חלק 4, פרק 30 - הפרעות רצפת אגן, בריחת שתן ודלקות בדרכי השתן Flashcards
– מה זה pelvic support defects?
–גורמי סיכון ל pelvic support defects
* היסטוריה רפואית כללית של המטופלת - 2
* היסטוריה גניקולוגית - 1
* היסטוריה מילדותית - 1
* גיל ושלב בחיים - 2
- פגיעה ברקמות הרכות שמחזיקות את איברי האגן וכתוצאה מכך צניחה של איברים אלו
- גורמי סיכון:
- מחלת רקמת חיבור, לחץ תוך בטני מוגבא באופן כרוני בגלל השמנה, עצירות כרונית, שיעול כרוני
- ניתוח קודם באגן
- לידות רבות, בעיקר וגינאליות
- גיל מבוגר, מנופאוזה
תמיכה באיברי האגן
- מה השרירים העיקריים שמחזיקים את איברי האגן - 1
- הפאציות העיקריות - 2
- הליגמנטים העיקריים - 2
- לרוב הפגיעה ברקמות האלו שגורמות לצניחת איבר אגן היא כללית או בנקודות ספציפיות?
- שרירי הלבטור
- ednopelvic fascia & urogenital diaphragm
- utero-sacral ligament & cardinal ligaments
- פגיעה באיזורים נקודתיים
צניחת איבר אגן
- איזה 5 איברים יכולים לצנוח ואיך נקרא כל מצב?
- מה זה Procidentia?
- מה יכול לצנוח בנשים שעברו כריתת רחם?
- לרוב יש צניחה של איבר אחד או כמה?
- urethrocele - תניחה של היורטרה
- cystocele - צניחה של השלפוחית
- rectocele - צניחה של הרקטום
- Uterine prolapse - תניחה של הרחם
- enterocle - הרניאציה אמיתית לנרתיק וצניחה של מעי
- יציאה של הרחם מעבר לפתח הנרתיק
- גדם הנרתיק
- כמה
צניחת איבר אגן - קליניקה:
- תסמינים אורנאריים - 2
- תסמינים גסטרו-אינטינאליים - 2
- איפה יכולה להתלונן האישה שהיא מרגישה חוסר נוחות או כאב - 4?
- איזה פעולות יכולה להתקשות לעשות - 2
- אישה כזאת תתלונן שיש לה ___ באגן
- אצירת או אי שליטה על שתן
- אצירה או אי שליטה על צואה
- כאבים ואי נוחות בפרינאום/ גב תחתון, בטן, אגן
- ללכת, לשבת, לקיים יחסים
- גוש
צניחת איברי אגן - בדיקה גופנית והערכה:
- האם נוכל להעריך את הצניחה בבדיקה גופנית?
* איזה איברים צריך לבדוק - 4
- כן
- פרינאום, נרתיק, יורתרה, רקטום
POP-Q
- מה זה?
- מה 5 הדרגות במדד זה
- pelvic organ prolapse - quantitation
- מדד לגירוד מידת הצניחה של איבר האגן
0 - אין צניחה
1 - יש צניחה אבל האיבר הצנוח רחוק 1 ס”מ או יותר מההימן
2 - יש צניחה והאיבר הצנוח נמצא 1 ס”מ מעל או מתחת להיימן
3 - החלק הצנוח נמצאת יותר מ1 ס”מ מתחת להיימן אך סך אורך הצניחה קטן או שווה לאורך הוגינה
4 - צניחה מלאה ויציאה החוצה
מאיזה תלונה לרוב סובלות מטופלות אם יורתרוצל או ציסטוצל?
* מה הסיבה לכך?
* האם מומחר כאשר מעלים לחץ תוך בטני?
- מה מעריך מבחן Q tip?
* איך מבוצע?
* מה נחשבת תוצאה תקינה ומה פתולוגית?
- איך המבחן הזה באיתור סטרס אינקונטיננס ובחיזוי מי ישתפר תחת טיפול ניתוחי?
- איזה בדיקות יהיו יותר מוצלחות ממנה?
