חלק 5, פרק 49 - סרטן הרחם

Question 1

מה שכיחותה מבין הממאירויות הגניקולוגיות?

האם לרוב מתגלה מוקדם או מאוחר?

Answer 1

• הכי שכיח

- מוקדם כי גורם לדימום לא תקין

Question 2

איך נקרא הפרקורסור העיקרי לסרטן האנדומטריום?

– איזה 2 סוגים של היפרפלזיה יש?

Answer 2

endometrial hyperplasia

• with atypia
• without atypia

Question 3

פרקורסורים לסרטן:

1. endometrial hyperplasia without atypia:
   - באופן כללי
   * בהיסטולוגיה נראה שינויים א-טיפיים?
   * בגניטיקה - האם לרוב יש הפרעות גנטיות/כרומוזומאליות המאפיינות סרטן אנדומטריום?

• איזה 2 סוגים של היפרפלזיה ללא אטיפיה יש?
• מה קורה בכל אחד מהם?
• איך כל אחד מהם נראה?
• באיזה מהן כן יש סכנה מוגברת לקרצינומה של האנדומטריום במקביל?
• פי כמה גדולה יותר הסכנה אצל אישה עם היפרפלזיה ללא אטיפיליה הסיכון לפתח סרטן?

Answer 3

• לא נראים שינויים א-טיפיים בהיסטולוגיה
• בגנטיקה לא יופיעו הפרעות שמאפיינות סרטן אנדומטריות
• simple
• היפרפלזיה של בלוטות + הסטרומה
• יגרום למראה של הרבה בלוטות עם צורות שונות ומגוונות
• לא נחשב בכלל פרקורסור לממאירות
• complex
• היפרפלזיה של הבלוטות בלבד - יגרום למראה של בלוטות רבות וצפופות בצורות משונות
• יש סיכון קל למצוא קצינומה של האנדומטריום במקביל

בסך הכל חשוב לזכור שהסכנה לסרטן אנדומטריום באישה עם היפרפלזיה בלי אטיפי לסרטן הרחם גדולה פי 1.01-1.03

Question 4

פרקורסורים לסרטן:

2. atypical endometrial hyperplasia & endometroid intraepithelial neoplasia:
   - מה מאפיין את זה בהיסטולוגיה?
   - האם נפוץ לראות שינויים גנטיים של סרטן אנדומטריום בתאים?
   * לנסות לציין 5 מוטציות?
   - האם מהווה פרקורסור לסרטן אנדומטריום?
   - האם יש סכנה למצוא סרטן אנדומטריום במקביל?
   - פי כמה גדולה יותר הסכנה אצל אישה עם היפרפלזיה אטיפית הסיכון לפתח סרטן?

Answer 4

• היפרפלזיה של הבלוטות כולל סימנים של א-טיפיה והיעדק בשל של התאים
• נפוץ לראות שינויים גנטיים של סרטן אנדומטריום כמו
• MSI
• pax2 inactivation
• PTEN mutation
• KRAS mutation
• CTNNB1 mutation
• מהווה פרקורסור לסרטן אנדומטריום
• כ-40% סיכון למצוא סרטן אנדומטריום במקביל
• סיכון פי 15-45 גבוה יותר לסרטן אנדומטריום

Question 5

היפרפלזיה של האנדומטריום

• מה הסיבה העיקרית להיפרפלזיה של האנדומטריום?
• מקורות לאסטרוגן:
• איזה 2 סוגי אסטרוגן מייצרים השחלה?
• הרקמות הפריפאריות?
• גידול שמפריש אסטרוגן?
• אקסוגני?
• אחרי כמה זמן של חשיפה לאסטרוגן פרוליפרציה של האנדומטריום הופכת להיפרפלזיה של האנדומטריום?

Answer 5

• חשיפה מוגברת לאסטרוגן
• אטרדיול ואסטרון
• אסטרון שמיוצר עי מעבר של אנדרנוסטריון בעזרת האינזים ארומטז
• גידול של תאי גרנולוזה
• תכשירים מכילי אסטרוגן
• חצי שנה

Question 6

גורמי סיכון להיפרפלזיה של האנדומטריום וסרטן שמתפתח משנית לכך

• דבקים שקשורים להיסטוריה הגניקולוגית והמיילדותית של האישה - 4
• חשיפה לתרופות - 2
• מחלות רקע - 3
• גיל?
• מקום מגורים?
• מבין גורמי הסיכון האלו - מי הכי משמעותי?

