Appareil locomoteur: traitements pharmacologiques de la douleur en rhumato et ortho

Question 1

par rapport au traitement, quelle est la différence entre douleur par excès de nociception et douleur neuropathique?

Answer 1

• douleur par excès nociception = influx douloureux remonte par voies nerveuses => traitements antalgiques
• douleur neuropathique = dues à des lésions des nerfs => résistantes aux traitements antalgiques classiques

Question 2

quel est le mécanisme contrôlé de retour pour limiter l’influx douloureux (de la périphérie vers SNC)?

Answer 2

contrôle descendant inhibiteur d’influx

Question 3

pour le paracétamol, l’aspirine, l’AINS (l’ibuprofène):
quel est leur palier? antalgiques centraux ou périphériques? quel type? et pour quel type de douleurs?

Answer 3

• palier 1
• antalgiques périphériques
• non opioïdes
• douleurs légères et modérées

Question 4

pour la codéine et le tramadol:
quel est leur palier? antalgiques centraux ou périphériques? quel type? et pour quel type de douleurs?

Answer 4

• palier 2
• antalgiques centraux faibles
• opioïdes faibles
• douleurs modérées à sévères

Question 5

pour la morphine et ses dérivés:
quel est leur palier? antalgiques centraux ou périphériques? quel type? et pour quel type de douleurs?

Answer 5

• palier 3
• antalgiques centraux forts
• opioïdes forts
• douleurs intenses et/ou rebelles (traitements des autres paliers insuffisants)

Question 6

quelle est la différence entre les AINS et les AIS?

Answer 6

AIS = glucocorticoïdes qui sont + puissants que les AINS
=> action sur phospholipase A2

Question 7

quelles sont les propriétés du paracétamol? quel est son mécanisme d’action? quelle est la posologie adulte? quels sont les effets indésirables?

Answer 7

antalgique et antipyrétique (contre hyperthermie: action centrale à l’hypothalamus) => N’EST PAS ANTI INFLAMMATOIRE

action par inhibition d’une COX (3)

posologie = 500mg - 1g par prise (4 - 6h intervalle entre prises et ne pas dépasser 4g / j)

=> faire attention à la CYTOTOXICITÉ HÉPATIQUE (dose létale: 10 - 12g)

Question 8

le mécanisme d’action du paracétamol est-il bien identifié?

Answer 8

non

Question 9

quel est le mécanisme de la cytotoxicité hépatique du paracétamol en cas de surdosage?

Answer 9

le paracétamol est métabolisé en quinoneimines qui sont très réactives: si on respecte la posologie, elles sont détoxifiées par le glutathion avant d’agir sur nos cellules
en cas de surdosage = l’organisme n’aura pas le temps de détoxifier et elles vont attaquer le foie (nécrose hépatique)

Question 10

quel est le facteur de risque qui accélère la métabolisation du paracétamol (+ de toxicité hépatique)?

Answer 10

cytochromes P450

Question 11

pour l’aspirine (AINS): les phospholipides membranaires seront dégradés par quoi pour donner l’acide arachidonique?

Answer 11

phospholipase A2

Question 12

l’acide arachidonique sera pris en charge par COX 1 qui a une action PHYSIOLOGIQUE (stimulus physiologique) sur quels 3 organes?

Answer 12

• estomac (par synthèse prostaglandines PGE2) = effet protecteur par production de mucus
• rein (par synthèse prostaglandines PG12) = effet vasodilatateur sur artères rénales
• plaquettes (par synthèse thromboxane A2) = effet agrégant plaquettaire
  => aspirine inhibe TXA2 = effet antiagrégant plaquettaire

Question 13

l’acide arachidonique sera pris en charge par COX 2 qui a une action INDUCTIBLE (stimulus inflammatoire): qu’est-ce qui est produit pour entretenir processus inflammatoire?

Answer 13

synthèse protéines inflammatoires (prostaglandines inflammatoires, protéases, cytokines)

Question 14

l’aspirine (AINS) fait partie de quel anti COX?

Answer 14

anti COX 1 préférentiel

Question 15

le diclofénac et l’ibuprofène (AINS) font partie de quel anti COX?

Answer 15

anti COX non sélectif

Question 16

comment reconnaitre les médicaments anti COX 2 sélectifs?

Answer 16

par leur suffixe “-coxib”
(risque augmenté de thrombus car on aura effet agrégant plaquettaire physiologique de COX 1 + effet agrégant plaquettaire par inhibition de COX 2)

Question 17

le nimésulide fait partie de quel anti COX?

Answer 17

anti COX 2 préférentiel

Question 18

quel type d’action provoque l’aspirine sur les COX et quels sont ses différents rôles selon la posologie?

Answer 18

inhibition irréversible des COX
- à faible dose (50-300 mg/j) = effet antiagrégant plaquettaire (inhibition TXA2)
- 1-3 g/j = effet antalgique et antipyrétique
- >3 g/j = effet anti inflammatoire

Question 19

quel type d’action provoquent les AINS sur les COX? quel est l’effet plutôt recherché?

Answer 19

inhibition réversible sur les COX
effet antalgique et antipyrétique ++ (effet anti inflammatoire 2x la dose antalgique)

Question 20

quels sont les effets indésirables digestifs, rénaux et cardiovasculaires des AINS?

