Akut njursvikt Flashcards
Vad gör proximala tubuli?
Suger tillbaka 70% av vattnet
Nästan allt socker
Aminosyror som filtrerats
Vad gör Henlelys slinga?
Pumpar ut salt, bygger upp en gradient av salt och urea
Låg osmolalitet i kortex, ökar ju längre ner i märgen man kommer
Var verkar furix?
Uppåtgående delen av Henelys slinga. Blockerar NaK2Cl transportör
Vad gör samlingsröret?
Finns mycket salt utanför –> aquaporiner släpper tillbaka vatten in
Vad är akut njursvikt (AKI)
Ofta reversibel njurskada som leder till sänkt GFR
Ökning av S-kreatining >26.5 umol/L inom 48h eller,
Ökning av S-kreatinin >1.5ggr basvärde inom 7 dagar eller
Urinvolym <0.5ml/kg/h under mer än 6h
Vad är oliguri och anuri?
Oliguri <400 ml/dygn, inte bra men ändå ett tecken på att något fortfarande fungerar
Anuri <100ml/dygn, väldigt dåligt tecken
Vad finns det för orsaker till AKI?
Prerenal, renal och postrenal
När kan man inte förvänta sig att få fortsatt diures?
MAP (medelartärtryck) < 80
MAP går ner, GFR sjunker väldigt snabbt
MAP = (systoliskt + 2 diastoliskt)/3
Vad finns det för orsaker till prerenal njursvikt?
Minskad blodvolym
- blödning
- diarré/kräkningar
- brännskador
Påverkad intrarenal hemodynamik
- vasokonstriktion (hyperkalcemi, kokain, NASAID, kontrastmedel)
- akut försämring av autoregulation (NSAIF, ACEi., ARB)
Minskad effektiv blodvolym:
- systemisk vasodilatation (sepsis, leversvikt, anafylaxi)
- minskat CO (hjärtsvikt, kardiogen chock)
Vad finns det för orsaker till renal njursvikt (ATN)?
Intoxikationer
- endogena (myoglobin, hemoglobin, lätta kedjor, hyperkalcemi)
- exogena (svamo, etylenglykol, LM)
Vaskulära orsaker (aorta dissektion, njurartär/ven-trombos)
Immunologiska orsaker (glomerulonefrit, vaskulit, allergisk TIN)
Infektioner (pyelonefrit, sorkfeber, CMV, BK-virus)
Malign hypertoni
TTP/HUS
Vad finns det för orsaker till postrenal njursvikt?
Externa orsaker - prostata cancer - tumörer (ex cervixcancer, lymfom) - retroperitoneal fibros Interna orsaker - urinvägskonkrement eller blodkoagel - icke fungerande KAD - urinvägscancer
Hur handlägger man AKI?
- Uteslut och åtgärda ev prerenal njursvikt
- Hantera saltbalans- och syra/basrubbningar
- Komplettera rutinprovtagning med
- P-albumin, P-Kalcium
- P-urea, B-stbikarbonat
- Urinsticka, U-Alb/krea - Uteslut postrenalt hinder
- Bedöm vätskestatus och vidta lämplig åtgärd
- Seponera nefrotoxiska LM
- Ta upp en bra anamnes över substansintag
- Ha kunskap om akuta dialysindikationer
Hur ser den kliniska bilden ut vid prerenal njursvikt?
- Illamående, kräkningar, diarré vid gastroenterit
- Andfåddhet, rosslig andning, hosta vid hjärtsvikt/kardiorenalt syndrom
- Feber, frossa, fokala infektionssymtom vid sepsis
- Ascites, ev ikterus vid hepatorenalt syndrom
- Multitrauma med omfattande kroppsskador och smärta
- Uremiska symtom kan förekomma, men mindre iögonfallande
Vilka är kardinaltecken vid prerenal njursvikt?
Kreatininstegring
Oliguri
Lågt BT
Hur ser den kliniska bilden ut vid renal njursvikt?
Primär njursjukdom:
- oftast inga symtom alls
- uremiska symtom/oliguri, men först vid njursvikt stadium 5
Vid systemsjukdom:
- dominerande symtom från andra organsystem (hud, mag-tarm, leder, lungor, hjärta, nervsystemet)
Kan förekomma smärta över njurloge
- BT i regel högt
Patienter euvolema eller övervätskade
Viktnedgång
Uremisk klåde
Uremisk encefalit/koma
Uremisk perikardit
Hur uttrycker sig uremiska symtom?
Trötthet
Frusenhet
Illamående
Kräkningar
När uppstår uremiska symtom?
Ureavärde 30-40mmol/L
och GFR <15
Hur ser nefrotiskt och nefritiskt syndrom ut?
Nefrotiskt: - Ödem - Hypoalbuminemi - Nefrotisk proteinuri (>3.5g/dygn) - Hyperlipidemi Nefritiskt syndrom: - Höjt kreatinin - Hypertoni - Mikroskopisk hematuri - Proteinuri
Hur ser kliniska bilden ut vid postrenal njursvikt?
