorax par transfert unidirectionnel de l’ascite abdominal vers la cavité pleurale, généralement latéralisé à droite)
–> Ponction évacuatrice et albumine en urgence
- Hernie pariétale (aug pression abdominale par l’ascite) : hernie inguinale ou ombilicale, éventration
- Rupture d’hernie ombilicale : en cas d’ascite tendue ou de fragilité cutanée –>chirurgie en urgence
caract liquide ascite dans cirrhose
protéines < 25g/L (car fibrose hépatique remanie les capillaires sinusoïdes et les rend moins perméables à l’albu)
PNN < 250/mm3
taux de protéines dans ascite par IC
> 25g/L
car hypertension veineuse augmente la perméabilité aux protéines
caract veines hépatiques lors d’une ascite due à IC
en cas d’ascite liée à une cardiopathie, LES VEINES HEPATIQUES SONT TOUJOURS DILATEES
examens à demander lors de la réalisation d’une ponction d’ascite
Lors de la réalisation d’une ponction d’ascite, on envoie des prélèvements en :
- Biochimie : Taux de protide dans l’ascite
- Bactériologie : => recherche d’une infection de liquide d’ascite
- Cytologie : => recherche de cellules atypique en faveur d’une origine tumorale
taux de PNN dans une infection du liquide d ascite
> 250/mm3 ++++++++
causes d’ascite riches et pauvres en protéines
Les causes d’ascites sont :
- Pauvres en protides :
- Hypertension portale intra-hépatique :
- Cirrhose
- Bilharziose hépatique
- Inflitration du foie
- Anasarque :
- Syndrome néphrotique
- Entéropathie exudative
- Syndrome de Kwashiorkor
- Brûlures…
- *- Riches en protides :**
- Tumorales :
- Carcinose péritonéale
- Mésothéliome péritonéale
- Non tumorales :
- Obstacle sus hépatique :
- Foie cardiaque
- Syndrome de Budd-Chiari
- Ascite tuberculeuse
compensation albumine, caractéristiques
Compensation d’albumine
- A partir de 5L de liquide d’ascite (nouvelle recommandation fmc)
- 1L de liquide d’ascite = 7 à 8g d’albumine
- Compensation par Albumine 20%
- Albumine 20% = 200g/L = 20g dans 100mL
signes cliniques en faveur d’une ascite
Les signes cliniques sont :
- Prise de poids +++
- Abdomen distendu
- Diastasis des muscles grands droits de l’abdomen
- Déplissement de l’ombilic
- Signe du flot => perception de mouvement de liquide
- Foie et rate non palpable
- Matité mobile et déclive avec tympanisme péri-ombilical en décibitus dorsal
FdR d’infections spontanés d’ascite
Sont de facteurs de risque d’infection spontanée d’ascite :
- hémorragie digestive
- hépatite alcoolique aigue
- IHC terminale Child C
- taux de protides dans l’ascite faible < 10 g/L
causes de carcinoses péritonéales
Les causes de carcinoses péritonéales sont :
- Les plus fréquent : toujours y penser :
- Cancer de l’ovaire
- Cancer du colon-rectum
- Plus rare :
- Cancer de l’estomac
- Cancer du pancréas
- Cancer lobulaire infiltrant du sein
- Mésotheliome
- Pseudomyxome péritonéal