- בריחת שתן
- נגרם מהיפרמוביליות של היורתרה משנית לצניחה
- מדובר לרוב בסטרנס אינקונטיננס שמחמירה כאשר המטופלת עושה וולסלבה
- זו בדיקה לזהות היפר חופשיות של היורתרה
- מכניסים מטוש לשלפוחית ומבקשים מהמטופלת לעשות ולסלווה
- אם המטוש עולה פחות מ-30 מעלות - תקין, אם יותר מעיד על היפרמוביליות של היורתרה
- מבחן עם יכולת מוגבלת לזהות סטרס אינקונטיננס ושיפור תחת טיפול ניתוחי בהפרעה זו
- מבחנים אורו-דינאמיים
תסמין אורינארי אחר ממנו יכולות לסבול נשים עם צניחה דרגה 3-4? מה גורם להיווצרותו?
- האם תהיה להן שליטה על הסוגרים או לא?
- מה נוכל לראות באולטרסאונד דרכי השתן במקרה זה - 2
- אצירת שתן בגלל יצירת קינג של היורתרה משנית לצניחה. שליטה על סוגרים דווקא תהיה
- הידרונפרוזיס או הידרו-אורטר
למה אישה עם בריחת שתן יעניין אותנו אם יש לה נוירופתיה סכרתית?
לא רשום בספר ישירות אבל זה אולי מעיד שיש לה מחלת סכרת מתקדמת ואז אולי חלק מהאי שליטה על סוגרים שלה זה משני לנוירופתיה
צניחת איבר אגן - אבחנה מבדלת
- מה יכול לתת תסמינים דומים לציסטוטל או יורתרוצל - 2
- איך ניתן להבדיל מצניחת איבר אגן - 3?
- איך דלקת בדרכי השתן יכולה לדמות מצב של יורתרוצל או ציסטוצל?
- איך ניתן להבדיל בין רטקוטצל ואנטרוצל?
- דברטיקולה ביורתרה או אבצס בצינורות skene
- אנמנזה, חליבה יסודית של היורתרה בבדיקה גופנית, ציסטוסקופיה
- גם גורמת לבריחת שתן
- בבדיקה רקטלית
צניחת איברי אגן - טיפול:
- אם הצניחה היא א-סימפטומטית - מה לרוב נעשה?
– אפשרויות טיפול לא ניתוחיות - לציין 3
* מה זה פסרי?
* איזה 2 סוגים יש?
– איזה מהם הוא תומך ואיזה תופםס מקום:
* קוביה
* טבעת
* smith
* gelhorn
* דונאט
* hodge
* gehrung
- מעקב
– טיפול לא ניתוחי - תרגילי חיזוק לרצפת האגן
- טיפול סימפטומטי
- פסרי
- תופס מקום או תומך
- תופס מקום
- תומך
- תמוך
- תופס מקום
- תופס מקום
- תומך
- תומך
צניחת איברי אגן - טיפול ניתוחי
– 2 טיפולים אפשריים כאשר יש רחם?
– 2 ניתוחים אפשריים כאשר אין רחם ומה עושים בכל אחד מהם?
– מה זה colpocleisis - למי מתאים?
– איזה עוד ניתוח מומלץ לשלב בחלק מהנשים שסובלות מצניחה מתקדמת של הקיר הקדמי של הנרתיק?
- היסטרקטורמיה או Uterine suspension
אם אין רחם:
- sacral colpopexy - הידוק של כיפת הנרתיק ל sacral promontory
- חיבור של גדם הנרתק ליוטרו סקראל ליגמנט או הסקרו-ספינוס פרוסס
– סגירה מלאה של הנרתיק, לנשים בסכיון לניתוח רגיל ולא מעוניינות לקיים יחסים
- ניתוח לתיקון בריחת שתן במאמץ כי דווקא באותן נשים תיקון של הצניחה יחמיר בריחת שתן במאמץ
בריחת שתן - סוגים
– urge incontinence:
* איזה קולטנים נותנים לנו את האות שאנחנו צריכים להתפנות?
* איזה שריר נרפה ואיזה שריר מתכווץ כאשר אנחנו מחליטים להתפנות
* מה לא תקין בנשים עם בריחת שתן מהסוג הנ”ל?
* מה התלונה שתתאר המטופלת?
* האם ילוו לזה נוקטוריה?
* 2 טריגרים שיכולים להיות להתחלת התופעה?
