חלק 3, פרק 22 - מחלות המטולוגיות ואימונולוגיות בהריון

Question 1

באיזה מחלת הריון יכולה להיות עליה בהמטוקריט ולא ירידה כפי שיש באופן טבעי בהריון בגלל המודילוציה

Answer 1

נשים עם רעלת

Question 2

אנמיה בהריון

• מה מוביל לירידה פיזיולוגית בהמוגלובין בהריון?
• כיצד מוגדרת אנמיה בהריון לפי הסי די סי בכל טרימסטר (לציין ערך המוגלובין וערך המטוקריט)😊
• מה בפרקטיקה ההמטוקריט וערך ההמולובין שיגדיר אנמיה לרוב?😊

Answer 2

• המודילוציה
• אנמיה בהריון
• טרימסטר 1-3 - המוגלובין פחות מ11 והמטוקריט פחות מ33
• טרימסטר 2 - המוגלובין פחות מ10.5 והמטוקריט פחות מ32
• בפרטיקה המוגלובין מתחת ל1- והמטוקריט מתחת ל30

Question 3

השפעה של אנמיה בהריון

• האם יש לכך השפעה גדולה?
• איזה השפעה תהיה לעובר שנולד לאמא עם אנמיה של חסר ברזל?
• מאיזה תסמינים תסבול האם בשל האנמיה במהלך ההריון? עם איזה תחלואה תתקשה יותר אמא עם אנמיה להתמודד במהלך ההריון?

Answer 3

• לא
• יוולד עם מאגרי ברזל דלים
• כמו של אנמיה לא בהריון, אבל יכולה להתקשות להתמודד עם דימום אחרי הלידה

Question 4

הפרעות המטולוגיות בהריון

1. אנמיה של חסר ברזל:
   - מה שכיחותה מבין כל האנמיות בהריון?
   - לכן איזה תוספת ברזל מומלצת לכל אישה בהריון?
   - - טיפול:
   * איזה 2 תוספים ניתן לאישה עם אנמיה של חסר ברזל?
   * מה מינון הברזל שניתן?
   * עם איזה עוד חומר מומלץ לצרוך את הברזל ומאיזה מזון יחד עם הצריכה של הברזל מומלץ להימנע?
   * תוך כמה זמן יש תגובה?
   * האם ייתכן שההמטוקריט לא יעלה?

Answer 4

• הכי שכיחה - 90% מסך האנמיות
• 27 מג ברזל ביום לכל אישה בהריון
• ברזל 60-180 מג + פולאט למיקסום ההשפעה
• ויטמין סי, לא עם מוצרי חלב
• שבוע - עלייה ברטיקולוציטים
• כן בגלל המשך המודילוציה אבל יפסיק לרדת

Question 5

הפרעות המטולוגיות בהריון

2. חסר פולאט:
   - בכמה % יפחיתו נשים את הסיכון לנורל טיוב דפקט אם יקחו פולאט לפני ההריון ובטרימסטר הראשון?
   - ואם זה נשים בסיכון מוגבר בכמה יפחיתו?

Answer 5

• 36%

- 80%

Question 6

לאיזה סוג אנמיה נעשה סקרינינג לכל הנשים בהריון?

Answer 6

אנמיה של חסר ברזל

Question 7

הפרעות המטולוגיות בהריון

3. המוגלובינופתיות:
   - איזה מחלות לדוגמא נכללות תחת כותרת זו?
   - ממה מורכבים ההמוגלובינים הבאים:
   * HbA
   * HbA2
   * HbF
   * באיזה שבועות המוגלובין אף הוא ההמוגלובין הדומיננטי בעובר ובאיזה טרימסטר רמות יורדת ורמות ההמוגלובין הבוגר מתחילות לעלות?

