חלק 4, פרק 32 - כאב אגני כרוני

Question 1

מה ההבדל בין

primary & secondary dysmenorrhea

Answer 1

דיסמנוריאה ראשונית היא הפרעה שנגרמת משנית לייצור פרוטגלנדינים מוגבר ברחם שגורם לכיווץ רחם מוגבר במהלך מחזור ולכן לדיסמנוריאה
בעוד דיסמנוריאה שניונית נגרמת ע”י פתולוגיה אחרת כמו אנדומטריוזיס

Question 2

דיסמנוריאה:

• באיזה גיל שכיחה דיסמנוריאה ראשונית?
• האם נפוצה ב-3-6 מחזורים ראשונים של האישה?
• באיזה גיל שכיחה דימסנוריאה שניונית?
• האם לידות משפיעות על המהלך הקליני או השכיחות של דיסמנוריאה ראשונית או שניונית?

Answer 2

• דיסמנוריאה ראשונית שכיחה בנערות בגיל העשרה המאוחר ובשנות העשרים המוקדמות, לעומת זאת דיסמנוריאה שניונית הופכת שכיחה יותר ככל שהאישה מתבגרת
• דיסמנוריאה ראשונית לא נפוצה ב3-6 מחזורים הראשונים של האישה
• לידות לא משפיעות על המהלך הקליני של דיסמנוריאה

Question 3

primary dysmenorrhea:

• משחרור של איזה חומר ברירית הרחם נגרם (פרוסטגלנדין ספציפי)
• החומר הזה מיוצר בתגובה לאיזה הורמון?
• למה הפרוסטגלנדינים משוחררים דווקא בווסת?
• איך נוכחות הפרוסטגלנדינים משפיע על שריר הרחם?
• לאיזה לחץ מגיע לחץ הבסיס?
• ולחץ השיא?
• איך כיווץ השריר החלק במקומות אחרים בגוף תחת השפעת הפרוסטגלנדינים גורם לתסמינים נוספים - 4?

Answer 3

• דיסמנוריאה ראשונית נגרמת משחרור של PgF2alpha
  שמשוחרר משנית לשחרור פרוגסטרון ברירית הרחם. הרמה המקסימאלית שלהן היא בוסת כי אז תאי הרירית נושרים וכל הפרוסטגלנדין משתחרר מהם
• הפרוסטגלנדינים גורמים לכיווץ שריר הרחם עד לחץ בסיס של 80 ממ”כ ולחץ שיא שעד 400 ממ”כ
• כיווץ השריר החלק במקומות אחרים בגוף גורם ל:
• בחילות
• הקאות
• שלשולים
• כאבי ראש

Question 4

איזה פרוסטגלנדין שהוא גם וזו-דילטור נמצא קשור למנורגיה ראשונית?

Answer 4

PgE2

Question 5

תסמינים של דיסמנוריאה ראשונה:

• מה התסמין הכי שכיח:
• מיקום
• אופי הכאב?
• לאן מקרין - 2
• מתי מתחיל?
• כמה זמן נמשך?
• תנוחה שעוזרת להקל על התסמינים?
• לנסות לציין עוד 4 תסמינים שכיחים

Answer 5

• כאב בטן
• בטן תחתונה
• כאב קוליקי שמקרין לגב ולירכיים
• מתחיל עם תחילת המחזור ונמשך כמה שעות עד ליום ה-3 של המחזור
• תנוחת עובר מקלה
• כאב ראש וסחרחורות
• בחילות והקאות
• שלשול
• עצבות ושינויי מצב רוח

Question 6

secondary dysmenorrhea:

• את הסיבות לדיסמנוריאה שניונית ניתן לחלק ל-3 - מה החלוקה?
• • 5 גורמים לדיסמנוריאה שניונית שמקורה מחוץ לרחם
• • 2 גורמים שמקורם ברחם
• • 6 גורמים שמקורם בתוך הרחם או הצוואר
• • מתוך כל הנ”ל מה 4 הסיבות השכיחות?