* איזה קו-מורבידיות שכיחות בנשים עם הפרעה זו - 2?
* לרוב נשים מבוגרות או צעירות?
– stress urinary incontinence:
* מה המנגנון הפיזיולוגי שגורם לכך שבעת עליית לחץ בבטן לא תהיה דליפת שתן?
* מה פגום במנגנון הזה שגורם לדליפת שתן במאמץ?
* על מה יתלוננות נשים אלו?
* שכיח בנשים צעירות או מבוגרות?
- האם מטופלת יכולה לסבול יותר מסוג אחד של בריחת שתן בו”ז?
– Urge incontinence:
* קולטני מתיחה בטרוזור
* בעת צורך בהתפנות שריר הדטרוזור מתכווץ והאקסטרנל יורתר ספינקטר נרפה
- בנשים עם בריחת שתן בדחיפות יש שריר דטרוזור פעיל ביתר ולכן הן יתארו שלעיתים הן חייבות ללכת לשירותים אחרת כל הפיפי ברוח להן. יכול לבוא עם נוקטוריה ויכול שלא
* זה יכול להתחיל סתם ככה אבל גם יכול להיות אחרי ניתוח לתיקון דליפת שתן במאמץ או ניתוח אגני גדול
* הפרעות נוירולוגיות ומלפורמציות אנטומיות בשלפוחית
* מבוגרות
– stress incontinency
* באופן טבעי כאשר הלחץ בתוך הבטן עולה היורתרה נלחצת מול האנדו-פלביק פאציה וכך חוסמת בריחת שתן למרות עליית הלחץ התוך בטני. פגיעה בפאציה מובילה לכך שהיורתרה היא היפרמובילית, לא נלחצת מול הפאציה בעת עליית לחץ בתוך הבטן
* לכן נשים יתלוננו שבעת מאמץ (שיעול, צחוק, הרמת משהו כבד) בורח להן פיפ
* שכיח יותר בנשים צעירות
- כן
סוגי בריחות שתן - המשך
– Mixed incontinence:
* מה זה?
* האם ניתן לטפל בהן בשתי הגישות?
– overflow incontinence:
* מה קורה מבחינת הפתופיזיולוגיה
* איזה 2 גורמים יכולים להיות שיגרמו לשלפוחית לא להתרוקן לגמרי?
* על מה תתלונן אישה כזו?
- יש גם סטרס ואם ארג’ אינקונטיננס
- כן - לא ברורה באיזה גישה יותר עדיף לנקוט
- יש קושי בריקון השלפוחית באופן מלא
- לכן אותן נשים כאשר השלפוחית שלהן מתמלאת סובלות מדלף מתמשך של פיפ
- מה שיכול לגרום לשלפוחית לא להתרוקן לגמרי זה חסימה של היורתרה או הפרעות נוירולוגיות
- על דלף קבוע של פיפי
באישה עם לידה/ ניתוח אגני או הקרנה לאחרונה שמתלוננת על דליפת שתן בלתי פוסקת - במה יש לחשוד
פיסטולה בין הוגינה לבין השלפוחית/ יורטרה או יורטר
סיכום סוגי בריחת שתן:
- בדליפת שתן במאמץ
* באיזה תנוחה נפוץ שקשורה ובאיזה תנוחה נדיר?
* מה לרוב הגורם האנטומי - 2?😊
- בדליפת שתן בדחיפות
* לרוב כשיש בריחת שתן זה קצת או שכל השלפוחית מתרוקנת?
- ישיבה זקופה, נדיר בשכיבה
*ציסטוצלה או יורטרוצלה - דליפת שתן בדחיפות
- כל השלפוחית :(
אישה עם בריחת שתן - הערכה:
- מה חשוב לעשות באנמנזה?
- מה חשוב לשלול או לאבחן בבדיקה גופנית?
- 2 בדיקות מעבדה שנעשה? - בכדי לשלול איזו אטיולוגיה?
- בדיקה לבדוק את התפנות השלפוחית
- איזה תרופה יכולה להחמיר כל סוג בריחת שתן?
