Item 283 : diarrhée aiguë et déshydratation Flashcards
def diarrhée aiguë
Diarrhée = émission de selles trop fréquentes et/ou trop abondantes > 300 g/jour et/ou de consistance anormale
- Définition OMS : ≥ 3 selles très molles ou liquides/jour, aiguë si évolution < 2 semaines
- Symptôme très fréquent : majoritairement d’origine alimentaire ou virale, bénigne, brève < 24h
def syndrome dysentérique
= évacuations glaireuses + sanglantes pouvant être dissociées des matières fécales (afécales) ± épreintes et sensation de ténesme
–> témoigne d’une lésion organique colique distale (si afécale) ou iléite/colite proximale
médocs pouvant donner des diarrhées
- Antibiothérapie 3-5j et dans les 2 mois –>diarrhée sous antibiotiques
- Inhibition de la digestion glucidique (acarbose) ou lipidique (orlistat)
- Osmotique (laxatif, magnésium), sécrétoire (olsalazine)
- Toxicité entérocytaire : colchicine, biguanide
- Colite microscopique : veinotonique, lanzoprasole, ticlopidine, sertraline
signes de gravité diarrhée
- Syndrome septicémique (fièvre > 39°C ou hypothermie, frissons) voire choc septique
- Perte de poids
- Déshydratation extracellulaire : soif, oligurie, hypotension artérielle, pli cutané
- Déshydratation globale : muqueuses sèches (face inférieure de la langue), troubles de la vigilance
- Choc hypovolémique : PAS < 90, TC > 120, oligurie, marbrures, TRC > 3s, extrémités froides/pâles
agents infectieux potentiels dans sd dysentérique
- Diarrhée hémorragique (iléo-colique) vs syndrome dysentérique (colique distale)
- Agents infectieux potentiel Bactérie +++ : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéro-invasif, toxine d’E. coli entéro-hémorragique
Parasitaire : amibiase (si séjour en pays d’endémie)
Viral : rectite herpétique vénérienne, colite à CMV chez l’immunodéprimé
bilan standard devant diarrhée aiguë
- Bilan standard : NFS, CRP, ionogramme, bilan rénal ± hémoculture si fièvre
- Coproculture avec ensemencement de milieux sélectifs pour Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia (et E. coli O157 :H7 si hémorragique), répété si négative
–>Présence d’E. coli non typé, S. aureus ou Candida albicans : témoigne d’un portage sain
- Examen parasitologique des selles
± Si hémorragie/dysentérie : rectosigmoïdoscopie avec biopsies, voire iléo-coloscopie
ttt diarrhée aiguë non liée aux ATB ou inf nosocomiales
= Antibiothérapie probabiliste après prélèvements microbiologiques :
- Ciprofloxacine 400 mg x2/j pendant 5 à 7 jours
- Si séjour en zone endémique d’amibiase : ajout de métronidazole 500 mg x3/j pendant 10 jours
- Adapté aux résultats : macrolide si Campylobacter
que recherche-t-on chez un patient VIH avec :
CD4 >200
CD4 < 200
CD4 < 100
- CD4 > 200 : identique à la population générale
- CD4 < 200 : rechercher Cryptosporidium et Microsporidium à l’EPS
- CD4 < 100 : colite à CMV –> PCR CMV sanguine et biopsie colique
caract diarrhée nosocomiale
= Survenue ≥ 3 jours après l’admission du patient en milieu hospitalier
- FDR : antibiothérapie, âge extrême, présence d’un voisin de chambre, durée du séjour élevée
- Agent infectieux : Clostridium difficile ++, salmonelles, virus, parasites (giardia)
Exploration systématique
- Recherche de toxine et de C. difficile
- Coproculture standard - Examen parasitologique des selles
ttt compensation des pertes en eau et sel
- Réhydratation orale si possible (sauf déshydratation sévère ou vomissements incoercibles) : boissons abondantes (eau plate, boisson gazeuse), alimentation salée (ou biscuit salé, sachet de sel), riche en glucose (amidon (riz, pates), saccharose, Coca®), par petits volumes à intervalles rapprochés
- Enfant/sujet âgé : solutions de réhydratation orale (Adiaril® : sodium, glucose, potassium, chlore, agent alcalinisant) à reconstituer dans 200 mL d’eau, à arrêter dès régression de la diarrhée (sinon risque d’oedèmes, HTA et d’hyperNa)
ttt médocs anti-diarrhée
- Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan®)
- Ralentisseur du transit (opioïde): lopéramide (Imodium®), diphényxolate (Lomotil®)
–> ++++ Ralentisseur du transit contre-indiqué si diarrhée hémorragique ou fièvre élevée (risque d’aggravation des lésions par réduction de la clairance des agents pathogènes) +++
colite pseudo-membraneuse diarrhée des ATB
forme la plus sévère liée à clostridium difficile :
diarrhée abondante
fièvre
retentissement sur l’état général
–> recherche dans les selles + toxines dans les selles +- mmise en évidence aspect pseudo-membranes lors d’une endoscopie
Diarrhée à Klebsiella oxytoca
Diarrhée à Klebsiella oxytoca = Plus rare : diarrhée hémorragique survenant brutalement lors des 1ers jours d’un traitement par β-lactamine ou pristinamycine
- Endoscopie : lésions segmentaires muqueuses hémorragiques, aspect ischémique en histologie
–> régresse à l’arrêt de l’ATB ou nécessite des quinolones
ttt colite à clostridium difficile
- Isolement « contact » renforcé : désinfection quotidienne des locaux à l’eau de Javel, renforcement de l’hygiène des mains (lavage à l’eau et au savon systématique avant friction au SHA), port de gant avant tout contact avec le patient ou son environnement
–> Maintenu jusqu’à disparition de la diarrhée
- Vancomycine en 1ère intention : 500 mg x2/j par voie orale pendant 10 jours
- Métronidazole si échec, récidive, colite sévère et/ou grossesse : 0,5 à 2 g/j po pendant 10 jours
- Colectomie d’urgence en cas d’échec et de menace du pronostic vital
Rechute = Très fréquente (20% après un 1er épisode, 40% après un 2e , 60% après un 3e ) : typiquement à 4 semaines
- Reprise de métronidazole ou vancomycine généralement efficace
- Fidaxomicine per os possible en cas de récidive ± Co-prescription de Saccharomyces boulardii (diminue le risque de rechute ultérieure)
- Forme multi-récidivante : envisager une transplantation de flore fécale
principaux germes bact/virus/parasites responsable de diarrhée
bact : campylobacter +++, yersinia, salmonelle, shigella, E.Coli
virus: norovirus, rotavirus
parasite: giardiose, amoebose, cryptosporidiose
