Item 352: péritonite aiguë Flashcards
def péritonite
= inflammation aiguë du péritoine, localisée ou généralisée, de cause le plus souvent infectieuse
def et étiologies péritonite primaire
= Infection spontanée mono-bactérienne du péritoine, d’origine hématogène ou par translocation
- Infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
- Infection à staphylocoque sur cathéter chez le patient dialysé péritonéale
- Péritonite spontanée à pneumocoque de l’adulte
- Péritonite tuberculeuse
def et étiologies péritonite secondaire
= Liées à la diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif Infection/
perforation intra-abdominale
- Appendicite
- Diverticulite sigmoïdienne
- Perforation d’ulcère gastroduodénal
- Cholécystite
- Infarctus mésentérique, volvulus
- Perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle - Colite : maladie de Crohn, RCH, typhoïde…
Post-opératoire - Désunion anastomotique - Contamination per-opératoire
Post-traumatique - Plaie pénétrante - Traumatisme fermé : perforation ou ischémie digestive - Perforation endoscopique ou corps étranger
def péritonite tertiaire
= Infection abdominale persistante malgré un traitement bien conduit (antibiothérapie adaptée et éradication du foyer primitif abdominal par une ou plusieurs interventions) : surinfection de la cavité abdominale par des micro-organismes peu virulents (synergie) mais devenus résistants ou des levures
cliniques péritonite
- Douleur abdominale : intense, généralisée ou parfois localisée, de début brutal ou progressivement croissante, accompagnée ou non de signes infectieux (fièvre, frissons…) selon la cause
- Signes d’irritation péritonéale:
. Contracture : signes majeur +++ (mais retardé) contraction rigide, tonique, invincible, permanente douloureuse des muscles abdominaux .
Défense (contracture atténuée)
Douleur aiguë à la palpation du cul-de-sac de Douglas au TR
. Douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse iliaque
- Attention aux signes fonctionnels urinaires révélant un abcès du cul de sac de Douglas
–> Les signes péritonéaux peuvent être modérés, voire absent (notamment chez le sujet âgé ou dénutri, ou le nourrisson) ou difficiles à évaluer (notamment chez un patient obèse ou dans le coma)
- Recherche de signes de gravité –> intervention en urgence sans examen complémentaire en cas de choc
bilan biologique devant (suspi) péritonite
Le diagnostic est CLINIQUE/ la bio sert à évaluer la gravité, le retentissement infectieux et aider à la prise en charge
= NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, ionogramme, bilan rénal, GDS, hémocultures, bilan hépatique, ECBU
- Recherche de signes de gravité : insuffisance rénale, déshydratation, acidose métabolique
imagerie
possible radio : mais pratiquement plus faite
TDM AP+ = Utile : - En cas d’examen clinique douteux (ID, péritonite asthénique du vieillard) ou difficile (obèse, péritonite post-opératoire, traumatisé de l’abdomen)
- Avant chirurgie si patient stable (permet d’orienter le geste)
- Pneumopéritoine (meilleure sensibilité que l’ASP), épanchement liquidien intra-abdominal
- Signe étiologique : diverticulite, infiltration péri-appendiculaire…
–> Examen de référence Peut être remplacé si possible par une échographie chez l’enfant
caract début/localisation/fièvre, hyperleuco/ pneumopéritoine dans :
- péritonite appendiculaire
- péritonite par perforation d’ulcères gastro-duodénaux
- péritonite par performation de diverticule sigmoïdien
caract péritonite post op
= Fistule d’une anastomose digestive ou plaie opératoire méconnue de l’intestin : à J5-J7 ++
- Diagnostic souvent compliqué: douleur attribuée à l’opération ou masquée par l’antalgie, iléus imputé à l’opération, syndrome inflammatoire imputé à l’opération ou à une autre cause post-op
–> A évoquer devant : - Fièvre survenant quelques jours après une chirurgie abdominale - Dégradation inexpliquée des fonctions vitales
- Scanner avec opacification digestive : réalisé en l’absence d’autre cause de fièvre évidente +
ttt péritonite primaire
= TTT médical : hospitalisation et antibiothérapie probabiliste en attendant l’antibiogramme
Dialysé péritonéal = Généralement à staphylocoque, BGN ou Candida :
- Application intra-péritonéale de vancomycine + aminoside
- Discuter l’ablation du cathéter de dialyse en l’absence de réponse en 48h
ttt ATB péritonite secondaire
ttt chir péritonite secondaire
ttt Péritonite tertiaire
- Patient souvent en défaillance viscérale multiple (intubés-ventilés, en réanimation) - Microorganismes : nosocomiaux, souvent multi-résistants, difficile à traiter 30% de mortalité - TTT chirurgical souvent impossible (état général ou état local) radiologie interventionnel
indications ttt antifongiques (echinocandine) dans les péritonites communautaires choc septique
en présence de ces facteurs de risque : Défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures
durée de ttt péritonite localisée
48h !!
(5j si généralisée)
def pyléphlébite
Une pyléphlébite est une thrombose septique d’une veine digestive, notamment de la veine porte, au cours d’une péritonite.
ttt médocs modalités
