Item 278 : pancréatite chronique

Question 1

definition

Answer 1

= inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme puis une destruction de la glande pancréatique –>affecte le tissu exocrine puis endocrine

• Stade initial : poussées de pancréatites aiguës, douleurs récidivantes et chroniques

Question 2

étiologies P-C

Answer 2

• Alcoolisme chronique (70-85%) : consommation d’OH de 100-150 g/j pdt 10-15 ans – concerne < 5 % des OH

Rq : Tabac = facteur de risque présent dans 80% des cas

• Hypercalcémie chronique > 3 mmol/L : notamment hyperparathyroïdie (1%) – concerne 7% d’hyperpara
• Héréditaire = maladie AD, généralement par mutation tripsinogène cationique, sujet jeune < 15 ans

Autres mutations favorisant ou entraînant : inhibiteur de la trypsine (SPINK1), gène CTFR (mucoviscidose), à transmission récessive, révélation avant 35 ans

- Auto-immune : rare, de type 1 (IgG4) ou de type 2 (MICI), présentation pseudo tumorale

• Obstructive : obstacle tumoral ou sténose du canal de Wirsung secondaire à un traumatisme, une séquelle de pancréatite aiguë ou une anomalie de formation des canaux pancréatiques
• Idiopathique : 10% des cas

Question 3

cliniques douleurs

Answer 3

= Douleur épigastrique, transfixiante, déclenchée par l’alimentation ou la prise d’alcool

• Due à une poussée de pancréatite aiguë, une pancréatite chronique sans poussée, un pseudokyste, une sténose digestive ou une compression de la voie biliaire principale
• Profil variable : douleur aiguë de quelques heures-jours, douleur post-prandiale épisodique, douleur fluctuante sur plusieurs mois, douleur sourde permanente
• Souvent associée à un amaigrissement : appréhension de la prise alimentaire, dénutrition alcoolique

–>La douleur disparaît après 10 à 20 ans d’évolution associée à l’apparition des complications

Question 4

caract psudokyste/collection necrotique (def, complication)

Answer 4

= Collection liquidienne de suc pancréatique (pur et clair) ou de nécrose liquéfiée : 20-40% des cas

• Formé dans les suites d’une pancréatite aiguë (nécrose) ou par rétention canalaire (liquide clair)
• Peut rester stable, régresser ou se compliquer
• Complication : - Compression de voisinage : voie biliaire principale, duodénum, axe spléno-portal - Infection : abcès pancréatique - Hémorragie - Rupture : dans un organe creux voisin ou dans une séreuse (plèvre, péritoine)

Question 5

complication dans la PC

Answer 5

pseudokyste/collection nécrotique

compression biliaire

hémorragies digestives

ADK (<5%)

ins exocrine

diabète (tardif, touche d’abord l’exocrine)

Question 6

caract hémorragie digestive

Answer 6

= Dans 10% des pancréatites chroniques :

• Wirsungorragie (secondaire à une érosion vasculaire)
• Pseudokyste ou rupture d’un pseudo-anévrisme
• Hypertension portale segmentaire (10%) par compression veineuse : varices cardio-tubérositaires

Question 7

caract ins exocrine

Answer 7

= Survenue quasi-inéluctable après 10 ans d’évolution : destruction de > 90% du pancréas exocrine

• Stéatorrhée = débit fécal de graisse > 7 g/j pour un régime à 100g de graisse ± confirmé par diminution élastase fécale : selles claires, mastic, très nauséabondes, flottante, tachant le papier hygiénique
• Amaigrissement modéré

Question 8

imagerie dans la P-C

Answer 8

Question 9

modalité diagnostic P-C

Answer 9

• Diagnostic formel : Anomalie canalaire typique (alternance sténose-dilatation) + Calcifications pancréatiques (quasi-pathognomonique) + Insuffisance pancréatique exocrine
• La preuve histologique (fibrose) est exceptionnelle (pas de biopsie en l’absence de tumeur)
• Au début de la maladie : évoqué par des pancréatites aiguës à répétition ou une douleur chronique chez un grand alcoolique de 40-45 ans

Question 10

évolution P-C

Answer 10

• Le seuil pour le développement d’une pancréatite chronique est de 10 à 15 verres par jour, soit 100 à 150 g d’alcool pendant 10 à 15 ans
• Les sucs pancréatiques sont alcalins
• *Histoire naturelle :**
• 1ère phase : 5 premières années : douleurs chroniques et poussées de PA, complications aiguës possibles (pseudo-kystes, compression VPB)
• 2ème phase : 5-10 ans: diminution de l’incidence des douleurs et des poussées de PA, mais pseudo-kyste et compression toujours présente
• 3ème phase : > 10 ans : destruction du parenchyme, calcifications, disparition des douleurs et insuffisance pancréatique (exo et endo), absence de compression/psudo-kyste

–>Pronostic : 30-35% de surmortalité après 10-20 ans, dont seulement 1/3 des cas est dû à la pancréatite chronique

–>Principales causes de décès (= non liés à la PC) : affections liées à l’OH/tabac (cancers, affections CV)

Question 11

ttt pseudo-kystes

Answer 11

= Indication thérapeutique : pseudokyste compliqué ou volumineux

• Endoscopie en 1ère intention : drainage à travers la papille principale ou une paroi digestive (estomac ou duodénum) avec contrôle écho-endoscopique
• Dérivation ou résection chirurgicale : en cas d’échec du traitement endoscopique

Question 12

ttt ins exocrine

Answer 12

Extrait pancréatique : si amaigrissement ou stéatorrhée (clinique ou biologique)

–> si PC évolué

• 1-2 cp aprèsle repas adaptée à la charge calorique (aug si repas gras ou copieux)
• si ttt inefficace, ajouter un anti-sécrétoire gastrique

Question 13

prise en charge pseudo-kyste

Answer 13

Les indications de prise en charge sont :
- Pseudo-kystes compliqués
- Pseudo-kystes de grande taille ne régressant pas spontanément
La prise en charge repose sur :
- En 1ere intention : Traitement endoscopique avec drainage dans le tube digestif
- Si échec : traitement chirurgical

Question 14

étiologies

Answer 14

Les étiologies sont :

• Alcool +++
• Hypercalcémie => hyperparathyroïdie
• Auto-immune
• Mucoviscidose
• Obstructive => tumeur : TIPMP, post-traumatique
• Post-radiothérapie

Question 15

dépistage systématique du K du pancréas?

Answer 15

• pas de depistage systématique de l’adénocarcinome pancréatique dans la pancréatite chronique ++++