Answer 6

• • גורמים מחוץ לרחם:
• PID
• גידול
• אנדומטריוזיס
• גורמים לא גניקולוגיים
• הידבקויות
• • גורמים רחמיים:
• שרירנים
• אדנומיוזיס
• • גורמים בתוך הרחם
• פוליפ
• שרירן
• זיהום
• cervical stenosis
• נגע בצוואר
• התקן תוך רחמי

הכי שכיח: אנדומטריאוזיס, אדנומיוזיס, שרירנים ופי אי די

Question 7

הבדלה בין דיסמנוריאה ראשונית ושניונית

• הבדלה מבחינת מתי הכאב מתחיל, משכו ומתי נגמר
• הבדל מבחינת הגיל בו מופיעים התסמינים?
• נוכחות של דיספראוניה - למה מכוונת?
• תסמינים נוספים כמו בחילות, הקאות שלשול וכו - למה מכוום
• למה יכווינו התסמינים הבאים:
• דימום וסתי כבד בנוסף לכאבים - 3
• חום וצמרמורות - 1
• שינויים באגן ותחושת גוש - 2
• חוסר פוריות בנוסף לכאבים - 2

Answer 7

• בדיסמנוריאה ראשונית הכאב מתחיל עם המחזור נמשך כמה שעות עד 3 ימים ונגמר עם סיום המחזור או לפני, לעומת זאת בדיסמנוריאה שניונית הכאב יכול להתחיל לפני המחזור ולהמשיך גם אחריו
• דיסמנוריאה ראשונית יותר בצעיריות ושניונית יותר במבוגרות
• דיספראוניה מכוונת לדיסמנוריאה שניונית - למשל דלקת אגנית או אנדומטריוזיס
• דיספראוניה ראשונית
• אנדנומיוזיס, פוליפ, שרירן
• PID
• שרירן, גידול
• אנדומטריוזיס, PID

Question 8

מטופלת עם דיסמנוריאה - עיבוד:

• למה יכווין רחם מוגדל ורך?😊
• למה יכווין רחם מקובע למקום - 2
• למה יכווין א-סימטריה והגדלה של הרחם - 1
• למה יכווין נודולים בקול דה סאק?
• אם חושדים באטיולוגיה זיהומית - מה נעשה?
• לעיתים איזה בדיקה צריך לעשות כדי לשלול אטיולוגיות מסויימות לדיסמנוריאה?

Answer 8

• אדנומיוזיס
• אנדומטריוזיס, זיהום, צלקות אגניות מסיבה אחרת
• שרינרנים או גידולים
• אנדומטריוזיס
• ניקח תרביות מהצוואר והנרתיק לכלמידיה וגונוריאה
• לפרוסקופיה למשל לאנדומטריוזיס

Question 9

איך מאבחנים אדנומיוזיס קלינית - 3

ואיך דפנטיבית מעבדתית?

Answer 9

• תסמינים מתאימים, בדיקה מתאימה ושלילת אטיולוגיות אחרות

כריתת רחם ואבחנה היסטולוגית ממנו

Question 10

אבחנה של דיסמנוריאה ראשונית

• איך בעצם עושים את האבחנה?
• איך תהיה הבדיקה הגופנית?
• האם המטופלת יכולה להיות חיוורת ומזיעה אם היא נבדקת תוך כדי שהיא חווה התקף של תסמינים? האם במצב זה הבטן תהיה רגישה או רכה?

Answer 10

• אבחנה שבשלילה
• תקינה
• כן, רכה ולא רגישה

Question 11

דיסמנוריאה - טיפול:

• מה הטיפול קו ראשון לדיסמנוריאה ראשונית?
• 3 הנייסדס שנמצאים בשימוש שכיח?
• איזה אינזים מעכבים?
• על מה צריך לחשוב אם אישה לא מגיבה לטיפול זה?
• עוד 3 רכיבים של טיפול שניתן לשלב יחד עם הנסיידס?
• טיפול קו שני?
• גלולות משולבות או רק פרוגסטרון?
• איזה אופן של שימוש בגלולות במיוחד יכול להוריד כאבים?
• 3 תכשירים פרוגסטרוניים שיכולים לטפל בדימנוריאה

Answer 11

• • דיסמנוריאה ראשונית:
• • nsaids
• naproxen, ibuprofen, mefenamic
• פרוסטגלנדין סינטת
• שזה לא פרימרי אמנוריה
• חום מקומי, פעילות גופנית והרגעה
• • קו שני
• גלולות משולבות
• חיבור חבילות ואז אין מחזור

** DMPA, התקן פרוגסטרון תת עורי או מירנה

Question 12

מה זה nexplanon

Answer 12

התקן תת עורי לשלחרור פרוגסטרון באופן מושהה ומתמשך

Question 13

דיסמנוריאה - טיפול

• טיפול ניתוחי?
• באיזה 2 פלקסוסים פוגעים?
• לאיזה מקרים שמור?
• סכנה לת”ל ארוכת טווח?

Answer 13

• Presacral neurectomy
• הפרקסוס הפרה סקראלי וההיפוגסטרי העליון
• קשים מאוד
• עצירות כרונית

Question 14

דיסמנוריאה שניונית

• מה עיקר הטיפול?
• ואם אי אפשר לטפל בבעיה? - למשל מטופלת עם אדנומיוזיס שלא רוצה לכרות את הרחם כי רוצה פוריות?