Answer 20

• digestifs = ulcérations (mécanisme direct: car les AINS peuvent être des acides faibles + mécanisme indirect: l’inhibition COX 1 provoque une diminution de PGE2 qui diminue la production de mucus et donc diminue la protection contre l’acidité de l’estomac)
• rénaux = IR aigüe fonctionnelle car en inhibant COX 1 on diminue PG12 et on a un effet vasoconstricteur des artères rénales
• cardiovasculaires = HTA, décompensation d’IC, infarctus et AVC

Question 21

pourquoi COX 2 a un effet vasodilatateur et anti agrégant plaquettaire?

Answer 21

par production d’une prostacycline

Question 22

quelles sont les contre indications pour l’aspirine et les AINS?

Answer 22

• ATCD d’allergie à l’aspirine / AINS
• ulcère gastro-duodénal évolutif
• insuffisance rénale et hépatique sévères (personnes âgées ++)
• insuffisance cardiaque sévère non contrôlée
• à partir du 3e trimestre de grossesse

Question 23

quels sont les 2 types de récepteurs aux opioïdes (paliers 2 et 3)?

Answer 23

• centraux = effet analgésique
• périphériques = effets latéraux (constipation par diminution péristaltisme intestinal par ex)

Question 24

quels sont les 2 sous types de récepteurs principaux des opioïdes (effet analgésique)?

Answer 24

• récepteurs μ (mu)
• récepteurs κ (kappa)

Question 25

quels sont les effets des récepteurs μ en termes d’analgésie, dépression respiratoire, comportement, pupilles, mobilité gastro-intestinale, muscle lisse et dépendance?

Answer 25

• analgésie ++
• dépression respiratoire ++
• comportement: euphorie
• pupille: constriction
• mobilité GI: diminution (constipation)
• muscle lisse: contraction
• dépendance ++

Question 26

quels sont les effets des récepteurs κ en termes d’analgésie, dépression respiratoire, comportement, pupilles, mobilité gastro-intestinale, muscle lisse et dépendance?

Answer 26

• analgésie ++
• dépression respiratoire +/-
• comportement: dysphorie
• pupille: rien
• mobilité GI: rien
• muscle lisse: rien
• dépendance: non

Question 27

laquelle a une activité + intense: la codéine ou la morphine?

Answer 27

la morphine (palier 3) car c’est un agoniste complet des récepteurs μ (et très lipophiles) alors que la codéine est agoniste partiel

Question 28

quelles sont les voies d’administration de la morphine?

Answer 28

voie orale, voie IV, sous cutanée, transdermique

Question 29

la codéine sera partiellement métabolisée en quoi?

Answer 29

en morphine

Question 30

quels sont les effets indésirables de la codéine? (rares et modérés)

Answer 30

• nausées, vomissements, constipation
• somnolence
• risque dépendance
• risque syndrome de sevrage
• ATTENTION AUX ASSOCIATIONS (codéine + paracétamol = codoliprane / codéine + ibuprofène = antarène codéine)

Question 31

quel est le double mécanisme d’action du tramadol? il est efficace pour quelles douleurs?

Answer 31

• agoniste récepteurs μ (mu)
• inhibition recapture noradrénaline et sérotonine
  = efficace pour douleurs par excès de nociception et neuropathiques

Question 32

quels sont les effets indésirables du tramadol (+ prononcés car mauvaise tolérance)?

Answer 32

• nausées, vomissements, vertiges ++ et constipation
• somnolence
• hypotension
• effet pro convulsivant
• risque de dépendance et de syndrome de sevrage

Question 33

le tramadol a des interactions médicamenteuses avec quels autres traitements?

Answer 33

• inducteurs enzymatiques (CYP3A4) = diminution effet tramadol car métabolisation + rapide
• inhibiteurs enzymatiques (CYP3A4) = augmentation concentration tramadol (augmentation toxicité) par inhibition métabolisation
• médicaments pro convulsivants (effet pro convulsivant majoré)
• médicaments augmentant taux sérotonine (IMAO, antidépresseurs)

Question 34

quels sont les médicaments augmentant le taux de sérotonine contre indiqués et déconseillés avec le tramadol?

Answer 34

• contre indiqués: IMAO (inhibiteur monoamine oxydase)
• déconseillés: ISRS (inhibiteur sélectif recapture sérotonine) + triptans

Question 35

quels sont les effets indésirables de la morphine et ses dérivés?
(ce qui limite la posologie est l’apparition d’effets indésirables)

Answer 35

• nausées, vomissements, constipation, somnolence => laxatif, antiémétique
• effet dépresseurs respiratoire dose dépendant
• prurit
• dysurie et rétention urinaire
• risque de tolérance, dépendance et sevrage
  => métabolisation hépatique et élimination rénale (!)

Question 36

quel est le mécanisme d’action de la nalbuphine (palier 3) et pourquoi n’est-elle pas très utilisée?

Answer 36

antagoniste μ et agoniste κ
pas très utilisée car les opioïdes les + efficaces sont ceux qui agissent sur les récepteurs μ et contre-indication de l’associer à d’autres opioïdes (compétition entre récepteurs)

Question 37

quel est le mécanisme d’action de la buprénorphine (palier 3)? quel est l’effet recherché?

Answer 37

agoniste partiel μ et antagoniste κ
effet analgésique
=> utilisé dans le sevrage à la morphine (SUBUTEX)

Question 38

on peut associer les antalgiques de palier 3 à quels antalgiques pour limiter la posologie d’opioïdes du palier 3?

Answer 38

antalgiques palier 1