Neurorradio III - Hemorragias Flashcards
Hemorragia intra-craniana - Avaliação inicial: como e pq?
TC (alta sensibilidade - permite dx e localizar): serve pra detectar emergência do ponto de vista cirúrgico
Hemorragia intra-craniana - Função da TC
Detectar hemorragia + localização
Hemorragia intra-craniana - Tipos 2
- Intraparenquimatosa
- Subaracnoide
Hemorragia intra-craniana - Conduta após realização de TC e após estabilização do paciente
RM
Hemorragia intra-craniana - Função da RM
Detectar etiologia do sangramento
Hemorragia hiperaguda: Sinais e tempo
< 1 dia
T1: ISO
T2: ISO ou HIPER
Hemorragia aguda: Sinais e tempo
1 a 3 dias
Desoxihemoglobina
T1: ISO ou HIPO
T2: HIPO
Hemorragia subaguda precoce: Sinais e tempo
3 a 7 dias
Metahemoglobina intracelular
T1: HIPER
T2: HIPO
Hemorragia subaguda tardia: Sinais e tempo
7 a 14-28 dias
Metahemoglobina extracelular
T1: HIPER
T2: vai aumentando
Hemorragia crônica: Sinais e tempo
> 14-28 dias
Periferia: hemossiderina intracelular
T1 e T2 HIPO
Centro: T1 ISO e T2 HIPER
Hemorragia na sequência de suscetibilidade magnética (ponderada em gradiente)
Sinal das estruturas paramagnéticas (sangue, cálcio, ferro) fica muito baixo
FLAIR - Pra que serve?
T2, porém anula/satura/inverte o sinal do espaço liquórico (sulcos corticais ficam preto, praticamente sem sinais)
Característica mais sensível pra detectar HSA
Alto sinal dos sulcos corticais no FLAIR (pode nem aparecer na TC)
Como aparece HSA nas sequências gradiente-ECO
Baixo sinal nos sulcos corticais nas convexidades (conteúdo paramagnético)
Duas vantagens da RM sobre a TC na detecção de HSA
Detecta menor quantidade de sangue
Detecta HSA subaguda (que não é tão hiperdenso na TC)
Sulcos brancos no FLAIR - Dx diferenciais 4
- HSA
- Meningite
- Disseminação tumoreal do espaço liquórico (carcinomatose leptomeníngea)
- Exame sob anestesia (Fio2 no 100% causa alterações fisico-químicas no líquor, fazendo com que seu sinal não caia no FLAIR)
Ou seja, é sensível, mas não específico
Hemorragia intraparenquimatosa - Primária: grupo de acometimento e etiologias 2
Ocorre preferencialmente nos idosos
- Hemorragia hipertensiva (HAS)
- Angiopatia cerebral amiloide
Hemorragia intraparenquimatosa - Primária: hemorragia hipertensiva - local de acometimento em ordem 4
Regiões mais profundas
1) Putâmen
2)Tálamo
3) Ponte e cerebelo
4) Pode até ser lobar (mas quando lobar, atentar-se para outros dx, pois não é tão específico)
Hemorragia intraparenquimatosa - Primária: hemorragia hipertensiva - Pq sangram e =m regiões mais profundas (fisiopato)?
Regiões mais profundas, pois a pressão de um vaso calibroso vai ser transmitida abruptamente para um vaso muito fino, lesionando os vasos perfurantes (mais fragilidade) > formando aneurismas de sarcot buchat > hemorragias profundas
Hemorragia intraparenquimatosa - Primária: angiopatia cerebral amiloide - local de acometimento
Mais periférica, nos lobos/região cortical
Hemorragia intra-parenquimatosa - Secundária: subdivisão 2
- Causa estrutural
- Causa sistêmica
Hemorragia intraparenquimatosa - Secundária de causa estrutural: exemplos 4
Neoplasia
Mal formação vascular
Transformação de isquemia em hemorragia
Trombose que transforma em hemorragia
Hemorragia intra-parenquimatosa - Secundária de causa sistêmica
Plaquetopenia, diátase hemorrágica
Hemorragia intraparenquimatosa no jovem - causa principal
Secundária
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Emergência hipertensiva: aspecto típico na TC
Lesão hiperdensa, elíptico, nas regiões profundas já citadas
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Hipertensão: Sempre fazer RM?