Answer 6

• • היסטוריה גניקולוגית ומיילדותית
• נוליפריטי
• מחזור ראשון מוקדם
• מחזור אחרון מאוחר
• חוסר פיריון
• • חשיפה לתרופות:
• חשיפה ממושכת לאסטרוגן כטיפול הורמונאלי חליפי - הכי משמעותי
• טמוקסיפן
• • מחלות רקע:
• השמנה
• PCOS
• גידול מפריש אסטרוגן
• • גיל מבוגר
• • מגורים בצפון אמריקה או אירופה

Question 7

• • אבחנה והערכה של היפרפלזיה של האנדומטריום/ סרטן האנדומטריום
• לרוב איך תתייצג האישה?
• באיזה 2 מקרים נעשה הערכה של האנדומטריום באישה עם דימום וגינאלי לא מוסבר?
• • הערכה של האנדומטריום:
• לרוב איך נבצע את ההערכה הראשונית של האנדומטריום?
• מה צריך לוודא לפני זה בנשים שהן לא במנופאוזה?
• איזה 2 דרכים אחרות מאפשרות להשיג רקמה אם משום מה לא מצליחים להשיג רקמה באמצעות פיפל?
• אם התוצאות תקינות אבל הדימום חוזר - האם לעיתים נעשה הערכה חוזרת?
• אם עשינו ביופסיה לאנדומטריום וקיבלנו תשובה “אין מספיק רקמה להערכה”
• למה זה יכווין באישה פוסט מנופאוזלית?
• בנשים אחרות, אם החשד להיפרפלזיה עדיין קיים - למה נתקדם?

Answer 7

• AUB
• אם האישה היא בת 45 ומעלה או מתחת ל45 אבל עם גורמי סיכון לסרטן אנדומטריום - נעשה הערכה של האנדומטריום
• • הערכה של האנדומטריום
• לקיחת ביופסיה באמצעות פיפל
• שהן לא בהריון
• גרידה או היסטרוסקופיה
• כן
• אי מספיק ברקמה:
• באישה פוסט מנופאוזלית יכול לכוון לאטרופיה של האנדומטריום משנית להיעדר אסטרוגן
• השגת רקמה באמצעות היסטרוסקופיה

Question 8

הערכה של האנדומטריום בחשד להיפרפלזיה של הרירית
- איזה אמצעי הדמיה יכול להיות מועיל?
- איזה עובי רירית נמצא כמעלה את הסיכון לכך שבאישה פוסט מנופאוזלית יש ממאירות? ואם עובי הרירית מתחת לערך זה האם הסיכון נמוך?
=- איזה עוד 2 ממצאים באולטרסאונד יחשידו מבחינתי להיפרפלזיה ויצריכו המשך בירור?
- למה בנשים פרה-מנופאזליות מדידה של עובי הרירית הוא פחות משמעותי?

Answer 8

• TVUS
• מעל 4 ממ באישה מנופאוזלית - משיד להיפרפזלזיה ולעומת זאת עובי של 4 ממ ופחות - מאוד מוריד את הסבירות להיפרפלזיה
• נגע פוליפואידי או קולקציה נוזלים
• כי עובי הרירית משתנה כל יום בהתאם למחזור הוסת

Question 9

נגיד אבחנו מטופלת עם הירפלזיה אטיפית של האנדומטריום - איזה צעד אבחנתי נוסף נעשה לפני טיפול?
האם עושים את זה גם בהיפרפלזיה טיפית?

Answer 9

נעשה גרידה על מנת לשלול שיש סרטן אנדומטריום במקביל

לפי מד אקזמס נראה שלא אך מהספר לא ברור

Question 10

endometrial hyperplasia - טיפול:

• מה הטיפול העיקרי בהיפרפלזיה של האנדומטריום?
• באיזה 3 מנגנונים הפרוגסטרון מפחית את ההיפרפלזיה?
• מה 3 המשטרים הטיפוליים האפשריים למתן פרוגסטרון?
• אם נותנים פרוגסטרון פראוז לכמה זמן נותנים אותו לפחות?

Answer 10

• פרוגסטרון
• התקן, גלולות שניתנות ל 10-14 יום כל חודש או גלולות במינון נמוך כל יום
• הפרוגסטרון גורם להידקקות של האנדומטריון, מפחית מספר רצפטורים לאסטרוגן באנדומטריום וגורם לגוף לייצור אסטרוגנים פחות פוטנטיים
• 3-6 חודשים

Question 11

endometrial hyperplasia - טיפול - המשך:

• מעבר לטיפול התרופתי:
• מה המעקב המומלץ
• זה אם הההיפרלזיה היא טיפית או אטיפית?
• מה מומלץ לאחר סיום הילודה?

