Cardio: coagulation Flashcards
qu’est-ce que la coagulation?
la formation d’un caillot de fibrine insoluble à partir du fibrinogène soluble grâce à la thrombine (facteur II activé = IIa)
la coagulation est régulée par quel inhibiteur?
antithrombine
la coagulation peut être déclenchée au niveau exogène en transformant quel facteur? et au niveau endogène?
exogène: VII > VIIa
endogène: XI > XIa
les voies endogène et exogène se rejoignent au niveau de quel facteur?
X
que permet le facteur Xa en présence de son cofacteur V?
activation de la prothrombine en thrombine = étape finale coagulation
au niveau de la voie endogène quelle est la séquence d’activation des facteurs?
XI > IX: catalyse activation du X en présence de son cofacteur VIII
quels sont les 2 principaux tests de coagulation au labo?
Temps de Céphaline Activé (TCA en s ou ratio) et Temps de Quick (TC en s ou %)
quelles voies de la coagulation le TCA et le TQ permettent d’explorer?
TCA: voie endogène + voie commune
TQ: voie exogène + voie commune
que mesurent en pratique le TCA et le TQ? comment seront les éléments dans le tube?
temps de coagulation
sang centrifugé à haute vitesse: hématies au fond + plasma (phase liquide) pauvre en plaquettes
dans le TQ on utilise quel réactif (phospholipides anioniques)? et dans le TCA?
TQ: thromboplastine
TCA: céphaline
quel est l’activateur pour un TQ?
facteur tissulaire
pourquoi utilise-t-on du citrate de sodium lors des bilans de coagulation?
chélateur réversible du calcium = bloque coagulation spontanée du sang lors de son transport > mesure du temps de coagulation: 2 - 4h après prélèvement sanguin
quelles peuvent être les 2 utilisations des anticoagulants?
en prévention (d’un thrombus) ou en curatif (limiter la thrombose)
quelles sont les caractéristiques de l’héparine et dérivés?
anticoagulants parentéraux par voie IV ou sous cutanée d’action immédiate
polysaccharides de tailles variables
quel est le mécanisme d’action de l’héparine?
effet anticoagulant indirect par le biais de l’antithrombine = activité anti facteur IIa ou Xa selon la taille des héparines
les héparines non fractionnées (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et le Fondaparinux ont une activité contre quels facteurs de coagulation?
HNF: anti facteur IIa et anti Xa
HBPM: anti Xa prédominante
Fondaparinux: anti Xa exclusive
quelle est la 1/2 vie de l’HNF et du Fondaparinux?
HNF: 1h30 en IV et 4h en sous cutané
Fondaparinux: 20h
quelles sont les contre indications à l’héparine?
thrombopénie induite par héparine, hypersensibilité…
pourquoi il y a un risque de surdosage avec le Fondaparinux?
élimination rénale (insuffisance rénale) et 1/2 vie élevée
comment doit être le monitoring d’une anticoagulation curative par HNF?
suivi biologique obligatoire de:
- 1e intention: mesure TCA cible (doit être 2 à 3x le TCA témoin)
- si ininterprétable: mesure activité anti Xa (héparinémie)
=> effet imprévisible: grande variabilité intra et inter individuelle
comment doit être le monitoring d’une anticoagulation curative par HBPM?
bcp + prévisible, pas de suivi biologique sauf si:
- grossesse ou poids extrême
- insuffisance rénale modérée
- sujets âgés ou enfants
lors du monitoring d’une anticoagulation curative par HBPM est-il possible de mesurer la TCA?
NON: mesure activité anti Xa (héparinémie)
la thrombopénie induite par héparine (TIH) est une complication possible après la prise de quels anticoagulants? il s’agit de quoi?
HNF ou HBPM
complication de cause immunologique = production d’Ac contre les complexes formés entre les héparines et le facteur IV
plaquettaire > risque d’activité pro thrombotique
=> chute numération plaquettaire
quels sont les 2 types de thrombopénie induite par héparine?
- type 1: fréquent, précoce et réversible, non immunologique, pas d’arrêt de traitement
- type 2: origine immunologique, après 5j, thromboses veineuses et artérielles dans 50% des cas
après une déclaration à la pharmacovigilance, le patient sera-t-il contre indiqué à vie à l’HNF ou HBPM?
oui
quelles sont les 6 actions lors d’une suspicion de thrombopénie induite par héparine?
- arrêt du traitement héparinique
- score de proba clinique
- test de dépistage si proba clinique non élevée
- confirmation diagnostic par test immunologique
- traitement antithrombotique de substitution
- surveillance clinique biologique
comment est le score de probabilité clinique pour la TIH?
4T = timing, profondeur thrombopénie, thrombose?, autres causes thrombopénie
comment est la surveillance de la numération plaquettaire sous HNF?
obligatoire quelque soit la dose et le contexte
comment est la surveillance de la numération plaquettaire sous HBPM?