Se QC clássico de emergência hipertensiva + achado clássico na TC (muitas vezes nem precisa de RM)
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Angiopatia amiloide: Acometimento
Vasos periféricos, pequenos vasos corticais com HEMORRAGIA LOBAR
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Angiopatia amiloide: Fisiopato
Deposição da proteína beta-amiloide na parede de vasos finos (capilares) periféricos e corticais > hemorragias
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Angiopatia amiloide: QC
Geralmente idosos normotensos + déficit neurológico súbito (> 55 anos)
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Angiopatia amiloide: Achado na TC
- Hematoma periférico próximo ao córtex
- Edema em volta
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Angiopatia amiloide: Achados típicos na RM 3
- Hematoma periférico
- Microhemorragias (no gradiente, vários focos hipo de micro-sangramentos antigos bilateralmente)
- Siderose cortical superficial (no gradiente, linhas hipointensas que delimitam superfície dos giros
O que é siderose cortical superficial?
Depósito de hemossiderina na superfície dos giros da convexidade do parênquima encefálico > denotam hemorragias subaracnoides crônicas
Mecanismo de HSA na siderose cortical superficial
Hemorragias periféricas > rompem pia-máter > HSA
Sinal da siderose cortical superficial
Sinal do trilho de trem: 2 linhas pretas paralelas
Microhemorragias: angiopatia cerebral amiloide x HAS crônica - Diferença na distribuição
Angiopatia cerebral amiloide: microhemorragias periféricas
HAS crônica: microhemorragias profundas
QC principal das microhemorragias
Assintomáticas
Sinais de mal prognóstico das hemorragias intraparenquimatosas primárias 4
- Grande volume ( > 30ml)
- Morfologia irregular, atenuação heterogênea (significa que ainda tá crescendo, não atingiu tamanho máximo)
- Extensão intraventricular
- Foco de realce pelo meio de contraste que não tem contato com o vaso (sangramento ativo - Spot Sign)
Diferença de sinal do sangue coagulado e não coagulado
Hiperdenso: coagulado
Hipodenso: não coagulado
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Evolução mais comum x menos comum
Evolução mais comum: hemorragia permanecer estável nas primeiras 48h
Mas, alguns hematomas podem continuar crescendo (os de sinais de pior prognóstico tem mais chance)
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Pq extensão intraventricular é de pior prognóstico?
Pois pode formar aderências, fazendo com que o epêndima grude, obstruindo a circulação livre do líquor (maior morbidade)
Sinal do foco/”Spot sign” - O que é e o que significa? E oq tomar cuidado?
Quando injeta contraste na hemorragia intraparenquimatosa e o contraste extravasa por um ponto (ponto mais denso ainda que o hematoma), significa sangramento ativo e que ainda vai crescer provavelmente
Foco hiperdenso tem que estar SEM contato com vaso, pq se não é um pseudoaneurisma e é a causa de extravazamento
Hemorragia intraparenquimatosa primária - O que significa linhas hipodensas dentro do hematoma?
Significa que ainda há sangue não coagulado dentro do hematoma (quando há a formação do coágulo, a água sai e o coágulo fica hiperdenso), então significa sangramento mais recente ainda
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Sinal do redemoinho
Linhas hipodensas dentro do hematoma (sangue não coagulado), sangramento mais recente
Hemorragia intraparenquimatosa primária - Sinal do buraco negro
Área hipodensa dentro do hematoma (sangue não coagulado), sangramento mais recente
Como calcula volume da hemorragia intra-parenquimatosa?
Mede os maiores eixos ortogonais do hematoma (crânio-caudal, ântero-posterior e látero-lateral), multiplica e x 0,52
Spot sign - Características e prognóstico 3
Quanto mais numerosos, quanto maior e quanto mais denso, pior é o prognóstico
2 principais causas de HSA
1- Trauma
2- Rotura de aneurisma sacular
Fases do hematoma na TC - Primeiros segundos
Ainda não tá denso, pois não coagulou
Fases do hematoma na TC - Aguda: tempo e como aparece?
0 a 3 dias
Densidade cresce (coágulo vai expulsando a água): 50 a 100 UH
Fases do hematoma na TC - Subaguda: tempo e como aparece?
3 a 15 dias
Densidade vai voltando pro que era antes: 100 a 50 UH (próximo dos 15 dias, vai ficando parecido com o parênquima)
Fases do hematoma na TC - Subaguda: próximo de 15 dias, como fica?
Densidade tende a ficar parecido com o parênquima
Fases do hematoma na TC - Subaguda tardia/crônica: tempo e como aparece?
> 20 a 30 dias
Densidade fica hipodensa, mais próxima do líquor, mais hipodensa que o parênquima: < 30 UH
Fases do hematoma na TC - Avaliar fases a partir de quando?