Answer 11

• פיפל כל 3 חודשים אחרי הפסקת הטיפול - אם ההיפרפלזיה א-טיפית

* כריתת רחם

Question 12

סוגיה מיוחדת - נשים שנוטלות טמוקסיפן

• האם טיפול בטמוקסיפן מעלה את הסיכון להיפרפלזיה של האנדומטריום?
• האם בנשים שנוטלות טמוקסיפן נעשה מעקב רוטיני אחרי רירית הרחם באולטרסאונד או פיפל?
• מתי כן נעשה בירור?

Answer 12

• כן
• אם אין תסמינים לא
• אם יש תסמינים

Question 13

פוליפים של האנדומטריום:

• שפיר או ממאיר?
• האם מגיע באסוציאציה עם היפרפלזיה של האנדומטריום או סרטן אנדומטריום?
• מתי לרוב מופיע (באיזה גיל)
• לאיזה תהליך הורמונאלי קשור?
• מה התסמין העיקרי של פוליפים?
• מתי חשוב לנו להסיר את הפוליפ ניתוחית?
• לפי מד אקזמס - מצאנו פוליפ האם נסיר?
• איך?

Answer 13

• שפיר
• כן
• נשים פרימנופאזליות ומנופאזליות שנחשפות הרבה לאסטרוגן ללא פרוגסטרון (כי לא מביצות)
• דימום
• כאשר הוא יורד לתוך הצוואר ומרחיב אותו כי זה חושף את הרחם לזיהומים
• כן
• בהיסטרוסקרופיה

Question 14

פוליפים של האנדומטריום

• מה השכיחות של התמרה ממאירה?
• בנשים באיזה גיל ותחת איזה טיפול תרופתי יש שכיחות גבוהה יותר של התמרה סרטנים של פוליפים?

Answer 14

• פחות מ5%

- בנשים מנופאוזליות ובנשים תחת טמקוסיפין שיעורי ההתמרה יותר גבוהים

Question 15

כמה זמן לוקח להיפרפלזיה ללא אטיפיה להפוך לסרטן הרחם

והיפרפלזיה עם אטיפיה?

Answer 15

10 שנים

4 שנים

Question 16

סרטן הרחם

• לרוב באיזה גיל מופיע?
• איזה סוג של סרטן זה לרוב אדנו או סקוומוס?
• סוגים של אדנוקרצינומה -
• adenocanthoma - מה זה?
• adenosquamous carcinoma - מה זה?
• clear cell carcinoma & papillary serous adenocarcinoma - האם גם הם תת סוג של אדנוקרצינומה?

Answer 16

• מנופאוזה
• אדנו
• אדנוקרצינומה עם רכיב של סקוומוס שהוא פחות מ10% ושפיר
• אדנוקרצינומה עם רכיב סקוומוס ממאיר
• כן

Question 17

השוואה בין ה-2 סוגים עיקריים של סרטן הרחם:

• שכיחות של כל אחד?
• מה המתאר של האישה הקלאסית בו מתפתח מבחינת גיל, הביטוס, עובי הרירית שלה?
• מראה היסטולוגי:
• דרגת אטיפיה
• סוג ההסיטולוגיה
• קשר לאסטרוגן
• פרוגנוזה

Answer 17

סרטן אנדומטריום סוג 1:

• 80-90% מהמקרים
• אישה שמנה, מנופאזלית אבל קצת יותר צעירה, רירית מעובה (רקע של אנדומטריאל היפרפלזיה)
• אטיפיה קלה
• היסטולוגיה מסוג אנדומטרואיד
• חשיפה מוגבר לאסטרוגן היא גורם סיכון
• פרוגנוזה טובה

סרטן אנדומטריום סוג 2

• 10-20% מהמקרים
• אישה רזה, מבוגרת יותר עם רירית אטרופית
• אטיפיה משמעותית, סוג שאינו אנדומטרואיד כמו קליר סל, סרוס, טרנזישיאונל וכו’
• אין קשר לאסטרוגן
• פרוגנוזה פחות טובה

Question 18

סרטן רחם מסוג היסטולוגי villoglandular

שייך לסרטן רחם סוג 1 או 2?

Answer 18

1 - הוא היחידי מסוג אחד שאין לו אנדומטרואיד בשם

Question 19

סרטן רחם - אופן התפשטות:

• לאיפה ההתפשטות הראשונית שלו - 2
• עוד אופן התפשטות מעט יותר מאוחר?
• האם פיזור המטוגני הוא שכיח ביחס לסרטנים גניקולוגיים אחרים?
• לאחר שחודר לחלל הפריטוניאום האם נוטה להתפשט באופן נרחב או דווקא לא?
• איזה סרטןזה מזכיר?