- לאפיין מתי דולף לה השתן
- צניחת איברי אגן
- שתן לתרבית וכללית לשלול UTI
- נבדוק את השארית אחרי התרוקנות
- משתנים
אישה עם בריחת שתן - בדיקה אורו-דינאמית:
- בדיקה אורודינאמית single channel
* מה השלב הראשון?
* מה השלב השני?
* מה השלב השלישי?
- מהו ערך תקין להרגיש את השלפוחית מתמלאת?
- להרגיש צורך להשתין?
- להרגיש שלא יכולים יותר?
- בדיקה אורודינאמית - Multi channel
* איזה 3 אביזרים נמקם?
* טוב במיוחד לזהות איזה פתולוגיות?
- נבקש מהאישה להשתין ונמדוד נפח
- נכניס קטתר ונמדוד את השארית
- שלב שלישי - דרך הקטתר נתחיל למלא את השלפוחית, באישה תקינה:
- 100-150 מל - תגיד שמרגישה שהשלפוחית מתחילה להתמלא
- 250 - תגיד שצריכה ללכת לשירותים
- 500-600 - תגיד שלא יכולה היותר
- טרנסדיוסר בוגינה/ רקטום למדוד לחץ
- אלקטרודות שריריות על הפרינאום
- טרנסדיוסר בשלפוחית
- התכווציוית בלתי רצוניות של הדטרוזור
אישה עם בריחת שתן - יורצרוציסטוסקופיה
- מה יכול לזהות?
- האם זה חלק מהערכה הרוטינית של אישה עם בריחת שתן?
- הפרעות אנטומיות במערכת השתן
- לא
טיפולים לבריחת שתן - טיפולים לא כירורגיים:
– לנסות לציין
* 5 קבוצות של טיפולים לא ניתוחיים
- שינוי אורחות חיים - 6
* שינוי הרגלי שתיה - 2
* שינוי אורחות חיים - 2
* עוד 2שינויים - איזה תרגילים יכולים לעזור?
* מה עושים התרגילים האלו?
* לאיזה דליפת שתן במיוחד עוזר?
* מה אחוז ההצלחה?
* האם ההפרעה נוטה לחזור אחרי שמפסיקים את התרגילים? - טיפול התנהגותי
* איזה טיפול התנהגותי עושים?
* באיזה בריחת שתן במיוחד יעיל? - פסרי
* לאיזה דליפת שתן נועד?
* איך מסייעה? - תרופות
* לאיזה סוג בריחת שתן עוזרות?
* עיך עושות זאת?
* מה 3 קבוצות התרופות העיקריות?
-
- שינוי אורחות חיים
- מינון שתיה, הפחתה בשתיית קפה
- ירידה במשקל, טיפול בעצירות כרונית
- הפסקת עישון, הפחתת מאמץ פיזי - פיזיותרפיה
- תרגילי קיגל
- מחזקים את רצפת האגם
- stress incontinence
- 85%
- כן - טיפול התנהגותי
- הארכה איטית של הזמן בו הולכים לשירותים על מנת להרגיל את השריר להתאפק
- טוב במיוחד לדליפת שתן בדחיפות - פסרי
- נועד לדליפת שתן במאמץ
- מפעיל לחץ על היורתרה וכך מפחית היפרמוביליות - תרופות
- טוב בעיקר לבריחת שתן בדחיפות
- מרפים את הדטרוזור
- אנטי כולינרגי, מרפי שרירי ו TCA
טיפולים לבריחת שתן - טיפולים כירורגיים:
– מה 2 קבוצות הניתוחים הגדולות לטיפול בסטרס אינקונטיננס?
- retropubic colposuspension
- מה עושים בניתוחים האלו, איך זה מונע בריחת שתן?
- מה זה bruchs procedure?
* באיזה 2 גישות יכולה להיעשות? - sling procedures
- מה טיפול הדגל של שיטה זו?
* באיזה גישה נעשה ולאן מוכנס הסלינג?
- באיזה עוד 2 גישות אפשר לעשות פרצדורות דומות?
– כל הניתוחים האלו אם נעשים יחד עם ניתוח לטיפול בצניחת איבר אגן - האם מקטינים או מגבירים את שיעור בריחות השתן לאחר הניתוח
– פרוצדורה נוספת שלרוב היא קו שני לטפל בסטרס אינקונטיננס?
* מה עושים בפרוצדורה הזו?