A partir do início dos sintomas
Fases do hematoma na RM - Hiperaguda: tempo e como aparece?
Primeiras horas (difícil de pegar nessa fase)
T1: Iso
T2: Brilha
Fases do hematoma na RM - Aguda: tempo e como aparece e pq?
Até 3 dias (mais comum de fazer a RM nessa fase)
T1: Isointenso
T2: Dark (hipo)
Aparece assim por conta da desoxi-hemoglobina (T2)
Fases do hematoma na RM - Subaguda precoce: tempo e como aparece?
3 dias a 1 semana
T1: Brilha
T2: Dark (hipo)
Hematoma ficou branco no T1, o que significa?
Já passou de 3 dias
Fases do hematoma na RM - Subaguda tardia: tempo e como aparece e pq?
1 semana à 1 mês
T1: Brilha
T2: Brilha
Pois tem a fase da meta-hemoglobina extracelular (T2)
Hematoma ficou branco no T2, o que significa?
Passou de 1 semana
Fases do hematoma na RM - Crônica: tempo e como aparece e pq?
Após 1 mês
T1: Dark
T2: Dark
Hemossiderina
Hematoma preto no T1 e T2, o que significa?
Passou de 1 mês
Mnemônico das fases do hematoma na RM
T1 / T2
I B
I D
B D
B B
D D
Obs: Hiperaguda, aguda, subaguda precoce, subaguda tardia e crônica
Obs: D = Dark / B = Brilha / I = Iso
O que indica o início da fase subaguda precoce?
Brilha no T1 (meta-hemoglobina)
O que indica o início da fase subaguda tardia?
Brilha no T2 (meta-hemoglobina extra-celular)
Hematoma fase aguda - Qual substância?
Desoxihemoglobina
Hematoma fase subaguda tardia - Qual substância
Metaemoglobina extra-celular
Hematoma fase crônica - Qual substância
Hemossiderina
Artefato de Bluming - Oq é e oq significa
Bem preto na sequência SWI e na sequência gradiente, um preto que extravaza a borda do hematoma
Hematoma agudo ou crônico (desoxihemoglobina ou hemossiderina)
Qual método de imagem mais sensível pra HSA?
RM
RM é específica pra HSA? E pq?
NÃO
Exame com anestesia usando FiO2 100% (não há supressão do líquor), meningite, etc tbm aumenta sinal dos sulcos e fissuras no FLAIR
Padrões da HSA - 4
- Cisternal difuso ou aneurismático (principal causa do cisternal difuso é rotura de aneurisma)
- Convexidade
- Cisternal limitado
- TC negativa
Padrões da HSA - Padrão cisternal difuso: como é 3
Preenche:
- Cisternas
- Fissura silviana
- Fissura inter-hemisféricas
Padrões da HSA - Covexidade: como é
- Ocorre na alta convexidade (nos sulcos)
Padrões da HSA - Cisternal limitado: como é
- Hemorragia restrita nas cisternas peri-mesencefálicas e desce pras cisternas pré-pontinas
Padrões da HSA - TC negativa
TC vem normal, só sendo detectada na punção do líquor (hemácia)
Ou seja, EXAME mais sensível pra HSA
Líquor
Padrões da HSA não traumática - Padrão cisternal difuso: Epidemio
85% das HAS
Padrões da HSA não traumática - Padrão cisternal difuso: Causas 2 e conduta
- Rotura de aneurisma
- Dissecção de artérias intracranianas
Angio TC procurando aneurisma sacular
Aneurisma em “calo de sangue”: Características
- Mais difícil de ver pelo exame de imagem
- Não ficam nas bifurcações
- Localizam-se mais na porção superior da carótida interna supraclinoide
Padrões da HSA não traumática - Cisternal limitado: Epidemio
10%
Padrões da HSA não traumática - Cisternal limitado: Causas e características
Geralmente origem venosa (hemorragia perimesencefálica benigna)
Benigna pois não evoluem com vasoespasmo e não tem um prognóstico ruim
Padrões da HSA não traumática - Covexidade: Causas
Depende da faixa etária
Padrões da HSA não traumática - Covexidade: Causas > 50 anos
Angiopatia cerebral amiloide
Padrões da HSA não traumática - Covexidade: Causas < 50 anos 2
- Trombose venosa
- Vasoconstrição cerebral reversível
Padrões da HSA não traumática - Covexidade: Causas mais incomuns 2
Embolia séptica (origem cardíaca)
Vasculites sistêmicas
Adulto jovem com hemorragia intracerebral espontânea (hematoma) - Etiologia mais frequente
Malformação arteriovenosa OU cavernoma