Answer 19

• לחלל הרחם, המיומטריום והצוואר
• לימפתי
• כן
• כן - בדומה לסרטן שחלה

Question 20

סרטן רחם - אבחנה וקליניקה:

• מה לרוב התלונה שסביבה מאובחן הסרטן?
• באיזה נשים אפשר למצוא תמונה של המטומטרה ולא דימום וגינאלי?
• איזה מרקר יש לסרטן הרחם?
• האם משמש לאבחנה או מעקב?

Answer 20

• AUB
• נשים יותר מבוגרות בהן יש סטנוזיס של הצוואר ואז הדימום לא יוצא החוצה
• CA125
• יותר למעקב פחות לאבחנה

Question 21

אישה פוסט מנופאוזלית מתייצגת עם דימום נרתיקי לא תקין

• מה הסיבה הכי שכיחה?
• השניה הכי שכיחה?
• השלישית?

Answer 21

• פוליפ באנדומטריום
• אטרופיה של האנדומטריום
• סרטן רירית הרחם

Question 22

איזה 3 גריידם יש לסרטן הרחם?

• למי מה נקבע כל גרייד? - ממש לפרט את הקריטריונים לכל גרייד
• איזה גרייד יהיה לרוב הנשים עם סרטן אנדומטריום סוג 1?
• באיזה סוג סרטן אנדומטריום גרייד 3 יותר נפוץ

Answer 22

G1 - עד 5% רכיב סולידי - דיפרנציאציה טובה
G2 - 6-50% רכיב סולידי - דיפרנציאציה בינונית
G3 - מעל 50% רכיב סולידי - דפירנציאציה גרועה

סרטן אנדומטריום מסוג 1 לרוב יהיה G1-G2
G3 יותר מתאים לסרטן אנדומטריום מסוג 2

Question 23

פקטורים פרוגנוסטיים בסרטן האנדומטריום

• מה הפקטור הפרוגנוסטי הכי חשוב?
• והפקטור הפרוגנוסטי השני הכי חשוב?
• עוד גורם פרוגנוסטי היסטולוגי?
• עוד גורם פרוגנוסטי שקשור לפיזור ?

Answer 23

• גרייד
• מידת החדירה למיומטריום
• מידת האטיפיה של הגרעינים
• מידת הפיזור לאיברים השונים ולבלוטות

Question 24

סרטן רחם - פרוגנוזה:

• מה שיעורי השרידות בסרטן שהוא לא ג’י 3 ואין חדירה למיומטריום?
• ואם יש את שניהם?

Answer 24

• 95%

- 20%

Question 25

לציין את כל הסטטיג’ניג של סרטן הרחם

Answer 25

1
1a - חדירה עד לעובי של 50% מהאנדומטריום
1b - חדירה לעובי של יותר מ50% מהמיוטריום

2 - מעורבות של הצוואר

3
3a - מעורבות של הסרוזה או הטפולות
3b - מעורבות של הוגינה או הפרמטריה
3c1 - מעורבות של בלוטות אגניות
3c2 - מעורבות של בלוטות אורטליות

4a - מעורבות של שלפוחית או מעי
4b - גרורות מרוחקות

Question 26

סרטן רחם - staging

• סייגינג קליני או כירורגי?
• לפרט איזה 5 איברים/ רקמות נחתוך בניתוח בשביל הסטייג’ינג הכירורגי (וכמובן שזה גם חלק מהטיפול)
• איזה מידע יכולות לספק בלוטות הקומון אילייק? - 2

Answer 26

• כירוגי:
• כריתת רחם
• BSO
• בלוטות אגניות ואורטליות
• שטיפה של הפריטנאום לציטולוגיה
• כל הגידול בחלל הבטן
• על מידת החדירה וגרייד ההיסטולוגי

Question 27

טיפול בסרטן רירית רחם - יוצאי דופן

• באיזה נשים נוכל לעשות טיפול משמר רחם?
• 4 דרישות לכך
• איך נוכל לזהות שהמחלה היא מוגלת למיומטריום?
• מה כולל הטיפול - 2
• באיזה נשים נעשה כריתת רחם טרנס וגינאלית?
• טיפול בנשים בסיכון מאוד מאוד גבוה לניתוח?