- obligatoire si contexte chirurgical ou néoplasique
- pas d’indication si contexte médical ou obstétrical en préventif ou curatif
comment faire la surveillance de la numération plaquettaire sous héparine?
patient à risque intermédiaire de TIH: 1x / semaine
patient à risque élevé de TIH: 2-3x / sem
quel est le principe des antivitamine K (AVK)?
anticoagulants oraux d’action retardée qui inhibent facteurs II, VII, IX et X et inhibent 2 inhibiteurs physiologiques: protéines C et S (prescrit uniquement en relai d’un traitement héparinique)
quel est le mode d’action des AVK?
inhibition finale de la gamma carboxylase (vitamine K dépendante) qui est essentielle pour créer des liens entre les facteurs II, VII, IX et X et les phospholipides anioniques
(étape post traductionnelle dans hépatocytes)
quelles sont les indications pour les AVK?
- maladies thrombopéniques veineuses associées avec l’héparine
- prévention embolie systémique chez patients porteurs d’une fibrillation atriale à haut risque ou d’une valve cardiaque mécanique
quels sont les 2 antidotes aux AVK?
- vitamine K
- PPSB (concentré de complexes prothrombiniques)
quels sont les inconvénients des AVK?
- fenêtre thérapeutique étroite
- grande variabilité individuelle
- nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires (une des 1es causes d’hospitalisation aux urgences d’origine iatrogène)
la surveillance biologique est-elle obligatoire pour les AVK?
OUI
quelle est l’AVK la + prescrite?
warfarine = 1/2 vie longue (40h), posologie 4-10mg / j
la surveillance des AVK repose sur quel paramètre?
INR (TQ patient / TQ témoin) pondéré par ISI > INR cible = 2 - 3
si INR haut: risque hémorragie
si INR bas: risque thrombose
pour les AVK quand est-ce que l’on fait le contrôle de l’INR?
lors de chaque introduction et arrêt du traitement
quels sont les 2 types d’anticoagulants oraux directs?
- DABIGATRAN: inhibiteur sélectif anti IIa
- famille des -XABAN: inhibiteur sélectif anti Xa
quels sont les intérêts des anticoagulants oraux directs?
- nécessitent pas d’adaptation posologique après introduction du traitement
- pas de surveillance biologique: effets + stables et prévisibles
- effet anticoagulant immédiat: pas de traitement héparinique nécessaire au préalable
quelles sont les indications des anticoagulants oraux directs?
- prévention d’AVC dans la fibrillation atriale non valvulaire avec facteur de risque d’embolie
- prévention de la maladie thrombotique veineuse en chirurgie
- traitement de la thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire: -xaban en 1e intention
quels sont les situations où on peut être amenés à prescrire un traitement héparinique?
- embolie pulmonaire grave avec instabilité hémodynamique
- insuffisance rénale sévère (AOD contre indiqués)
- syndrome des anti phospholipides
quel est le Tmax des AOD et leur 1/2 vie?
Tmax = 2-3h => AOD actifs très vite
1/2 vie = varient entre 7-17h (il faut plusieurs prises par jour)
le Dabigatran (AOD) a une élimination surtout à quel niveau?
élimination rénale ++ (l’élimination est moins importante mais significative pour les -xaban)
=> AOD contre indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (AVK à la place)
les tests de coagulation (TP = taux de prothrombine = TQ en % et TCA) sont-ils adaptés à l’évaluation des effets des AOD?
non
des dosages spécifiques d’activité IIa pour le dabigatran et de Xa pour les -xaban peuvent être utilisés dans quelles circonstances?
urgences hémorragiques ou chirurgicales
le taux de prothrombine normale (TP) est > à quelle valeur?
TP normal > 70%
que doit-on faire systématiquement avant de commencer un traitement par anticoagulant?
- doser la créatinine
- évaluer la fonction rénale
en cas d’insuffisance rénale sévère quels sont les seuls anticoagulants qui ne sont pas contre indiqués?
HNF et AVK
en absence d’insuffisance rénale et de contre indication, HBPM ou HNF en 1e intention?
HBPM car moins de risque de TIH, moins de contraintes de surveillance biologique et effets anticoagulants + prévisibles
quand est-ce qu’il faut démarrer les AVK lors d’un traitement par HNF?
le jour même du début du traitement par HNF (arrêt héparine quand 2 INR consécutifs dans la cible à 24h d’intervalle)
que sont les D-Dimères?
des produits de dégradation de la fibrine, qui a été au préalable stabilisée via l’action du facteur XIIIa
que signifie-t-il quand les D-Dimères sont élevées?
= une activation de la coagulation qui génère de la fibrine > on a un processus 2aire de fibrinolyse qui se traduit par l’action de la plasmine qui clive la fibrine
pourquoi c’est intéressant de mesurer les D-Dimères pour le diagnostic des maladies thrombotiques veineuses?
car ils ont une bonne valeur prédictive négative (VPN) = si leur taux est normal, on peut éliminer avec une forte certitude un diagnostic de la maladie
obs: aucun intérêt pour thromboses artérielles
les D-Dimères ont-ils une bonne valeur prédictive positive (VPP) pour le diagnostic de maladies thrombotiques veineuses?
non: plusieurs causes peuvent élever le taux des D-Dimères (grossesse, inflammation…)
quand prescrire un dosage de D-Dimères?
en fonction du degré de suspicion clinique de la maladie thrombotique veineuse
quelles sont donc les conditions qui permettent d’éliminer un diagnostic de maladie thrombotique veineuse?
D-Dimères négatifs + faible suspicion clinique de maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