Answer 7

• אנמיה חרמשית
• תלסמיה אלפא
• תלסמיה בטא
• 2 אלפא 2 בטא
• 2 אלפא 2 דלתא
• 2 אלפא 2 גמא
• 12-24
• שלישי

Question 8

הפרעות המטולוגיות בהריון

4. תלסמיה:
   * ** אלפא תלסמיה
   - כמה גנים של אלפא גלובין יש?
   - מה לרוב גורם לחסר בהם במטופלים עם אלפא תלסמיה?
   - מה תהיה הקליניקה באדם עם:
   * 3 גנים
   * 2 גנים
   * 1 גן
   * 0 גנים
   * ** בטא תלסמיה
   - כמה גני בטא המוגלובין יש
   - לרוב מה גורם לפגיעה בגנים האלו באדם עם מחלה?
   - מה תהיה הקליניקה של אדם הטרוזיגוט למוטציה?
   - הומוזיגוט?

Answer 8

• 4
• חסר שלם של הגן
  3 - אסימפטומטי
  2 - אנמיה קלה
  1 - אנמיה המוליטית קשה
  0 - הידרופס פטאליס

** בטא תלסמיה
- 2
- מוטציה נקודתית
הטרוזיגוט - אסימפטומטי או אנמיה קלה, הומוזיגוט - אנמיה המוליטית קשה

Question 9

הפרעות המטולוגיות בהריון

5. אנמיה חרמשית:
   - איפה המוטציה?
   - מה סוג ההמוגלובין במחלה הזו?
   - באיזה מיקומים בגוף מתפלר לכדי המוגלובין חרמישי (לא מיקום ספציפי)
   - מה 2 התסמינים העיקריים של המחלה?
   - איך יכול לקרות מצב בו מטופל הטרוזיגוטי יהיה סימפטומטי ? - 2 מצבים

Answer 9

• בגן להמוגלובין בטא
• HBs
• סטורציה נמוכה (פוסט קפילארי)
• אנמיה והתקפים וזקו-אוקלוסיביים של כאב
• שילוב של אנמיה חרמשית ובטא לתסלמיה או אנמיה חרמשית והמוגלובין C

Question 10

הפרעות המטולוגיות בהריון

5. אנמיה חרמשית:
   - באיזה 3 מיקומים בעולם אנמיה חרמשית היא יותר שכיחה?
   - מה יש להציע להורים במקומות אלו לפני ההריון?
   * מה הסקרינינג הראשוני המומלץ לנשים המוצאים הנ”ל?
   * ולנשים לא מהמוצאים הנ”ל?

Answer 10

• מזרח תיכון, אפריקה, מזרח רחוק
• סקרינינג
• CBC + אלקטרופורזה
• CBC

Question 11

מה זה Hb barts disease?

Answer 11

אלפא תלסמיה עם 0 עותקים שגורמת להידרופס

Question 12

אנמיה חרמשית מהלך ההריון

• מה לרוב ההשפעה במהלך ההריון על:
• נשאים נשאיות😊
• נשאים עם נשאות משולבת של בטא תלמסיה ואנמיה חרמשית😊
• נשים עם נשאות משולבת של המוגלובין סי ואנמיה חרמשית? - 2😊
• נשים עם אנמיה חרמשית? - 2😊
• לציין השפעה אחת שבכל זאת יש על נשים עם נשאות פשוטה?

Answer 12

• לא משפיע, יכולה להיות שכיחות מוגברות של דלקות בדרכי השתן
• לא משפיע
• יותר זיהומים עקב אספלניה ויותר התקפים וזו אוקלוסיבים
• כנל

Question 13

כל ההמוגלובינופתיות מעלות סיכון לאיזה 3 מצבים בעובר/ ביילוד?

איזה המוגלובינופתיה לא מעלה סיכון?

Answer 13

IUGR
משקל לידה נמוך
צירים מוקדמים

נשאות לאנמיה חרמשית

Question 14

האם לרוב כיום יש צורך בטיפול במנות דם בנשים עם המוגלובינופתיות במהלך ההריון?
במי כן עדיין - 3

Answer 14

• לא
• כשל לב
• אנמיה חמורה
• משבר וזו-אולוסיבי שלא מגיב לנוזלים ואנלגטיקה

Question 15

בחולת אנמיה חרמשית לפני שמחייסים כאב להתקף וזו-אוקלוסיבי - מה יש לשלול?

Answer 15

זיהום

Question 16

מה זה המוגלובין C?