Answer 27

• בנשים צעירות עם סטייג 1 איי וגרייד ג’י 1 , סרטן מסוג אנדומטרואיד אפשר לעשות טיפול משמשר רחם ע”י טיפול בפרוגסטרון ומעקב בביופסיות רחם חוזרות
• MRI
• בנשים בסיכון ניתוחי
• קרינה

Question 28

טיפול לאחר ניתוח

• מה האפקט של קרינה לאחר ניתוח למחלה סטייג’ 1?
• לאיזה סטייג’ קרינה היא מאוד מאוד חשובה לצורך הארכת שרידות?
• עוד 2 סיטואציות בהן קרינה היא רלוונטית?
• איזה מטופלות יטופלו בקרינה וכימו אחרי הניתוח?

Answer 28

• לא משפר פרוגנוזה, מפחית חזרה
• 3c (מעורבות בלוטות)
• מחלה חוזרת או גרורתית
• נשים עם מחלה אינטרה פריטוניאלית

Question 29

סרטן רירית הרחם - הישנות:

• איזה מעקב נעשה אחר נשים שטופלו לסרטן הרחם:
• אם קיבלו קרינה
• ואם לא קיבלו קרינה
• למה ההבדל הזה?
• איפה הפרוגנוזה טובה אם יש חזרה ואיפה פחות: גרורות סיסטמיות, וגינה, אגן
• 3 טיפולים אפשריים במקרים של מחלה חוזרת?

Answer 29

• אם לא קיבלו קרינה - בדיקה וגינאלית ואנלית כל 3-4 חודשים ל2-3 שנים ואז פעמיים בשנה לזיהוי חזרת מחלה בנרתיק. אם עברו קרינה יש פחות חשיבות למעקב הזה גם כי יש פחות מה לעשות וגם פחות סיכוי לחזרת המחלה בנרתיק
• חזרה בןגינה זה פרוגנוזה טובה, באגן בינונית וגרורות זה גרוע
• כימו, קרינה, טיפול הפרוגסטרון בגידולים שמגיבים להרומונים

Question 30

האם אפשר לתת לאישה עם סרטן אנדומטריום טיפול הורמונאלי חליפי?

Answer 30

כן אבל בזהירות וצריך לשקול כל מקרה לגופו

Question 31

מה גורם הסיכון העיקרי לסרטן האנדומטריום מסוג 2?

Answer 31

גיל

Question 32

גורם מגן מסרטן אנדומטריום

Answer 32

עישון

Question 33

איזה סינדרום גנטי יכול לגרום לממאירות רחם?

• עם איזה עוד 2 ממאירויות הולך הסינדרום הזה?
• האם הממאירות תופיע בגיל יותר מוקדם בנשים אלו

Answer 33

לינץ
קולון ושחלה
כן

Question 34

סרקומה של הרחם:

• למה גידול שגדל ברחם של אישה פוסט מנפואזלית אין אפשרות פשוט להניח שזה מיומה?
• מה 3 התסמינים העיקריים שגורם?
• איך מאבחנים?

Answer 34

• כי באישה פוסט מנופאוזלית אין אסטרוגן אז אין סיבה שפשוט יגדל
• כאב, דימום, הפרשות וגינאליות
• כאשר יש גידול שגדל ברחם של אישה פוסט מנופאזלית וחושדים במיוסרקומה פשוט נכרות את הרחם ואז האבחנה תהיה מההיסטולוגיה של הכריתה

Question 35

סרקומה של הרחם - המשך:

• האם נוטה לשלוח גרורות?
• באיזה אופן?
• מה 2 הסמנים הכי משמעותיים למידת האגרסיביות של הגידול?
• איזה הערכה לרוב נעשה לפני הניתוח לזיהוי מידת התפשטות?
• במהלך הניתוח לכריתת הרחם איזה עוד 2 פעולות נעשה בשאלה לגרורות?

Answer 35

• כן, המטוגנית
• אטיפיה וכמות מיטוזות
• הדמיה לזיהוי גרורות
• הערכת בלוטות אורטליות ואיליקיות וכן סריקה של כל הבטן לגרורות

Question 36

סרקומה של הרחם המשך

• מה הסטטיג’נג כירורגי או קליני?
• והרמות עצמן זהות לזה של סרטן רחם?
• מה החשיבות של כימו וקרינה אדג’ובנטית?
• איזה טיפולים הורמונאליים אפשר לתת כטיפול אדגובנטי - 3 ומה יעילותם?

Answer 36

• כירורגי
• אותו סטיג’ינג כמו סרטן הרחם
• נותן מעט שיפור בפרוגנוזה, בעיקר מפחית חזרה
• גם פרוגסטרון מעכבי ארומטז ו GnRHAntagonist
  טיפה שיפור בפרוגנוזה ובעיקר מפחיתים חזרה