Akut njursvikt

Question 1

Vad gör proximala tubuli?

Answer 1

Suger tillbaka 70% av vattnet
Nästan allt socker
Aminosyror som filtrerats

Question 2

Vad gör Henlelys slinga?

Answer 2

Pumpar ut salt, bygger upp en gradient av salt och urea

Låg osmolalitet i kortex, ökar ju längre ner i märgen man kommer

Question 3

Var verkar furix?

Answer 3

Uppåtgående delen av Henelys slinga. Blockerar NaK2Cl transportör

Question 4

Vad gör samlingsröret?

Answer 4

Finns mycket salt utanför –> aquaporiner släpper tillbaka vatten in

Question 5

Vad är akut njursvikt (AKI)

Answer 5

Ofta reversibel njurskada som leder till sänkt GFR
Ökning av S-kreatining >26.5 umol/L inom 48h eller,
Ökning av S-kreatinin >1.5ggr basvärde inom 7 dagar eller
Urinvolym <0.5ml/kg/h under mer än 6h

Question 6

Vad är oliguri och anuri?

Answer 6

Oliguri <400 ml/dygn, inte bra men ändå ett tecken på att något fortfarande fungerar
Anuri <100ml/dygn, väldigt dåligt tecken

Question 7

Vad finns det för orsaker till AKI?

Answer 7

Prerenal, renal och postrenal

Question 8

När kan man inte förvänta sig att få fortsatt diures?

Answer 8

MAP (medelartärtryck) < 80
MAP går ner, GFR sjunker väldigt snabbt
MAP = (systoliskt + 2 diastoliskt)/3

Question 9

Vad finns det för orsaker till prerenal njursvikt?

Answer 9

Minskad blodvolym
- blödning
- diarré/kräkningar
- brännskador
Påverkad intrarenal hemodynamik
- vasokonstriktion (hyperkalcemi, kokain, NASAID, kontrastmedel)
- akut försämring av autoregulation (NSAIF, ACEi., ARB)
Minskad effektiv blodvolym:
- systemisk vasodilatation (sepsis, leversvikt, anafylaxi)
- minskat CO (hjärtsvikt, kardiogen chock)

Question 10

Vad finns det för orsaker till renal njursvikt (ATN)?

Answer 10

Intoxikationer
- endogena (myoglobin, hemoglobin, lätta kedjor, hyperkalcemi)
- exogena (svamo, etylenglykol, LM)
Vaskulära orsaker (aorta dissektion, njurartär/ven-trombos)
Immunologiska orsaker (glomerulonefrit, vaskulit, allergisk TIN)
Infektioner (pyelonefrit, sorkfeber, CMV, BK-virus)
Malign hypertoni
TTP/HUS

Question 11

Vad finns det för orsaker till postrenal njursvikt?

Answer 11

Externa orsaker
- prostata cancer
- tumörer (ex cervixcancer, lymfom)
- retroperitoneal fibros
Interna orsaker
- urinvägskonkrement eller blodkoagel
- icke fungerande KAD
- urinvägscancer

Question 12

Hur handlägger man AKI?

Answer 12

1. Uteslut och åtgärda ev prerenal njursvikt
2. Hantera saltbalans- och syra/basrubbningar
3. Komplettera rutinprovtagning med
   - P-albumin, P-Kalcium
   - P-urea, B-stbikarbonat
   - Urinsticka, U-Alb/krea
4. Uteslut postrenalt hinder
5. Bedöm vätskestatus och vidta lämplig åtgärd
6. Seponera nefrotoxiska LM
7. Ta upp en bra anamnes över substansintag
8. Ha kunskap om akuta dialysindikationer

Question 13

Hur ser den kliniska bilden ut vid prerenal njursvikt?

Answer 13

• Illamående, kräkningar, diarré vid gastroenterit
• Andfåddhet, rosslig andning, hosta vid hjärtsvikt/kardiorenalt syndrom
• Feber, frossa, fokala infektionssymtom vid sepsis
• Ascites, ev ikterus vid hepatorenalt syndrom
• Multitrauma med omfattande kroppsskador och smärta
• Uremiska symtom kan förekomma, men mindre iögonfallande

Question 14

Vilka är kardinaltecken vid prerenal njursvikt?

Answer 14

Kreatininstegring
Oliguri
Lågt BT

Question 15

Hur ser den kliniska bilden ut vid renal njursvikt?

Answer 15

Primär njursjukdom:
- oftast inga symtom alls
- uremiska symtom/oliguri, men först vid njursvikt stadium 5
Vid systemsjukdom:
- dominerande symtom från andra organsystem (hud, mag-tarm, leder, lungor, hjärta, nervsystemet)

Kan förekomma smärta över njurloge
- BT i regel högt
Patienter euvolema eller övervätskade

Viktnedgång
Uremisk klåde
Uremisk encefalit/koma
Uremisk perikardit

Question 16

Hur uttrycker sig uremiska symtom?

Answer 16

Trötthet
Frusenhet
Illamående
Kräkningar

Question 17

När uppstår uremiska symtom?

Answer 17

Ureavärde 30-40mmol/L

och GFR <15

Question 18

Hur ser nefrotiskt och nefritiskt syndrom ut?