Answer 14

• טיפול באטיולוגיה

- טיפול בסימפטומים

Question 15

chronic pelvic pain - הגדרה

• מיקום הכאבים - 4
• האם ציקליים או קבועים
• כמה זמן כבר נמשכים?
• האם מביאים למגבלה?

Answer 15

כאבים בגב תחתון, ישבן, בטן קדמית או אגן שהינם קבועים, נמשכים חצי שנה ומעלה ומביאים למגבלה בתפקוד

Question 16

מה השכיחות של כאבי אגן כרוניים במידה מסויימת בנשים בנות 18-50?

Answer 16

15-20%

Question 17

מאיזה מערכות שאינן גניקולוגיות יכול לנבוע כאב אגני כרוני? - 3

Answer 17

אורנארי
GI
מוסקולו-סקלטאלי

Question 18

גורמים גניקולוגיים לכאב אגני כרוני
– גורמים שהם רמת הוכחה A
( כלומר שיש הוכחה ברמה טובה לכך שהם באמת גורמים לכאב אגני) - 7
* איזה 2 מתוכם הם מאוד נפוצים

– גורמים שהם רמת הוכחה B
(כלומר שיש הוכחה ברמה בינונית) - 4
* איזה 2 מתוכם הם מאוד נפוצים

מה זה:

• ovarian retentaion syndrome
• ovarian remanant syndrome
• pelvic congestion syndrome
• benign cystic mesothelioma
• postoperative peritoneal cyst

Answer 18

• • רמת הוכחה A:
• אנדומטריוזיס - נפוץ
• PID - נפוץ
• גידולים גניקולגיים בשלב מתקדם
• שחפת של החצוצרה
• ovarian remanat syndrome - תסמונת של כאב אגני לאחר כריתת שחלות בגלל חתיכת שחלה שנשארה
• ovarian retentaion syndrome - תסמונת של כאב אגני לאחר כריתת רחם במסגרתה הושארו השחלות
• pelvic congestion syndrome - אי ספיקה ורידית של ורידי השחלה והאגן שגורמת להיווצרות דליות עמוקות באגן שגורמות לכאב
• • רמת הוכחה B:
• שרירנים - נפוץ
• הידבקויות - נפוץ
• benig cystic mesothelioma - גידול שפיר של תאי מזותל על הפריטונאום
• postoperative peritoneal cysts - ציסטות שמתפתחות בפריטוניאום אחרי ניתוחים גניקולוגיים

Question 19

גורמים לא גניקולוגיים שכיחים לכאב אגני כרוני:

• אורינרי
• GI
• פסיכיאטרי
• מוסקולוסקלטאלי

Answer 19

• interstitial cystitis
• IBS
• דיכאון
• כאבים כרוניים בעצב הזנב או כאבי גב תחתון כרוניים

Question 20

כאב אגני כרוני - עיבוד

• מעבר לשאלות לאפיון כאב מה חשוב לשאול באנמנזה - 1
• בדיקה גופנית:
• מה זה סימן קארנט ולמה יכווין?
• למה תכווין החמרה של הכאב בעת כיווץ הבטן כאשר מרימים רגליים/ ראש בשכיבה?
• איך נוכל לבדוק אם הכאב הוא כאב שרירי למשל מהאובטורטור אינטרנוס או הלבטור אני?

Answer 20

שאלות על מצב נפשי ורגשי, סטרס והתעללות מינית או פיזית שיכולה להיות קשורה לכאב

• סימן קראנט - המטופל שוכב ואנחנו לוחצים לו איפה שזה כואב ואז מבקשים ממנו להרים רגליים/ לכווץ את הבטן והכאב מחמיר - מכווין שהכאב הוא מיופציאלי באיזור הבטן
• כנל אם הכאב מחמיר כאשר יש אימוך של שרירי הבטן בעת הרמת רגליים או סנטר בשכיבה
• לבצע פעולה של השרירים האלו מול התנגדות ולראות אם זה מגביר את הכאב, למשל:
• obturator internus: לעשות סיבוב פנימי ואבדוקה מול התנגדות
• levator anni - לעשות תרגילי קיגל

Question 21

כאב אגני כרוני - אבחנה מבדלת:
- אם נעשה לפרוסקופיה בכמה מהנשים עם כאב אגן כרוניים נזהה גורם ובכמה לא?

