Item 202 : épanchement pleural

Question 1

def E.P

Answer 1

excès de liquide dans la cavité pleurale = pleurésie = toujours pathologique

Question 2

physiologie liquide pleural

Answer 2

• Quantité produite par jour : 5-20 cc
• Rôle : glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre
• Résorption : en permanence
o moyen : par les pores (« stomas ») lymphatiques de la plèvre pariétale et médiastinale

Question 3

physiopath E.P

Answer 3

anomalie « mécanique » = liquide pauvre en protéines = transsudat :
§ déséquilibre entre les pressions hydrostatiques (2) :
– insuffisance cardiaque
– hypertension portale
§ déséquilibre entre les pressions oncotiques

(hypoalbuminémie, 3) :
– syndrome néphrotique
– IHC
– dénutrition sévère
§ augmentation de la dépression pleurale : atélectasie pulmonaire
§ passage de liquide par les puits de Ranvier : ascite

o agression = liquide riche en protéines = exsudat :
§ inflammatoire
§ infectieuse
§ néoplasique

Question 4

principales étiologies transsudat et exsudat (+ unilat et bilat)

Answer 4

Question 5

caract EP paranéoplasique métastases

Answer 5

pleurésies métastatiques (les plus fréquents) :
§ cancer primitif par ordre de fréquence :
– homme : poumon
– femme : sein

§ type d’épanchement : souvent récidivant et abondant

§ intérêt de la TDM (après évacuation du liquide) :
– masse suspecte sous-jacente
– épaississement irrégulier ou bourgeons pleuraux
– aspect de lâcher de ballons parenchymateux
– syndrome interstitiel (lymphangite carcinomateuse)
– ADP médiastinales

§ résultats de la ponction :
– liquide (3) : citrin ou rosé ou séro hématique
– cytodiagnostic (cellules tumorales dans le liquide) :
!! n’affirme néoplasie QUE si porteur d’un cancer connu ou si découvert au cours du bilan
!! dans les autres cas : il faut confirmer le diagnostic par biopsies pleurales

§ biopsies pleurales :
– à l’aveugle : faible rentabilité
– sous contrôle de la vue = thoracoscopie : excellente rentabilité

Question 6

caract EP mésothéliome

Answer 6

arguments en faveur :
– exposition professionnelle à l’amiante (même pour de faibles niveaux d’exposition)
!! exposition à l’amiante dans 20-40%
– délai de PEC : 40 ans

§ examen clinique :
– initialement : asymptomatique
– stade avancé : souvent douloureux

§ examens complémentaires = imagerie thoracique :
– festonnement pleural
– épaississement pleural diffus (évocateur si circonférentiel)
– ± atteinte plèvre médiastinale et péricarde
– rétraction de l’hémithorax
– signes d’exposition à l’amiante parfois (plaques pleurales calcifiées)

§ résultats de ponction : couleur = citrin ou sérohématique

§ biopsies indispensables ++ :
– rôle : affirme le diagnostic
– guide : thoracoscopie ++

Question 7

caract EP penumonies bactériennes compliquées vs non compliquées

Answer 7

Question 8

caract embolie pulmonaire dans E.P

Answer 8

accompagnant une embolie pulmonaire (EP) : !! savoir y penser ++

§ examens clinique et complémentaires : ceux de l’EP

§ % des EP s’accompagnent d’un épanchement pleural : 20%

§ type d’épanchement : peu abondant
– exsudat : 80%
– transsudat : 20%

Question 9

signes fonctionnels épanchement pleural

Answer 9

§ douleur thoracique :
– localisation : latérothoracique
– irradiation : ± épaule ou dos
– intensité : variable
– exacerbation : respiration (dépendante de la respiration) ou toux ++

§ dyspnée : intensité dépendante du terrain sur lequel survient l’épanchement et son abondance

§ toux :
– type : sèche
– survenue : au changement de position (= caractère NON cloisonné de l’épanchement)

§ hyperT°C : formes aiguës, le plus svt en rapport pneumonie sous-jacente (ép. parapneumoniques)

Question 10

caract syndrome pleural liquidien

Answer 10

Syndrome pleural liquidien : - Silence auscultatoire (abolition du murmure vésiculaire)

• Abolition de la transmission des vibrations vocales
• Matité à la percussion

Question 11

imagerie possible devant un epch pleural (+ signes dessus)

Answer 11

Question 12

modalités ponction pleural : quand/comment/ tout le monde?

Answer 12

Question 13

examens de 1ere intention réalisée sur le liquide pleural

Answer 13

§ biochimie :
– protides pleuraux = protidopleurie
– LDH

§ cytologie :
– formule cellulaire : oriente rarement l’étiologie
– cellules tumorales : toujours recherche si exsudat

§ bactériologie :
– germes pyogènes habituels : ED + culture
– mycobactéries : ED + culture sur milieux spéciaux

o 3ème étape = examen de 2ème intention en fonction de l’orientation et de l’aspect macroscopique :
§ amylase (lipase ?) pleurale : si suspicion de pathologie pancréatique et sous-phrénique
§ TG : surtout si liquide lactescent : taux > 1.1 g (= 1.2 mmol/l) = chylothorax