Answer 16

המוגלובין שנוצר ממוטציה קצת שונה מהמוטציה שגורמת לאנמיה חרמשית - כלומר המוגלובין עם שרשראות בטא לא תקינות אבל בצורה מעט אחרת מאנמיה חרמשית

Question 17

באלפא ובטא תלסמיה האם ההמוגלובין שמיוצר הוא תקין

Answer 17

כן, פשוט יש מעט ממנו

Question 18

אלואימוניזציה

• מה ההגדרה של אלואימוניזציה?
• נגד איזה קבוצות דם מתפתחים הנוגדנים האלו באם (איכתו)
• האם הנוגדנים האלו יכולים לעבור לעובר?
• ומה לגרום אצלו?
• מה יהיה ערך הבילירובין בעובר כזה (איכתותית)

Answer 18

• פיתוח נוגדנים אימהים נגד קבוצות דם שיש בעובר אבל אין אצלה
• נגד קבוצות דם שיש בעובר אך אין באם
• כן
• המוליזה
• מוגבר

Question 19

• האם כל האנטיגנים יכולים לגרום לאלואימוניזציה?
• מתוכן - מי האנטיגן שהכי שכיח שגורם להמוליזה בעובר?
• איזה 5 אנטיגנים כוללת קבוצת ה RH
• איזה אנטיגנים מהקבוצה הזו יכולים להיות לאדם הבודד?
• לאיזה % מהאוכלוסיה הלבנה הם די שליליים?
• weak D- נתייחס אליהם כאל די חיוביים או די נגטיב?

Answer 19

• תיאורתית כן
• אנטיגן די
  RH
• c or C
• e or E
• D or no D
• 15%
• די חיוביים

Question 20

האלואימוניזציה של האם נגד דם העובר קורת בגלל דימום אימהי עוברי - לנסות לציין 8 סיטואציות בהם דימום כזה יכול להיגרם?
כמה דם צריך בשביל אלואימוניזציה?
- מתוך ה-8 ציינתי גם הפלות - האם גם הפלה מאיימת?

Answer 20

טרימסטר ראשון:

• הפלות - כולל מאיימת
• הריון אקטופי
• ניקרו מי שפיר
• לידה
• לידת השלייה
• דימום משליית פתח או היפרדות שלייה
• טראומה בטנית
• external cephalic version

Question 21

יצירת נוגדנים נגד אנטיגן די

• כמה מהנשים שהן די שליליות עם הריון די חיובי ללא טיפול יפתחו נוגדנים בהריון?
• מה מידת ההשפעה על העובר בהריון הראשון ולמה?
• האם ייתכן מצב בו כבר בהריון הראשון הנוגדנים של האם יהיו מסוגלים לעשות המוליזה משמעותית בעובר? איך?
• מה זה anamsestic response?
• איזה מערכת גורמת להשמדת כדוריות הדם לאחר היצמדות הנוגדנים אליהם?

Answer 21

• 17%
• לרוב נמוכה כי לרוב בחשיפה הראשונה האם תפתח נוגדנים מסוג אי ג’י אם שלא חוצים שלייה
• כן יכלה הייתה להיחשף בהריון אקטופי, הפלה וכו’
• תגובה מוגברת של מערכת החיסון בייצור נגודנים נגד אנטיגן מסויים אחרי שנחשפה אליו בעבר - זה מה שיקרה בהריון הבא כשעוד פעם האישה תחשף לאנטיגן די
• המערכת הרטיקולואנדותליאלית של העובר יחד עם המשלים

Question 22

השלכות עובריות להמוליזה:

• מה יהיה במקרה קל - 2 (לרוב קורה בהריון הראשון), איזה טיפול זה עשוי להצריך אחרי הלידה - 2
• מה תהיה ההסתמנות במקרה של המוליזה קשה מאוד?
• להסביר איך גם הכבד וגם הלב מובילים להידרופס
• איך מוגדר הידרופס?
• מתי לאורך ההריון מופיעה ההמוליזה בכל הריון לעומת הההריון הקודם - 2 אפשרויות