• הערכה של איזה עוד תחומים יכול להיות שנצטרך - 3

Answer 21

1/3 לא נזהה
2/3 נזהה

פסיכיאטרית, אורתופדי, גסטרו

Question 22

מצבים שמעלים את הסיכון ל chronic pelvic pain:
1.
- האם נשים עם PID
בסיכון לפתח כאב אגני כרוני?
- מה חושבים שהסיבות העיקריות?

Answer 22

• כן כ 20-30% מהו יסבלו

- דלקת כרונית והידבקויות

Question 23

מצבים שמעלים את הסיכון ל chronic pelvic pain:
2.
- לאיזה % מהנשים עם כאבי אגן כרוניים יש IBS?
- rome criteria לאבחון אי בי אס
* מה התנאים הראשון (לציין תסמינים + משך + תדירות)
* וצריכים גם להתקיים 2 מה-3 הבאים מה הם?
– מחלקים את תסמונת האיי בי אס לפי התסמין הדומיננטי - אי 3 סוגים יש
– איזה פרט ברקע של המטופל מעמיד אותו בסיכון מוגבר לפתח איי בי אס?

Answer 23

• 50-80%
• rome criteria
  1. כאבי בטן מלווים בשינוי ביציאות במשך חצי שעה כאשר ב-3 חודשים האחרונים יש תסמינים 3 פעמים בחודש לפחות
  2. שניים מהבאים:
• הכאבים מוקלים עי יציאות
• יש קשר בין הופעת הכאבים לשינוי בתדירות היציאות
• יש קשר בין הופעת הכאבים לשינוי במרקם היציאות
• כאב, שלשול, עצירות
• היסטוריה של התעללות מינית או פיזית

Question 24

מצבים שמעלים את הסיכון ל chronic pelvic pain:

3. interstitial cystitis:
   - מה זה?
   - מה הפתופיזיולוגיה?
   - מה חוץ מכאב אגני כרוני יהיה באינטרסטיצל ציסטיטיס - 3
   - מה זה ה Interstitial cystitil symptom index?
   * למה משמש?

Answer 24

• דלקת כרונית בשלפוחית,כנראה נגרמת מפגיעה בשכבת הגליקו-אמינוקליקנים שמצפה את השלפוחית
• דחיפות ותכיפות במתן שתן, דיספראוניה
• מדד שיכול לעזור להבין את המטופלת צריכה ציסטוסקופיה לשם אבחנה או לא

Question 25

טיפול בכאב אגני כרוני:

• משככי כאבים האם ניקח באופן קבוע או לפי הצורך?
• טיפול דיכוי הביוץ?
• לאיזה 2 אטיולוגיות גניקולוגיות עוזר?
• לאיזה אטיולוגיות לא גניקולוגיות עוזר - 2?

Answer 25

• באופן קבוע
• GnRH A
• אנדומטריוזיס pelvic congestion syndrome
• IBSת Interstitial cystitis

Question 26

טיפול בכאב אגני כרוני - מטופלת עם מאפיינים של IBS:

• שינוי הרגלי תזונה - 4
• אם התסמין המרכזי הוא עצירות? - 2
• אם הוא שילשול?
• למה טובים dicyclomine, hyocyamine?

Answer 26

• הפחתת קפאין, אלכוהול אוכל שומני וירקות
• סיבים או משלשלים אוסמטיים כמו לקטולוז
• נוגדי שילשול
• נגד כאבים

Question 27

טיפול בכאב אגן כרוני במטופלת עם מאפייני של Interstitial cystitis

• שינויים תזונתיים - 4
• מה זה dimethyl sulfoxide?
• למה משמשים אנטי היסטמינים, נוגדי דיכאון, pentosan?

Answer 27

• הפסקת קפאין, אלכוהול, מאכלים חמוצים וממתקים
• תרופה שניתנת בהזרקה לשלפוחית
• תרופות שניתן לקחת פראוז

Question 28

כאב אגני כרוני

• האם היסטרקטומי מועיל?
• מה יש לוודא לפני?

Answer 28

• כן גם לפתולוגיות רחמיות וגם ללא רחמיות

- שאין פתולוגיה שהיא לא גניקולוגית

Question 29

כאב אגני כרוני - איזה טיפול לא רפואי הוכח כיעיל להוספה על הטיפול הרפואי?

Answer 29

טיפול פסיכולוגי

Question 30

כאב אגן כרוני - מעקב

• מתי נמליץ למטופלת שנוטלת גלולות לחזור למעקב אחרי הביקור - 2
• האם עדיף ביקורים קבועים או כשיש כאב?

Answer 30

• אחרי 2 ואחרי 6 חודשים

- קבועים