* איזה 3 חומרים לדוגמא אפשר להזריק
* איך מכניסים אותן? - 2 לאיפה - 2?
* 3 מקרים בהם ניטה להתערבות הזו?
- retropubic colpususpension
- מותחים את הקיר הקדמי של הוגינה כדי להכניס את צוואר השלפוחית והיורתרה למנח רטרו פובי שיפחית היפרמוביליות
- ניתוח ע”ש ברוך כולל השמת תפרים מ2 צידי היורטרה וצוואר השלפוחית כחלק מקולפוסספנציה - יכול להיעשות בטנית או לפרוסקופית - sling procedure
- TVT - trans vaginal tension free tape
- מוכנס מתחת למיד-יורתרה
- רטרו פובית או בטנית
- מקטינים
- הזרקת Bulking agents
- שומן, חלקיקים מצופי פחמן, קולגן
- טרנס יורטרלית או פרי יורטלית מסביב לספינקטר וצוואר שלפוחית השתן כדי לחזק את הספינקטר
- נעשה לרוב כאשר:
- ניתוח נכשל
- אין אפשרות לניתוח כי האישה חולה מידי
- כאשר יש סטרס אינקונטיננס אבל אין היפרמוביליות של השופכה
טיפול ניתוחי לסטרס אינקונטיננס
- מה אחוזי ההצלחה של טי וי טי או רטרו-פוביק קולפו-סספנציה ל-5 שנים?
* האם ייתכן שאחוזי ההצלחה יורדים אחרי 5 שנים?
* מי מהם נחשב יותר יעיל כי יותר מהיר ופחות זמן החלמה?
- 2 תוצאות לא טובות של הניתוח?
- 85% ל 5 שנים
- כן
- TVT
- שיפור חלקי בלבד בבריחת השתן או גרימה לאצירת שתן
UTI
- איזה % מהנשים יחוו זיהום בדרכי השתן בשנה?
- איזה % יחוו זיהום בדרכי השתן במהלך חייהן?
- לרוב זה זיהום עולה או מפיזור המטוגני?
- במי יותר שכיח זיהום המטוגני - 2
11%
60%
עולה
מדוכאות חיסון וחולות שחפת
גורמי סיכון ל UTI
- אסטרוגן הוא גורם סיכון או גרום מגן מפני UTI?
- בהתאמה - איזה אחוז מהנשים במנואפוזה סובלות מאסימפטומטיק בקטראוריה?
- גורם מגן
- 20% - יעני הרבה
UTI - מחוללים:
- מי המחולל הכי שכיח?
- עוד מחולל שכיח שגורם ל UTI
סדרכי השתן התחתונות
- 5 מחוללים שיכולים לגרום לזיהום גם בדרכי השתן העליונות וגם התחתונות + יותר מקושר לנוכחות קטתר או אבנים בדרכי השתן
- אי קולי
- סטאפ ספרופיטיקוס
- פרוטאוס, אנטרוקוקוס, קלבסיאלה, פסיאודומונס, אנטרובקטר
במי נפוץ למצוא זיהום בדרכי השתן של GBS
או פטריות?
נשים עם קטתר
גורמי סיכון לזיהומים בדרכי השתן בנשים בגיל הפיריון
- אמצעי מניעה - 2
- היסטוריה זיהומית - 1
- היסטוריה מילדותית - 1
- מחלות רקע - 4
- ספרמצידים, דיאפרגמה
- UTIים בעבר
- ריבוי לידות
- סכרת, נשאות לאנמיה חרמשית, השמנה , מחלות בדרכי השתן או מחלות שמצריכות קטטריזציה עצמית
גורמי סיכון לזיהומים בדרכי השתן בנשים פוסט-מנופאוזליות
- האם צניחת איברי אגן מהווה גורם סיכון?
- מחלת רקע?
- משהו שקשור לשלפוחית?
- משהו שקשור לנרתיק?
- כן
- סכרת סוג 1
- קושי בריקון מלא של השלפוחית
- Vaginal atrophy
קצת הגדרות:
- מה זה relapse infection?
- מה זה reinfection?