Answer 22

• היפרבילירובינמיה בלידה ואנמיה קלה - יצרך טיפול באור או החלפת דם אחרי הלידה כדי למנוע קרניקטרוס
• הידרופס
• הכבד מתחיל לייצר דם ולכן לא מייצר חלבון ולכן יש לחץ אונקוטי נמוך
• הלב גם מפמם מהר וחווה היי אאוטפוט קרדיאק פיילר וגם לא מקבל מספיק דם בגלל האנמיה ולכן עוד יותר כושל בעבודתו
• ואז מתפתח הידרופס שמוגדר כנוזלים ב2 מהחללים הבאים: פליאורה, פריקארד, מיימת, תת עור
• באותו זמן או שבועיים לפני

Question 23

אישה עברה אלואימוניזציה
- מה הדבר הראשון שנרצה לברר?
- עם איזה אנטיגנים מקבוצת אר היי קל לעשות זאת - 2 זה ועם איזה יותר קשה - 1?
- אם האבא הוא הומוזיגוט לקבוצת הדם שהאמא שלילית לה - מה נעשה?
- אם האבא הטרוזיגוט - איזה בדיקה אפשר לעשות כדי לגלות את הסטטוס העוברי - 2
* לאיזה 2 קבוצות דם בדיקת free fetal dna
מתאימה?
- אם העובר לא נושא את האנטיגן שנגדו יש נוגדנים - מה הסיכוי שלו לעבור המוליזה?

Answer 23

• סטטוס אבהי
• C, E
• אם די יותר קשה
• אבא הטרוזיגוט - בדיקה אבחנתית לעובר:
• מי שפיר
• או בדיקה לדנא עוברי בדם האם - יכול לקבוע את הסטטוס של די ושל קל
• אם האבא הומוזיגוט - הילד ככה”נ נשא ולכן נצטרך לעקוב ולטפל
• 1.5%

Question 24

אלואימוניזציה - אבחנה:

• איזה 2 בדיקות עוברות כל הנשים בתחילת ההריון?
• עוד 3 סיטואציות במהלך ההריון ואחריו בהן מומלץ לחזור על בדיקת הקומבס?
• האם עושים בדיקת נוגדנים רק בהריון הראשון או בכל הריון?

Answer 24

• סוג דם (ABO+RH) וגם מבחן קומבס לא ישיר לזיהוי נוגדנים
• לפני מתן אנטי די בשבוע 28, לפני מתן אחרי הלידה ולפני כל זמן אחר בו נותנים אנטי די - כי אם האישה עברה סנסיטיזציה אין טעם לתת אנטנ די
• בכל הריון

Question 25

אלואימוניזציה - אבחנה - המשך:

• במידה וגילינו נוגדנים בדם האם - מה הבדיקה הבאה שנעשה (חוץ מבדיקת סטטוס אבהי)?
• כעת לפי טיטר הנוגדנים יש 2 אפשרויות פעולה
• • אם הוא נמוך
• מה זה נמוך?
• ומה נעשה ובאיזה תדירות
• • אם הוא שווה לטיטר הקריטי
• מה זה הטיטיר הקריטי? (רעיונית _כמותית)
• ואז מה המשך הניהול של המקרה?
• האם יש טעם במעקבי טיטר במקרה זה?
• • אם בהריןו קודם הייתה המוליזה של העובר - האם נעשה בדיקת טיטר?

Answer 25

• בדיקה לטיטר נוגדנים
• ** אם נמוך
• 1:8 ומטה
• אפשר לעשות מעקבי טיטר כל 4 שבועות
• • אם שווה לטיטר הקריטי
• כלומר טיטר שממנו והלאה כבר יש המוליזה משמעותית בעובר אז נצטרך להתחיל לעקוב אחרי העובר
• לרוב הטווח הוא 1:8-1:32 לטיטר הקריטי
• במצב כזה אין טעם במעקבי טיטר
• • לא - ישר נלך למעקב אחר העובר

Question 26

מה המשמעות של נוגדנים מסוג
anti I or anti lewis
שיכולות להתגלות במסגרת בדיקת הקומבס