Anamnes och status - dominerande fynd från sjukdomen som orsakar hindret
- flanksmärta och hematuri vid njursten
- makroskopisk hematuri och viktnedgång vid malignitet
- LUTS vid prostataförstoring/cancer
- feber/frossa och flanksmärta vid avstängd pyelit
Oligo/anuri utvecklas tidigt i förloppet
Klinisk manifest övervätskning ovanligt
Blodtryck normalt eller förhöjt
Vad ska man tänka på gällande makroskopisk hematuri?
Är urologiskt till motsatsen är bevisat. Kan vara akut, gäller att skicka till rätt ställe
Vad är viktigt i utredning av prerenal njursvikt?
Anamnes: uppgifter om vätskeförlust, ortostatism, andfåddhet, uremiska symtom
Status: lågt BT, intorkning, övervätskning
Utesluta postrenalthiner, mha bladderscan eller UL njurar
Utesluta aktiv patologisk process i njurar (frånvaro av mikroskopisk proteinuri/mikro- eller makroalbuminuri
Vad är viktigt i utredningen av renal njursvikt?
Anamnes: intag nefrotoxiska mediciner, symtom från flera organsystem samtidigt (systemsjukom vaskulit/SLE), uremiska symtom, nyligen genomgången infektion
Status: Hypertoni, övervätskning eller euvolemi, fynd från andra organsystem
Vilka urinanalyser kollar man på vid renal njursvikt?
Urinsticka: Mikroskopisk hematuri &/eller proteinuri, kardinala fynd vid renal njursvikt, talar för aktiv inflammatorisk process i njurarna
U-sediment: erytrocyter och cylindrar vanliga fynd vid inflammation
U-proteinprofil: Bence-Jones proteinuri vid myelom, förhöjt HC vid tubulär proteinuri, gradering albuminuri
Vilka klin kem analyser kollar man vid renal njursvikt?
Högt CRP och SR, ffa vid systemsjukdom eller malignitet. Normala vid glomerulonefriter
B-diff, eosinofili vid vissa vaskuliter, IgG4 medierad sjukdom eller tubulointerstitiell nefrit
Hyperkalcemi, vid multipelt myelom, sarkoidos, TBC, primär hyperpara
Hemolytisk anemi och trombocytopeni vid TTP/HUS
P-proteinprofil, M-komponent vid myelom och AL-amyloidos, förhöjt IgA vid IgA nefrit
Myoglobin, mkt höga värden vid rabdomyolys
Vilka immunologiska prover kollar man vid renal njursvikt?
ANA: positiv vid SLE och Sjögrenssyndrom
ANCA (MPO & PR3): positiva vid vaskuliter
GBM-AK: positiva vid Goodpastures syndrom
PLA-2R AK: positiva vid membranös glomerulonefrit
IgG4: förhöjt vid IgG4 medierad sjukdom
Komplement:
- C3 sänkt vid postinfektiös glomerulonefrit
- C4 och C1q sänkt vid SLE nefrit
- C4 sänkt vid membranoproliferativ glomerulonefrit
Hur fastställer man de flesta orsaker till renal njursvikt?
Njurbiopsi
Hur behandlar man hyperkalemi vid AKI?
Kalcium-sandox 10-20 ml iv, korrigerar inte hyperkalmi men förebygger arytmi
Insulin-glukos dropp (20E snabbverkande insulin i 100ml 5% glukos)
Korrigera acidos, natriumbikarbonat (acidos gör att h+ in i cellen, k+ ut)
Furosemid hos övervätskade/euvolema, kissar ut K
Inhalera salbutamol (mer IVA vård)
Resonium - tar 12-16h innan verkan, alt Lokelma 6h
Prisma dialys
Hur ska man behandla en prerenal njursvikt?
Vätskebehandling vid intorkning eller rabdomyolys
LOOP diuretika i högdos vid övervätskning, specifik beh hjärtsvikt/arytmi, dock ej RAAS-blockad
Kan ej bestämma om pat är över/under vätskad - ge vätska
Antibiotika iv och inotropi vid sepsis
Akut dialysstart kan övervägas
Hur ska man behandla postrenal njursvikt?
Avlasta njurarna
- KAD vid urinstämma
- Nefrostomi vid hydronefros
Kreatinin och kalium brukar sjunka snabbt efter avlastning, is i magen att behandla
Risk för intorkning i polyuriskfas, ofta behov av vätskesubstitution i några agar
Hur ser prognosen ut vid AKI?
Tänker vi rätt, gör vi rätt så blir njurarna friska
Patienter på IVA, allvarligt med hög mortalitet, ofta pga multiorgansvikt
Suboptimal initial behandling, risk för kronisk njursvikt. Vissa sjukdomar i sig är förenliga med kroniskt förlopp