- זיהום שאחרי שטופל חזר
- זיהום שאחרי שטופל והייתה תרבית שלילית חזר / יש זיהום במחולל אחר
הערכה מעבדתית
- מה הבדיקה הראשונה שנעשה בחשד לדלקת בדרכי השתן?
* איזה 3 פרמטרים בבדיקה הזו יכווינו לנוכחות זיהום?
* האם רק פיאוריה לבד יספיק כדי לאחבן דלקת?
* שילוב של איזה מה-2 האלו יהיו מאוד אינדיקטיבי לזהיום
- תרבית שתן
* האם צריך לקחת בזיהום של דרכי השתן התחתונות עם פיאוריה ובקטראוריה בשתן לכללית?
* מתי בכל זאת כן ניקח בזיהום בדרכי השתן התחתונות עם פיאוריה ובקטרואירה בשתן לכללית?
* האם צריך לקחת בזיהום של דרכי השתן העליונות?
* באיזה 3 דרכים ניתן לאסוף את השתן?
- סטיק שתן
* אישה עם סטיק שתן שלילי אבל תסמינים מתאימים - מה נעשה?
- שתן לכללית
- בקטראוריה
- פיאוריה
- ניטריטים
- פיאוריה לבד לא אינדיקטיבי אנחנו אוהבים פיאוריה ובקטראוריה
- תרבית שתן
- לא
- אם אין שיפור תוך 48 שעות
- כן
- אמצע שתן, קטתר, ניקור סופרה פובי
- סטיק:
- נעשה שתן לכללית או תרבית כי יש שם הרבה תשובה שלילית כוזבת
UTI - הערכה מעבדתית
- צמיחה של כמה מושבות של חיידק בודד מכווינה לזיהום
- מתי צמיכה של פחות מושבות מגיע באסוציאציה לזיהום - 2 ומה זה פחות?
- אם יש ריבוי חיידקי שצמחו - על מה לחשוב?
100,000
- אם זה אי קולי, צמחו מעל 10,000 מושבות והאישה סימפטומטית
- קונטמינציה
UTI - טיפול:
- כמה ימים נטפל בדלקת פשוטה בדרכי השתן
- לתת 4תרופות בחירה לפי הספר ועוד תרופה אפשרית אלטרנטיבית
- פיילונפריטיס - האם ניתן לטפל בקהילה?
- באיזה 4 נשים נאשפז?
- 3
- רספרים, טרימטופרים, ציפרו, לבופלוקסצין, אלטרנטיבי: ניטרופורנטיאון
- כן
- נשים חולות, נשים שלא יכולות לקחת תרופה או לשתות פראוז, נשים בהריון, נשים עם סיבוך של הזיהום
UTI - חזרה של הדלקת:
- אישה עם דלקות חוזרות שאובחנו בעבר באופן רשמי עם סטיק/תרבית - האם אפשר פשוט לטפל אמפירית?
- טיפול בדלקות חוזרות
- באיזה גיל במיוחד נפוץ ולמה?
- גורמי סיכון סיכון שניתן לטפל בהם - 2
- האם מיץ אוכמניות הוכח כמפחית UTI?
- מה זה טיפול פרופילקטי וטיפול אינרטמיטנטי?
- האם יעיל?
- עם איזה תרופה נעשה? 1+ עוד 3
- כן
– טיפול בדלקות חוזרות:
* מנופאזוה בגלל היעדר אסטרוגן
* גורמי סיכון כמו שימוש בספרמצידים או דיאפרגמה - ניתן להפסיק
* כן
* פרופילקטי - לתת באופן קבוע אנטיביוטיקה, אינטרמיטנטי - אחרי יחסים - יעיל!
- טיפול פרופילקטי: ניטרופורנטיאון, רספרים, טרימטופרים, ציפרו
האם אמא שסבלה מדלקות בדרכי השתן ודלקת בדרכי השתן ראשונה בגיל צעיר הם גורמי סיכון לדלקות חוזרות בדרכי השתן?
כן
באיזה נשים נבדוק ונטפל בבקטראוריה א-סימפטומטית - 3
- הריון
- אישה לקראת פרוצדורה אורולוגית בה יש צפי לדימום מהמוקוזה
- אישה עם בקטראוריה עם קטתר והבקטראוריה לא חלפה 48 שעות אחרי הוצאת הקטתר
