Förvärvade klaffel - patofysiologi och diagnostik

Question 1

Vilka är de vanligaste klaffelen?

Answer 1

De vänstersidiga

Question 2

Vilket klaffel är vanligast?

Answer 2

Aortastenos

ca 2% över 65år, 9% över 85år

Question 3

Vad finns det för ökade risker att få aortastenos?

Answer 3

Klaffmorfologi (bikuspid)
Hypertoni, rökning, njursvikt, höga lipider, manligt kön, ålder, diabetes
Genotyp?

Question 4

Hur sker utvecklingen av aortastenos?

Answer 4

Första steget - aortaskleros. Ökad shearstress och inflammation, 15-25% av de med skleros får stenos, inskränker öppningen.
Vid viss grad av AS, hinder för blodet från kammare till aorta - högre tryck VK, koncentrisk ökning väggtjocklek. Mindre vägg, mindre eftergivlighet i väggen, kontraktilitet normal
Senare, vägghypertrofi, fibrosinlagring i myokardiet + myokardischemi –> minskad kontraktilitet, minskad slagvolym –> sviktsymtom

Question 5

Vad finns det för bakomliggande orsak till aortainsufficiens?

Answer 5

Antingen klaff eller aorta (eller båda) som är påverkad
Klaff:
-bikuspid
-endokardit (perforation, vegetation)
- reumatisk feber
- vanlig degenerativ klaff där kusparna inte stänger normalt

Aorta dilaterad

Question 6

Hur fungerar kronisk aortainsufficiens?

Answer 6

Blod rinner tillbaka till kammaren i diastole:
- ökar väggstress –> excentrisk vägghypertrofi.
- VK storlek ökar
- Bibehållet CO trots läckaget, tack vara ökad kontraktilitet i väggen
Senare:
- Mindre kontraktilitet –> lägre SV

Question 7

Hur kan man dela in mitralisinsufficiens?

Answer 7

Primär (strukturell), orsaken ligger i klaffapperaturen

Sekundär (funktionell), orsaken ligger primärt utanför klaffapperaturen, ec dilaterad kammare

Question 8

Hur fungerar kronisk mitralisinsufficiens?

Answer 8

Dilaterad vänster förmak, mer blod i diastole till kammaren, excentrisk hypertrofi VK. SV och CO bibehållna pga hyperkontraktilitet
Med tiden, mitralisringen dilaterar, större förmakstryck, pulmonell hypertension, kompensatoriska mekanismer avtar, minskar SV

Question 9

Vad är mitralisstenos?

Answer 9

Minst vanligaste klaffelet
Reumatisk feber är vanligaste orsaken.
Gör hinder för blodet att åka från vä förmak till kammare –> dilaterad hypertrof vä förmak. Trycket fortplantar sig till lilla kretsloppet –> pulmonell hypertrofi. VK, både volym och funktion är princip normala

Question 10

Vad är bästa sättet att diagnostisera ett klaffel?

Answer 10

Ekokardiografi

Visualiserar klaffen, kan mäta tryckskillnad mellan kammare och aorta med doppler

Question 11

Vad brukar man se vid en tät symtomgivande aortastenos?

Answer 11

“the SAD triad”

• synkope, vanligen vi ansträngning som ger vasodilatation, kan ej kompensera med ökat CO. Vasodepressor på högt VK systoliskt tryck –> arytmier, VF, FF, AV-block
• Angina, hjärtat pumpar mot höga tryck, ökar syreförbrukningen i myokardet som överstiger det levererade syret. Minskad kapillärtäthet pga hypertrofi, ökad diffusionsträcka
• Dyspne, VK kan ej kompensera helt för ökat utflödesmotstånd och trycket i lungkärl ökar, leder till hjärtsvikt

Question 12

Hur ser prognosen vid aortastenos ut?

Answer 12

Latentfas - innan symtom uppkommer, men progression klaffobstruktion och VK tryck. Flesta överlever många år.
Symtom debuterar - prognos försämras avsevärt

Question 13

Hur diagnostiserar man aortastensos?

Answer 13

• Auskultation, systoliskt blåsljud, cresendo-decresendo I2dx max, ofta lett över karotiderna. Kan höras över hela hjärtat
• Vilo EKG
• EKO
  
  • morfologi
  • VK funktion
  • Hypertrofi
  • Gradering (doppler, tryckgradient, ostiearea)

Question 14

Vad kan man få för symtom på aortainsufficiens?

Answer 14

Akut AI:
- plötslig påkommen andfåddhet
- bröstsmärta
- kardiogen chock
Kronisk uttalad AI:
- andfåddhet
- angina

Question 15

Hur diagnostiserar man en aortainsufficiens?

Answer 15

Inspektion - pulsationer på halsen
Auskultation - högfrekvent, duschande, diastoliskt blåsljud. I2-I3 sin, hörs bäst i utandningsfasen, framåtlutad
EKO - TEE
MR - vi tveksamhet om läckaget storlek
DT

Question 16

Vad har man för symtom vid mitralisinsufficiens?

Answer 16

Symtomfri även vid betydande MI
- långsam utveckling
- kompensations mekanismer (VK dilatatoion/hypertrofi, vä förmak dilatation)
Vänsterkammarsvikt
- dilatation och hypertrofi
- pulmonell hypertension
- högerkammarpåverkan (andfåddhet, trötthet, ödem)
Arytmi (FF)

Question 17

Hur diagnostiserar man en mitralisinsufficiens?

Answer 17

Inspektion - dyspne, ödem, iktus
Auskultation - svag 1a ton, högfrekvent holosystoliskt blåsljud
EKO

Question 18

Vad kan man ha för symtom vi mitralisstenos?

Answer 18

Dyspne
Arytmi (FF)
Lungödem
Högerkammarsvikt

Question 19

Hur diagnostiserar man mitralisstenos?

Answer 19

Inspektion - ödem, dyspne, cyanos, ökad kärlförteckning kinderna
Auskultation - acceentuerad 1a tin, tidig diastolisk frekvent extra ton “opening snap”
EKG - p-mitrale
EKO

Question 20

Hur stor ska aortaklaffens klaffarea vara?

Answer 20

Normal 3-4cm^2
Lätt förträngd <1.9cm^2
Måttligt förträngd <1.2cm^2
Tät stenos <1.0cm^2
Kräver att klaffen är <1.5 för symtom

Question 21

Hur ska tryckskillnaden se ut över mitralisklaffen?

Answer 21

Ska vara liten, ca 1-2mmHg

Stor tryckskillnad = tät stenos

Question 22

Hur graderar man ett blåsljuds styrka?

Answer 22

I - mycket svagt, svårt att höra
II - svagt men hörbart
III - medelstarkt, hörs även av ovana, utan palpabla vibrationer
IV - medelstarkt, palpabla vibrationer
V - starkt, vibrationer, hörbart med kant av stetoskop är mot bröstkorgen
VI - mycket starkt, hörbart även om man lyfter bort stetoskopet lite från bröstkorgen

Question 23

Vad är aortakoarktation?

Answer 23

Försnävning av aorta
Vanligare hos män
Utsätter VK för tryckbelastning som liknar aortastenos.

Question 24

Vad finns det för associerade missbildningar till aortakoarktation?

Answer 24

Bikuspid aortaklaff
Cerebralt arteriellt aneurysm
Personer med Turners syndrom är överrepresenterade

Question 25

Vad är aortadissektion och vad finns det för olika typer?

Answer 25

Bildas ett falskt lumen mellan intiman och median
Typ A - aorta ascendens dissektion. Akut, kirurg/thoraxkirurg
Typ B - efter avgång av vä subclavia artär