Answer 26

לא משמעותי - לא גורם להמוליזה

Question 27

דרכים להערכת מצבו של העובר (באישה שכבר עשתה אלואימוניזציה וטיטר הנוגדנים שלה הוא כבר מעל לטיטר הקריטי:
- מה הבדיקה הקלאסית להערכת האנמיה בעובר?
* בעובר תקין האם ערכי הבילירובין גם עולים במחצית השניה של ההריון?
- מה הדרך המקובלת כיום להעריך אם העובר אנמי?
* ככל שהעובר אנמי מה מהירות הזרימה הסיסטולית בעורק?
* מה עוד אפשר לראות באולטרסאונד שכיווין שהעובר סובל מהמוליזה
- אם בדיקת US
מזהה שהעובר סובל מאנמיה
* איזה בדיקה נעשה?
* באיזה כלי דוקרים?
* מה המטוקריט תקין בעובר (טווח) ומה המטוקריט אנמי?
- איך עוד ננטר את מצבו של העובר?
* האם צריך לעשות את זה בנשים שעוד לא עברו את הטיטר הקריטי?

Answer 27

• ניקורי מי שפיר חוזרים ובדיקת רמות בילירובין במי השפיר - עובר עם המוליזה יראה רמות הולכות ועולות של בילירובין במהלך ההריון בעוד עובר תקין - יש ירידה ברמות בילירובין במי השפיר במחצית השניה של ההריון
• מהירות זרימה ב MCA
• גבוהה יותר
• התחלה של הידרופס
• אם יש אנמיה באולטרסאונד
• PUBS
• וריד טבורי
• 36-44 - תקין
• אנמי זה מתחת ל30
• ניטור נוסף של מצבו של העובר עי מוניטור או US
• לא

Question 28

כאשר העובר סובל מהידרופס - לרוב מה ערך ההמטוקריט שלו

Answer 28

מתחת ל15

Question 29

טיפול בעובר אנמי:

• איך היו נותנים דם לעובר פעם?
• איך נותנים היום?
• מה מיוחד בדם שנותנים?
• מתחת לאיזה ערך צריך להיות ההמטוקריט כדי שניתן דם?
• 2 סיבוכים של הפרוצדורה ומה השכיחות שלהם?
• איזה 3 שיקולים יקבעו לנו כמה דם לתת?
• אחרי כמה עירויים כבר רוב הדם העוברי הוא דם ללא האנטיגן?

Answer 29

• לבטן שלו
• לוריד הטבורי ישירות
• הוא נטול האנטיגן הרלוונטי
• 30
• מוות עוברי או לידה מוקדמת - 1-3%
• משקרל העובר, שבוע ההריון וחומרת האנמיה
• 2-3

Question 30

מניעה של אלו-אימוניזציה:

• מתן אנטי די מנוע אלואימוניזציה באופן כללי או רק נגד אנטיגן D?
• מה 2 העיתויים בהם מומלץ לתת אנטי די לאישה בהריון/אחריו?
• מה המינון?
• מתי לא ניתן לאישה אנטי די בשבוע 28 גם אם היא אנטי די שלילית?
• יש מקומות שממליצים להוסיף מנה שלישית - מה היא?
• מה הסיכון לסנסיטיזציה עם מתן של 2 המנות הנ”ל?

Answer 30

• שבוע 28, עד 72 שעות אחרי הלידה
• 300 מיקרוגרם
• אם ידוע בוודאות שהאבא הוא גם די שלילי
• מנה בשבוע 40 אם האישה קיבלה בשבוע 28 ולא ילדה עד שבוע 40
• 0.2%

Question 31

מניעה - המשך

• מתי עוד ניתן אנטי די במהלך ההריון שלא בזמנים המוסדרים (לתאר בכלליות)
• מתן של מנה כזו יגן מפני סנסטיזציה במידה ויעברו עד ___ מ”ל של דם או ___ מל של כדוריות אדומות
• אם רוצים להעריך את כמות הדימום האימהי עוברי - כדי לדעת כמה אנטי די לתת בהתאם ניתן לעשות זאת עי בדיקת ______
• בדיקת קומפס לא ישירה שלילית אחרי דימום אימהי עוברי על מה מעידה?