Answer 18

Nefrotiskt:
- Ödem
- Hypoalbuminemi
- Nefrotisk proteinuri (>3.5g/dygn)
- Hyperlipidemi
Nefritiskt syndrom:
- Höjt kreatinin
- Hypertoni
- Mikroskopisk hematuri
- Proteinuri

Question 19

Hur ser kliniska bilden ut vid postrenal njursvikt?

Answer 19

Anamnes och status - dominerande fynd från sjukdomen som orsakar hindret

• flanksmärta och hematuri vid njursten
• makroskopisk hematuri och viktnedgång vid malignitet
• LUTS vid prostataförstoring/cancer
• feber/frossa och flanksmärta vid avstängd pyelit

Oligo/anuri utvecklas tidigt i förloppet
Klinisk manifest övervätskning ovanligt
Blodtryck normalt eller förhöjt

Question 20

Vad ska man tänka på gällande makroskopisk hematuri?

Answer 20

Är urologiskt till motsatsen är bevisat. Kan vara akut, gäller att skicka till rätt ställe

Question 21

Vad är viktigt i utredning av prerenal njursvikt?

Answer 21

Anamnes: uppgifter om vätskeförlust, ortostatism, andfåddhet, uremiska symtom
Status: lågt BT, intorkning, övervätskning
Utesluta postrenalthiner, mha bladderscan eller UL njurar
Utesluta aktiv patologisk process i njurar (frånvaro av mikroskopisk proteinuri/mikro- eller makroalbuminuri

Question 22

Vad är viktigt i utredningen av renal njursvikt?

Answer 22

Anamnes: intag nefrotoxiska mediciner, symtom från flera organsystem samtidigt (systemsjukom vaskulit/SLE), uremiska symtom, nyligen genomgången infektion
Status: Hypertoni, övervätskning eller euvolemi, fynd från andra organsystem

Question 23

Vilka urinanalyser kollar man på vid renal njursvikt?

Answer 23

Urinsticka: Mikroskopisk hematuri &/eller proteinuri, kardinala fynd vid renal njursvikt, talar för aktiv inflammatorisk process i njurarna
U-sediment: erytrocyter och cylindrar vanliga fynd vid inflammation
U-proteinprofil: Bence-Jones proteinuri vid myelom, förhöjt HC vid tubulär proteinuri, gradering albuminuri

Question 24

Vilka klin kem analyser kollar man vid renal njursvikt?

Answer 24

Högt CRP och SR, ffa vid systemsjukdom eller malignitet. Normala vid glomerulonefriter
B-diff, eosinofili vid vissa vaskuliter, IgG4 medierad sjukdom eller tubulointerstitiell nefrit
Hyperkalcemi, vid multipelt myelom, sarkoidos, TBC, primär hyperpara
Hemolytisk anemi och trombocytopeni vid TTP/HUS
P-proteinprofil, M-komponent vid myelom och AL-amyloidos, förhöjt IgA vid IgA nefrit
Myoglobin, mkt höga värden vid rabdomyolys

Question 25

Vilka immunologiska prover kollar man vid renal njursvikt?

Answer 25

ANA: positiv vid SLE och Sjögrenssyndrom
ANCA (MPO & PR3): positiva vid vaskuliter
GBM-AK: positiva vid Goodpastures syndrom
PLA-2R AK: positiva vid membranös glomerulonefrit
IgG4: förhöjt vid IgG4 medierad sjukdom
Komplement:
- C3 sänkt vid postinfektiös glomerulonefrit
- C4 och C1q sänkt vid SLE nefrit
- C4 sänkt vid membranoproliferativ glomerulonefrit

Question 26

Hur fastställer man de flesta orsaker till renal njursvikt?

Answer 26

Njurbiopsi

Question 27

Hur behandlar man hyperkalemi vid AKI?

Answer 27

Kalcium-sandox 10-20 ml iv, korrigerar inte hyperkalmi men förebygger arytmi
Insulin-glukos dropp (20E snabbverkande insulin i 100ml 5% glukos)
Korrigera acidos, natriumbikarbonat (acidos gör att h+ in i cellen, k+ ut)
Furosemid hos övervätskade/euvolema, kissar ut K
Inhalera salbutamol (mer IVA vård)
Resonium - tar 12-16h innan verkan, alt Lokelma 6h
Prisma dialys

Question 28

Hur ska man behandla en prerenal njursvikt?

Answer 28

Vätskebehandling vid intorkning eller rabdomyolys
LOOP diuretika i högdos vid övervätskning, specifik beh hjärtsvikt/arytmi, dock ej RAAS-blockad
Kan ej bestämma om pat är över/under vätskad - ge vätska
Antibiotika iv och inotropi vid sepsis
Akut dialysstart kan övervägas

Question 29

Hur ska man behandla postrenal njursvikt?

Answer 29

Avlasta njurarna
- KAD vid urinstämma
- Nefrostomi vid hydronefros
Kreatinin och kalium brukar sjunka snabbt efter avlastning, is i magen att behandla
Risk för intorkning i polyuriskfas, ofta behov av vätskesubstitution i några agar

Question 30

Hur ser prognosen ut vid AKI?

Answer 30

Tänker vi rätt, gör vi rätt så blir njurarna friska
Patienter på IVA, allvarligt med hög mortalitet, ofta pga multiorgansvikt
Suboptimal initial behandling, risk för kronisk njursvikt. Vissa sjukdomar i sig är förenliga med kroniskt förlopp