Answer 31

• בכל פעם שהייתה סכנה לדימום אימהי עוברי
• 30, 15
• Kleihauer betke
• שלא התפתחו נוגדנים באם - משמע נתנו מספיק אנטי די

Question 32

איזואימוניזציה של קבוצות דם אחרות:

• השכיחות של איזואימוניזציה על רקע אנטיגן די נמצאת בעלייה או ירידה?
• ושל הקבוצות האחרות?

Answer 32

• ירידה

- עלייה

Question 33

איזואימוניזציה של קבוצות דם אחרות

1. kell antigen
   - האם קשור לקבוצות ABO/RH?
   - האם סקר נוגדנים יזהה נוגדנים נגד אנטיגן זה באם?
   - מה הסיבה השכיחה ביותר לנוכחות נוגדני קל באם?
   - אם האם חיובית מה הבירור הראשון שנעשה?
   * האם לרוב האב יהיה שלילי או חיובי?
   * וגם אם יהיה חיובי - לרוב יהיה הטרוזיגוט או המוזיגוט?
   - במידה והוא בטרוזיגוט - איזה בדיקה נעשה בשלב הבא?
   - באיזה מנגנון נוגדני קל גורמים לאנמיה?
   - לכן מה דרך המעקב המועדפת?
   - החל מאיזה critical titer צריך להתחיל להעריך את מצב העובר באנטגין זה?

Answer 33

• לא
• כן
• חשיפה בקבלת מוצרי דם קודמים
• סטטוס אבהי
• שלילי
• הטרוזיגוט
• free fetal dna או מי שפיר לעובר
• מדכא את מח העצם
• מהירות זרימה ב MCA
• ולא בילירובין במי השפיר כי זו לא אנמיה המוליטית
• 1:8

Question 34

איזואימוניזציה של קבוצות דם אחרות

2. ‏-‏ ABO
   - האם יכול לקרות?
   - למה גורם בעובר לרוב?
   - 2 סיבות שההמוליזה לא קשה?

Answer 34

• כן
• היפרבילירובינמיה קלה
• גם העובר לא מציג יותר מידי מהאנטיגן הזה על הכדוריות וגם גורם ליצירת נוגדנים מסוג אי ג’י אם

Question 35

מה ההמוליזה שהיא לא דיהכי שכיחה

Answer 35

KELL

Question 36

סיכול לעצמי
– ביקור ראשון - אישה עושה בדיקה לזיהוי סטטוס די שלה + סקר נוגדנים
** אם יצאה די שלילית אבל גם אין נוגדנים
- אנטי די בשבוע 28
- אנטי די אחרי הלידה
- אנטי די בכל אירוע אחר לסיכון של דמם אימהי עוברי
** יציאה די שלילית אבל יש נוגדנים
- בירור הסטטוס האבהי - אם הוא הומוזיגוט חיובי לדי אז העובר בטוח די חיובי, אם הוא הטרוזיגוט אז יכול להיות שהעובר גם די שלילי. ניתן לבדוק את מצב העובר ע”י בדיקת מי שפיר פולשנית או ע”י בדיקת דנא עוברי בדם האם.
- אם העובר שלילי מפסיקים את כל המעקב, אם חיובי יש טעם לעשות את כל הבאים
* אם זה הריון ראשון נעשה בדיקה לטיטר נוגדנים - אם 1:8 ומטה - נמשיך ונעקוב כל 4 שבועות
* אם 1:8-1:32 - העובר בסכנה להמוליזה ולכן נעשה עליו מעקבים עם זרימת MCA
* אם בדיקת MCA
מעידה על המוליזה נעשה בדיקת PUBS
* אם בבדיקה הזו ההמטוקריט מתחת ל30 ניתן לו עירוי דם ישירות לוריד הטבורי

Answer 36

נכון

Question 37

עוד קבוצת דם שלא גורמת להמוליזה אם יש איזואימונזציה חוץ מלואיס ו-I

Answer 37

duffy-Fyb